DESAFÍOS Y RECOMENDACIONES

La composición y distribución de la fuerza de trabajo actual de Enfermería difiere cada vez más de la necesidad de la fuerza de trabajo de apoyar la implementación de la reforma de salud y las iniciativas relacionadas. Revirtiendo una tendencia de 15 años, un número creciente de RN están empleados en entornos hospitalarios: el 62 por ciento de los RN empleados en 2008 (EE. Departamento de Salud y Servicios Humanos, 2010) en comparación con el 56% en 2004 (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, 2006). Los salarios más altos en el sector de cuidados intensivos parecen haber atraído a enfermeras a hospitales de otros entornos de atención de la salud, así como a reingresos en la fuerza de trabajo. Además, solo el 10-12 por ciento de los RN trabajan en entornos de atención ambulatoria, entornos donde gran parte de la innovación del sistema está dirigida, pero donde la base de evidencia para la práctica clínica de enfermería efectiva está poco desarrollada. Además, la política de pagos actual y el comportamiento del empleador han producido un modelo de práctica de enfermería (es decir, composición de personal y alcance de la práctica) que en gran medida está definido por el entorno en lugar de centrado en el paciente, por lo que la coordinación de la atención y la gestión de las transiciones entre entornos no se han desarrollado como parte integral de la atención de enfermería. El reciente informe de la Fundación Carnegie sobre el futuro de la educación en enfermería (Benner et al., 2009) señaló que pocas escuelas en todo el país tienen planes de estudios clínicos que permiten a los estudiantes seguir a los pacientes y sus familias a lo largo del tiempo y en entornos institucionales; en consecuencia, las experiencias clínicas de los estudiantes se centran en la atención hospitalaria aguda y la atención episódica en los entornos de atención médica. Por último, se informa que la fuerza de trabajo de las RRN está en las garras de una escasez de suministros de enfermería de una década que está a punto de empeorar con el inminente éxodo de un número sustancial de baby boomers que se jubilan. Entre estos jubilados se avecina la presencia de profesores de enfermería, cuya partida impedirá la reposición de las filas de enfermeras diplomadas agotadas.

Históricamente, el sistema de atención médica de los Estados Unidos ha sido capaz de absorber todo el suministro disponible de RNs. La amplia disponibilidad geográfica de enfermeras, su conjunto de habilidades profundas y ágiles y los salarios más bajos en relación con los médicos y otros profesionales de la salud han contribuido a su empleo en todos los entornos donde se prestan servicios de atención de la salud. Entre 2001 y 2008, el total de ETF de RN aumentó aproximadamente un 25 por ciento (Buerhaus et al., 2009), mientras que la población general creció solo un 7 por ciento, continuando con un patrón de décadas de aumento de las proporciones entre población y población (Figura F-1). El comportamiento de las instituciones de atención de la salud, los principales empleadores de enfermeras, influenciado por las políticas de reembolso de los planes de salud y del gobierno, parece ser el principal impulsor de la demanda de RN, una demanda que parece ser casi inagotable. El sector de la educación ha respondido a esa demanda, produciendo enfermeras bien preparadas para prestar servicios de atención aguda, en gran medida en entornos de atención aguda, con un conjunto de conocimientos poco profundos y una escasa distribución en otras esferas, como la atención ambulatoria, la atención en el hogar y en la comunidad, y los servicios de geriatría y atención a largo plazo.

Si la demanda de RNs cambia en respuesta a los cambios en el sistema y los incentivos incorporados en la legislación de reforma de salud y las iniciativas relacionadas, ¿qué se necesitará para que la fuerza de trabajo de RN responda en especie y cuáles son las implicaciones para la planificación de la fuerza de trabajo? Ver a la futura fuerza de trabajo de enfermeras y enfermeros a través de la lente de la reforma de salud recalificaría significativamente la escasez de oferta y, por lo tanto, redirigiría las acciones de política para crear, capacitar y distribuir una fuerza de trabajo de enfermeras y enfermeros que pueda satisfacer las demandas de un sistema de prestación de atención médica reformado (Bovbjerg et al., 2009).

El aumento de la presencia de RNs en entornos y puestos que ayudarán al desarrollo de iniciativas de gestión de la atención requerirá preparar a RNs para dirigir estrategias de gestión de la atención basadas en equipos y atención de transición de las prácticas de atención ambulatoria, y reevaluar la necesidad de una proporción creciente de enfermeras para cubrir las vacantes de personal en los hospitales. Las tasas de vacantes de hospitales se derivan de los niveles de dotación de personal que varían significativamente entre las regiones (Figura F-2) y entre los hospitales dentro de las regiones, y se determinan en gran medida a nivel local sobre la base de una estimación del número de enfermeras necesarias para alcanzar algún umbral ideal predeterminado (Goldfarb et al., 2008). Grumbach y sus colegas (2001) comentan la ausencia de una norma ampliamente aceptada sobre lo que constituye niveles adecuados de dotación de personal de enfermería en los hospitales. Una revisión de la evidencia sobre los resultados de los niveles de dotación de personal de enfermería en los hospitales no produce una tasa o configuración de dotación de personal que produzca resultados positivos de manera consistente, a pesar de las asociaciones transversales sustanciales entre el número de enfermeras y los resultados de los pacientes del hospital (Kane et al., 2007; Lankshear et al., 2005). Sin embargo, las tasas de vacantes, que son ampliamente aceptadas como evidencia de la escasez de suministros de enfermeras obstétricas, continúan utilizándose en los esfuerzos de planificación de la fuerza de trabajo para estimar la escasez de enfermeras obstétricas en los hospitales e impulsar la acción política y las respuestas del sistema educativo que apoyen la desviación de enfermeras obstétricas a hospitales y modelos de práctica de enfermería específicos para cada entorno.

El aumento de la capacidad de atención primaria de enfermería en respuesta al aumento previsto de la demanda de atención a partir de una mayor cobertura requerirá superar obstáculos significativos en la preparación y el despliegue de enfermería de enfermería en toda la gama de entornos de atención ambulatoria. Será necesario reestructurar la educación de enfermería y modernizar las condiciones de trabajo y los salarios en la atención ambulatoria para detener el flujo de enfermeras a los hospitales, tanto enfermeras de enfermería como enfermeras de práctica avanzada. La creciente evidencia de la influencia de las horas prolongadas de los internos y residentes en los errores médicos y los eventos adversos ha llevado a la introducción de regulaciones que limitan sus horas. Este «déficit» de horas de residencia médica ha estimulado la demanda y la migración gradual de NPs a entornos de atención aguda. Y si bien se espera que la escasez de capacidad de atención primaria genere una mayor demanda de todos los proveedores de atención primaria, incluidos los proveedores de servicios de atención primaria, las barreras para la práctica interfieren con su pleno empleo en la atención ambulatoria. Incluso en los estados en los que las leyes de práctica estatal permiten que los proveedores de servicios de atención primaria ejerzan sus funciones de manera plena e independiente, la demanda de proveedores de servicios de atención médica se ha visto limitada por las prácticas de los planes de salud (por ejemplo, la falta de acreditación como proveedores de atención primaria) y las políticas de reembolso.

Conseguir la fuerza de trabajo de enfermería necesaria para apoyar la reforma de la prestación de servicios de salud requerirá un cambio de paradigma generalizado en el marco y el contexto utilizados para preparar y desplegar la fuerza de trabajo de enfermería y pronosticar las necesidades futuras. Este cambio se basará en el grado en que la implementación de la legislación de reforma de salud «recalibra» la demanda de RNs. La reforma de los pagos que premia la coordinación efectiva de la atención por encima del uso ineficiente de los servicios para pacientes hospitalizados agudos exigirá enfermeras con habilidades en la gestión de la atención, en particular para los enfermos crónicos complejos, la atención de transición y los servicios basados en la comunidad. La reforma de pagos que promueva la creación de hogares médicos exigirá la producción de RNS que puedan proporcionar y dirigir equipos interdisciplinarios en la prestación de servicios de atención primaria. Las organizaciones de atención responsable que son responsables de la gama completa de necesidades de salud de poblaciones definidas exigirán RN cuyas habilidades abarcan desde la atención primaria hasta la atención al final de la vida y que practican siguiendo al paciente y a la familia/cuidadores en toda la gama de entornos, incluido el hogar. Y todas estas innovaciones requerirán un HIT totalmente integrado e interoperable que apoye a los equipos de atención médica de maneras que probablemente afecten el uso efectivo de todos sus miembros.

Los desafíos para lograr esta fuerza de trabajo de RRN en el futuro se agrupan en tres categorías generales. El primer desafío radica en el mercado de la atención médica. Actualmente, las enfermeras son contratadas por los empleadores para cubrir puestos vacantes en lugar de proporcionar habilidades específicas, perpetuando un patrón de empleo que es insensible a configuraciones de combinación de habilidades diferentes y potencialmente más eficientes. El mercado de la atención médica, y los pagadores en particular, no han ofrecido suficientes incentivos para que los empleadores de atención médica exijan una fuerza de trabajo de enfermería que alinee las habilidades de las RN de manera más efectiva con las necesidades de los pacientes y el sistema de atención médica. Hay pocos sistemas de entrega integrados o entidades de tipo ACO que son responsables y recompensados explícitamente por su rendimiento general en los entornos que componen su sistema de atención en lugar de un solo entorno. En general, el rendimiento financiero se captura y recompensa a nivel del entorno individual (por ejemplo, hospitales) y no a nivel del sistema (por ejemplo, ACO), por lo que el comportamiento de cada entorno es independiente e impulsado por sus propios objetivos. En consecuencia, los hospitales carecen de incentivos financieros para contratar y desplegar enfermeras obstétricas para proporcionar atención de transición si el resultado es una reducción de los ingresos en forma de ingresos reducidos. Las organizaciones de tipo ACO carecen de incentivos para emplear RNs para proporcionar servicios de coordinación de atención y administración de equipos si estas entidades no son recompensadas por un mejor desempeño financiero y resultados de calidad que producen estos servicios.

El segundo reto está en el sector educativo. La educación primaria de enfermería, tal como está diseñada actualmente, prepara a las enfermeras para funcionar en entornos discretos en lugar de en entornos diferentes (Benner et al., 2009) y como proveedores clínicos individuales en lugar de miembros del equipo. La atención en equipo y la coordinación de la atención no están integradas de manera significativa en las pedagogías educativas de enfermería primaria. Reorientar la educación de enfermería para incorporar estos temas requerirá un rediseño significativo de la educación tanto en el aula como en la clínica. Además, la educación primaria de enfermería todavía se centra en gran medida en el entorno de atención aguda. Preparar a los RN, además de a los médicos de práctica avanzada, para practicar en entornos de atención ambulatoria donde la demanda de atención está claramente creciendo, requerirá un cambio sustancial en la educación en el aula, pero incluso un cambio mayor en la práctica clínica para los estudiantes. Finalmente, el alcance y la amplitud de la educación de enfermería necesaria para satisfacer las necesidades de la prestación de servicios de salud reformados requerirán una evaluación de si la modalidad educativa actual, en la que la mayoría de las enfermeras completan su educación primaria de enfermería en programas de grado asociado, produce la combinación adecuada de RNs y las habilidades necesarias para promulgar estas reformas. Sin embargo, sin un cambio en la demanda, el sistema educativo continuará produciendo la oferta de RRN—el número y la composición de habilidades—que tenía en el pasado.

Finalmente, la planificación y previsión de la fuerza de trabajo también requerirá un cambio de paradigma comparable. Los modelos de previsión basados en la demanda actual de enfermeras obstétricas no producirán estimaciones útiles para orientar las políticas futuras, es decir, la capacidad de la fuerza de trabajo de enfermeras obstétricas para satisfacer las necesidades de los futuros modelos de servicios de atención de la salud. La fuerza de trabajo actual de enfermeras y enfermeros es deficiente en una serie de dimensiones para apoyar la reforma de salud. En concreto, hay escasez de enfermeras especializadas desplegadas en entornos de atención ambulatoria y de enfermeras de práctica avanzada que prestan servicios de atención primaria. Hay escasez de enfermeras / os capacitadas y que trabajen como administradoras de atención que dirijan y coordinen la atención de los pacientes en los sistemas de atención aguda y postaguda. Hay una escasez de RN con suficiente capacitación y experiencia en la gama completa de prácticas clínicas y habilidades de gestión de equipos que requerirán los modelos de prestación de atención reorganizados. La estimación de estas carencias y el desarrollo de la vía para resolverlas abogan por un nuevo enfoque global para evaluar las necesidades futuras de enfermería y preparar y asignar recursos de enfermería para satisfacer esas necesidades. Además, sin un enfoque nacional e integrado de la planificación de la fuerza de trabajo, que incluya y obligue a las partes interesadas fundamentales a cumplir los objetivos de una fuerza de trabajo de atención de la salud con base empírica y desplegada de manera eficaz, los esfuerzos de previsión producirán estimaciones que no pueden guiar la planificación futura de la fuerza de trabajo. En ausencia de colaboración interdisciplinaria, la educación en el cuidado de la salud y los pronósticos de suministro que alimenta procederán como una actividad descentralizada y dirigida profesionalmente que produce estimaciones de las necesidades de personal de atención de la salud que cumplen con los objetivos profesionales individuales que pueden no satisfacer la necesidad de la nación de una fuerza de trabajo efectivamente preparada y desplegada.

Otro desafío a estos esfuerzos será incorporar los efectos del apoyo de información de salud totalmente integrado, que la evidencia disponible sugiere que influirá significativamente en la combinación de habilidades necesarias para brindar servicios de atención médica. El HIT será un factor clave que afectará la práctica de la enfermería y la medicina en la próxima generación, y su impacto en la práctica de enfermería y los requisitos de la fuerza de trabajo todavía se comprende muy poco. En el futuro, se necesitará un cálculo más complejo para evaluar el cambio general en la eficiencia o el costo frente al beneficio de los sistemas HIT. Será necesario proporcionar pruebas controladas que demuestren el impacto de todo un sistema bien calibrado con soporte de IMPACTO dentro de un ACO u otros sistemas de entrega integrados. En lugar de un único punto final (como el tiempo de RN dedicado a trazar gráficos), se deberá incluir como punto final en esta ecuación una cesta de mercado completa de resultados para los pacientes. Y esta evaluación también tendría que tener en cuenta el hecho de que la ACO probablemente será capaz de ajustar la combinación de habilidades de su fuerza de trabajo respaldada por HIT para ofrecer el mismo o mayor nivel de calidad de atención de manera más eficiente. Por ejemplo, esto podría lograrse mediante la sustitución de un mayor porcentaje de profesionales con salarios más bajos que puedan ampliar su ámbito de práctica con la orientación de sistemas de apoyo clínico computarizados.

Recomendaciones

Recomendación 1: El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos debe encabezar una colaboración interinstitucional de investigación de innovaciones con la responsabilidad de probar nuevos modelos para organizar los servicios de atención médica y determinar las características de la fuerza laboral críticas para lograr los resultados deseados de costo y calidad.

Durante demasiado tiempo, la investigación sobre los servicios de salud y los estudios sobre el personal sanitario no se han integrado eficazmente. Los estudios que prueban varios modelos para rediseñar la prestación de servicios de atención de la salud se han centrado principalmente en los resultados logrados por las innovaciones en los sistemas de prestación, en contraste con la atención habitual, pero no han incluido una evaluación explícita de las contribuciones relativas de las diferentes configuraciones y conjuntos de habilidades de los médicos a los resultados logrados. La investigación de la fuerza de trabajo de la atención médica ha adoptado en gran medida un enfoque de capital humano—es decir,, estudios que evalúan la oferta y la demanda de diversos profesionales de la salud y los factores que contribuyen a la contratación y retención de trabajadores de la salud, con poco tiempo dedicado a evaluar la combinación óptima de profesionales de la salud y habilidades para lograr resultados de costo y calidad. Al no integrar estas dos áreas analíticas, producimos una fuerza de trabajo de atención médica que está mal posicionada para promulgar de manera eficiente y efectiva reformas del sistema de prestación de servicios que mejoren el rendimiento y los costos del sistema. Los proyectos de demostración que evalúan los efectos de las innovaciones en la prestación de servicios y fomentan una serie de modelos de combinación de aptitudes, así como la diferenciación de funciones (es decir, quién realiza qué tareas) aumentarán la base de datos que se necesita urgentemente para informar tanto el rediseño del sistema de salud como la planificación de la fuerza de trabajo. Solo un esfuerzo concertado y acumulativo producirá las pruebas necesarias para orientar los cambios en las políticas de pago que respalden las reformas del sistema de prestación de servicios y de la fuerza de trabajo.

Los estados UNIDOS El Departamento de Salud y Servicios Humanos debe establecer una colaboración interinstitucional de investigación de innovaciones en todo el gobierno que incluya a todas las agencias/departamentos que participan en la prestación e investigación de servicios de atención médica, con el objetivo de probar nuevos modelos para organizar y pagar los servicios de atención médica y determinar las características de la fuerza de trabajo críticas para lograr los resultados deseados de costo y calidad de estos nuevos modelos. El Grupo de Trabajo de Coordinación Interinstitucional de la Calidad (QuIC), establecido en 1998 para aprovechar los esfuerzos del gobierno federal en la mejora de la calidad de la atención de la salud, ofrece un prototipo para una iniciativa de este tipo (AHRQ, 2001). El propósito del QuIC era » asegurar que todas las agencias federales involucradas en la compra, provisión, estudio o regulación de servicios de atención médica trabajaran de manera coordinada hacia el objetivo común de mejorar la atención de calidad.»Nuestra colaboración en investigación de innovaciones propuesta abarcaría agencias como la Administración de Salud de Veteranos, el Departamento de Defensa, la Agencia de Investigación y Calidad de la Atención Médica, los Institutos Nacionales de Salud y CMS. El nuevo Centro de Innovación de Medicare y Medicaid establecido bajo la reforma de salud sería un participante integral. Se reservaría financiación específica de cada organismo para crear el fondo común de fondos disponible para llevar a cabo el conjunto concertado de investigaciones necesarias y aumentar las poblaciones objetivo y las configuraciones de la fuerza de trabajo estudiadas para mejorar nuestra comprensión de cómo estructurar de la manera más eficaz estas innovaciones. Se alentarían las asociaciones con el sector privado, especialmente con la comunidad de pagadores, ya que una política de pagos debidamente alineada es el eje para la adopción de nuevos modelos de atención por parte de los proveedores y para exigir la mano de obra necesaria para ponerlos en práctica. Asimismo, se deberían establecer nuevas asociaciones con organizaciones dedicadas a la medición de la calidad y los resultados, como el Foro Nacional de Calidad. Se debería formar un consejo asesor independiente para elaborar recomendaciones sobre el programa de investigación de innovaciones que debe llevar a cabo la colaboración.

Además de determinar la configuración de combinación de habilidades que produce resultados óptimos de costo y calidad, se necesitará una evaluación completa de los métodos y procesos mediante los cuales se logran esas configuraciones. Esta evaluación explicaría la gama de iniciativas normativas y estratégicas que podrían emprenderse para promover esas configuraciones. Estos cambios en la combinación de habilidades han sido de gran interés para los Servicios Nacionales de Salud (NHS) del Reino Unido, que patrocinaron una revisión sistemática de la literatura sobre los roles cambiantes de los proveedores de atención médica (Sibbald et al., 2004). En esa revisión, que se centró en gran medida en la enfermería, los autores ofrecieron un marco que captó la gama de procesos a través de los cuales se producen cambios en los roles y, por lo tanto, en la combinación de habilidades de los proveedores de atención médica (Recuadro F-2). Los autores señalan además ciertos cambios administrativos o de política, en gran medida en la interfaz entre las configuraciones, que también podrían conducir a cambios en los roles y la combinación de habilidades de los proveedores (Recuadro F-2). Dubois y Singh (2009) señalan que el logro de opciones óptimas de «combinación de habilidades» requiere adoptar un enfoque mucho más dinámico para la utilización de la fuerza de trabajo, explorando toda la gama de flexibilidad de habilidades y desarrollo de habilidades que podría conducir a roles recién configurados y personal desplegado de manera más efectiva. Este proceso implicaría identificar y hacer frente a los obstáculos institucionales y reglamentarios que impidan lograr las configuraciones de personal necesarias para hacer frente al costo y los resultados de calidad de estas innovaciones en los sistemas de prestación de servicios.

Recomendación 2: La Administración de Recursos y Servicios de Salud de los Estados Unidos El Departamento de Salud y Servicios Humanos debe (a) crear un Grupo Asesor Nacional de Fuerza de Trabajo de múltiples partes interesadas responsable de desarrollar opciones para modelos de requisitos de fuerza de trabajo integrados y basados en habilidades, y (b) colaborar con la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ, por sus siglas en inglés) para proporcionar fondos para apoyar el desarrollo de enfoques analíticos para evaluar la escasez de habilidades en lugar de la escasez de personal y para articular configuraciones óptimas de combinación de habilidades para abordar esa escasez de habilidades.

A lo largo de los años, el gobierno federal ha invertido considerables recursos en esfuerzos analíticos para estimar la oferta y la demanda futuras de médicos, enfermeras y una gama de trabajadores de la salud afines. En conjunto, las estimaciones de estas actividades se han utilizado para estimar el déficit o el superávit en estas ocupaciones de salud. Estos esfuerzos son defectuosos en varias formas significativas que afectan su utilidad para la planificación futura de la fuerza de trabajo. Como se discutió anteriormente, los modelos basados en la demanda se basan en los patrones actuales de demanda que hemos demostrado que las enfermeras se ajustan mal a los modelos basados en la evidencia para el uso efectivo de enfermería. Los modelos basados en la oferta se derivan de los patrones actuales de producción de enfermeras que están influenciados en parte por la demanda actual y por los patrones actuales de educación que no están bien alineados con las futuras necesidades de personal de enfermería para apoyar el rediseño del sistema de prestación de servicios. Finalmente, estos modelos no tienen en cuenta el solapamiento en las habilidades y habilidades de los RNs y otras ocupaciones de la salud, p. ej., médicos, así como otras categorías de personal de enfermería.

En su informe de 2008, Fuera de lugar, Fuera de Tiempo, la Asociación de Centros Académicos de Salud (2008) pide la creación de un órgano nacional de planificación del personal de salud para proporcionar un enfoque coordinado de la planificación del personal de salud que ofrezca una visión estratégica nacional integrada en lugar de una toma de decisiones descentralizada de múltiples partes interesadas. Esta idea se refleja en las disposiciones de la legislación de reforma de la salud que piden la creación de una Comisión Nacional de Personal de Salud. Nuestra recomendación propuesta apoyaría y aumentaría el trabajo de esta Comisión de dos maneras: (1) creando un Grupo Asesor responsable de desarrollar una gama de opciones para crear modelos integrados de requisitos de personal basados en habilidades, y (2) proporcionando fondos a través de la AHRQ para explorar formas de evaluar y comparar los resultados de los servicios de atención médica ofrecidos bajo una gama de configuraciones de combinación de habilidades derivadas de estos modelos de requisitos integrados. Estas estrategias se basarían en una revisión exhaustiva de la literatura y los recursos relacionados que ilustran la gama completa de configuraciones de la fuerza de trabajo empleadas en la prestación de servicios de atención de la salud y, cuando estén disponibles, los resultados asociados.

La reorganización de la prestación de servicios de atención de la salud que acompañará a muchas de las innovaciones incluidas en la reforma de la salud tiene implicaciones potencialmente profundas para las RNS, cuyo amplio alcance de práctica las coloca en la sección transversal de prácticamente todos los entornos de atención de la salud. La redefinición de los roles y responsabilidades de los miembros del equipo de salud que tales innovaciones implicarán podría afectar significativamente la combinación de habilidades del equipo y de la enfermería en particular. Por ejemplo, las innovaciones tecnológicas HIT u otras pueden permitir que los trabajadores de la salud con menos capacitación pasen a funciones ampliadas con ganancias de eficiencia y al mismo tiempo mantengan la calidad, por ejemplo, técnicos de laboratorio en lugar de enfermeras que registran y monitorean las respuestas biológicas a los cambios de tratamiento; al mismo tiempo, estas innovaciones pueden conducir a una mejor atención al trasladar a los médicos a ámbitos clínicos previamente no cubiertos, por ejemplo,, trasladando a los enfermeros a la administración de la atención. En ambos casos, estas redefiniciones de roles—los técnicos de laboratorio pasan a la supervisión de laboratorio clínico de la que salen las enfermeras a medida que asumen nuevos roles en la administración de la atención-cambian la combinación de roles y habilidades de los miembros del equipo de salud de manera significativa.

Esta recomendación proporciona estrategias para desarrollar y evaluar una amplia gama de configuraciones de la fuerza de trabajo y evaluar sus implicaciones para la planificación de la fuerza de trabajo de atención médica. Además, al cambiar el enfoque de la escasez de personal a la escasez de habilidades, invitamos a una gama más amplia y diversa de opciones de políticas para satisfacer las necesidades de atención del público con configuraciones de combinación de habilidades más efectivas.

Recomendación 3: La educación en enfermería debe convertirse en un socio de pleno derecho del rediseño del sistema de atención de la salud a través de una participación significativa en iniciativas de rediseño y la renovación de su empresa educativa para satisfacer las necesidades de la prestación de servicios rediseñada.

El rediseño de los servicios de salud y la empresa de educación en enfermería no están bien alineados, como se observa en lo más destacado del reciente estudio de la Fundación Carnegie sobre educación en enfermería:

Un hallazgo importante del estudio es que las enfermeras de hoy están subeducadas para las demandas de la práctica. Los investigadores anteriores se preocuparon por la brecha entre la educación y la práctica; es decir, la capacidad de los entornos de práctica para adoptar y reflejar lo que se enseñaba en las instituciones académicas. Ahora, según los autores, las cosas han cambiado: los administradores de enfermería se preocupan por la brecha entre la práctica y la educación, ya que se hace más difícil para la educación de enfermería mantenerse al ritmo de los rápidos cambios impulsados por la investigación y las nuevas tecnologías. (Fundación Carnegie para el Avance de la Enseñanza, 2009)

Las iniciativas de rediseño del sistema de prestación de servicios incluidas en la reforma de salud dependen de un conjunto de habilidades y experiencias que la educación de enfermería aún no ha incorporado de manera demostrable en su pedagogía. La educación primaria de enfermería todavía se encuentra en gran medida en el dominio de la atención aguda, con estudiantes que dominan el cuidado de las manifestaciones agudas de la enfermedad crónica en lugar del manejo de la atención de la enfermedad crónica compleja. La coordinación y gestión de la atención no son parte integral de las actividades clínicas y de clase de los estudiantes de enfermería, y sin embargo es un papel que las enfermeras pueden y han asumido hábilmente en entornos de parto donde tales habilidades serán cada vez más demandadas. El cuidado de transición, que la evidencia hasta la fecha muestra que es una característica crítica en la ventilación previa de reingresos hospitalarios y otros eventos adversos, se encuentra directamente en el ámbito de la práctica de enfermería. Sin embargo, la educación clínica no ofrece la oportunidad de seguir a los pacientes en todos los entornos de atención médica. Por lo tanto, el cuidado de transición, así como todos los demás modelos de cuidado de entornos cruzados, se practican con poca frecuencia y, por lo tanto, se enseñan con menos frecuencia. A pesar de su creciente reconocimiento como la base para la atención efectiva en el futuro, la atención basada en equipos y la gestión de la atención multidisciplinaria siguen siendo, en todo caso, la provincia de la instrucción en el aula y rara vez están conectadas con el entorno de la práctica. La atención primaria y los enfoques de atención basados en la comunidad representan una proporción minoritaria del currículo de enfermería, incluso cuando se prevé que la demanda de estos servicios aumente. La consecuencia es la producción de generaciones sucesivas de enfermeras que no están bien posicionadas—en número y habilidades—para satisfacer las necesidades de un sistema de entrega rediseñado.

La colaboración significativa entre la educación de enfermería y el rediseño de la prestación de servicios de salud alentará la alineación de sus objetivos, lo que es fundamental para su éxito conjunto. Se deben buscar activamente oportunidades para promover esa colaboración y mecanismos para apoyarla. Por ejemplo, los estudios piloto financiados por Medicare y los programas de demostración que prueban los programas que se basan en intervenciones dirigidas por la enfermería, como ACOs o atención de transición, deben incluir a representantes de la educación de enfermería, su liderazgo, así como a partes interesadas clave, como los organismos reguladores que determinan los términos y el alcance de la educación y la práctica de enfermería, en actividades asociadas con el diseño, la revisión, la implementación, la evaluación y la diseminación de estas iniciativas. De forma similar, las escuelas de profesiones de la salud que prueban modelos de educación interprofesional y otros modelos de educación de atención basada en equipos deben incluir representantes de los directores clínicos de medicina y enfermería en los sistemas de salud y otros interesados clave de las comunidades de práctica clínica.

De manera recíproca, esta colaboración debe informar a la educación de enfermería sobre dónde existen brechas en la oferta educativa y el desarrollo de habilidades para satisfacer las necesidades de un sistema de entrega rediseñado. Cerrar las brechas implicará una evaluación cuidadosa de dónde y cómo integrar estas nuevas áreas de conocimiento y experiencias clínicas en las ofertas curriculares actuales. Será necesario desarrollar la experiencia de los profesores en varios de estos modelos de atención. La prima en las colocaciones clínicas requerirá considerar cómo los entornos de aprendizaje de simulación pueden aumentar las experiencias clínicas actuales. HRSA debería formar un Grupo de Asesoramiento Técnico cuyo propósito sería hacer recomendaciones sobre el papel y las oportunidades de las agencias relevantes dentro del gobierno federal para apoyar el desarrollo de nuevas ofertas programáticas y curriculares para desarrollar este conjunto de habilidades necesarias, incluida una revisión completa de las subvenciones e iniciativas dentro del Título VIII y otras fuentes de financiamiento federal para la educación de enfermería. El informe del Grupo de Asesoramiento Técnico debe incluir un debate sobre el papel de otras partes interesadas fundamentales, por ejemplo:, organismos reguladores estatales, fundaciones privadas de atención de la salud, asociaciones profesionales, etc., para alinear mejor la educación de las profesiones de la salud con las reformas que se están llevando a cabo a partir de la reforma de la atención de la salud y las iniciativas relacionadas.