Pregunta: Tengo ERGE y me han dicho que podría necesitar cirugía para reparar una hernia de hiato. ¿Puede explicarme la cirugía? ¿Se resolverá mi ERGE? ¿Cuáles son los riesgos potenciales relacionados con la cirugía? Respuesta: Desde su introducción, la cirugía laparoscópica para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se ha convertido en una de las operaciones más comunes que se realizan en los Estados Unidos.

Más información sobre la cirugía laparoscópica

Es interesante que todavía no haya consenso entre los médicos sobre el papel adecuado de este procedimiento en el manejo de la ERGE. Muchos médicos (especialmente cirujanos) son muy aficionados a esta operación. Sin embargo, muchos médicos (en su mayoría no cirujanos) se oponen mucho a ello. En consecuencia, los pacientes a menudo se enfrentan a información de diferentes fuentes que parece ser completamente contradictoria.

El problema básico en los pacientes con ERGE es que el ácido del estómago refluye hacia el esófago (tubo de alimentos). La barrera que impide que esto suceda es compleja. Sin embargo, solo hay un par de cosas que pueden salir mal aquí:

1. El músculo en la parte inferior del esófago, el esfínter esofágico inferior, puede debilitarse.
2. Uno puede tener una hernia de hiato. (En salud, el esófago debe estar en el pecho y el estómago en el abdomen. El diafragma es un músculo delgado que separa el pecho del abdomen. En las personas con una hernia de hiato, el estómago se ha movido hacia arriba por encima del diafragma y hacia el pecho.)

Cuando ocurre cualquiera de estos problemas, la barrera entre el estómago y el esófago es menos competente y es más probable que permita el reflujo de ácido estomacal hacia el esófago. Una hernia hiatal tiende a hacer que la barrera antirreflujo sea más abierta y débil. En consecuencia, permite que el reflujo ácido se produzca más fácilmente. La hernia de hiato en sí por lo general no causa síntomas a menos que sea muy grande.

La terapia quirúrgica corrige estos problemas subyacentes. El cirujano puede jalar el estómago hacia el abdomen, corrigiendo la hernia de hiato.

Además, esté presente o no una hernia de hiato, el cirujano puede tomar la parte superior del estómago (el fondo) y envolverlo alrededor de la parte inferior del esófago, al igual que un sastre puede esposar un par de pantalones (un procedimiento llamado funduplicatura). Esto fortalece el músculo del esfínter esofágico inferior y ayuda a prevenir el reflujo ácido.

El procedimiento casi siempre se puede realizar por vía laparoscópica, utilizando incisiones muy pequeñas. Por lo general, los pacientes pasarán los siguientes uno o dos días en el hospital y de 2 a 4 semanas en casa recuperándose. Idealmente, en unas pocas semanas, los pacientes ya no tendrán acidez estomacal y ya no necesitarán tomar medicamentos para la acidez estomacal.

La mayoría de los datos sobre tasas de éxito provienen de centros especializados donde se realiza este tipo de cirugía todos los días y la satisfacción del paciente es alta. Los mismos resultados no se observan en centros con menos experiencia, donde las tasas de satisfacción son más bajas y las complicaciones ocurren con más frecuencia.

Las complicaciones más comunes son dificultad para tragar, hinchazón abdominal, diarrea y náuseas. La mayoría de los pacientes no pueden eructar tan bien como antes de la cirugía, aunque la incapacidad para eructar es claramente poco común. Aproximadamente el 25% de los pacientes no pueden vomitar después de la cirugía. Un estudio recientemente publicado de la Administración de Veteranos mostró que el 62% de los pacientes que se sometieron a cirugía requirieron medicamentos para la acidez estomacal después de 10 a 13 años.

Hay algunas situaciones especiales que merecen mención. Parece que el candidato ideal para la operación es el paciente con acidez estomacal que responde bien a la terapia médica. Los pacientes con síntomas atípicos de ERGE, como laringitis, tos crónica o asma, no parecen estar tan bien. Es posible que los pacientes con una respuesta deficiente a la terapia médica tampoco lo hagan tan bien. La razón principal de esto es que estos pacientes pueden tener problemas además de ERGE que están causando estos síntomas que no responden al tratamiento (síntomas refractarios).

Algunos pacientes desarrollan una estenosis, que es un estrechamiento del esófago causado por reflujo ácido severo. Los resultados quirúrgicos en estos pacientes no son tan buenos como en los pacientes que no tienen una estenosis. Someterse a una cirugía para una estenosis sigue siendo controvertido, pero creo que la mayoría de los pacientes con este problema están mejor sin someterse a una cirugía.

Otra área controvertida es el esófago de Barrett. Esta es una situación en la que el revestimiento del esófago cambia a un tejido potencialmente pre-maligno. Algunos cirujanos creen firmemente que la cirugía disminuye el riesgo de desarrollar cáncer, y así informar a sus pacientes. Desafortunadamente, no hay evidencia científica convincente de que esto sea cierto. La mayoría de los expertos en esta área creen que la cirugía no debe realizarse con el único propósito de prevenir el cáncer de esófago.

Hay algunas personas con una hernia de hiato muy grande, donde la mitad o más del estómago está en realidad en el pecho. La terapia médica disponible en la actualidad rara vez funciona en estas personas y, por lo general, es necesaria la cirugía.

La cirugía para ERGE debe considerarse en tres circunstancias:

1. Las personas que tienen efectos secundarios a la terapia médica pueden requerir cirugía. Sin embargo, tenga en cuenta que ahora hay varios inhibidores de la bomba de protones. Es poco común ver a una persona que no puede tolerar ninguno de ellos.
2. Las personas que responden mal a la terapia médica pueden beneficiarse de la cirugía. Sin embargo, como se indicó anteriormente, algunos síntomas refractarios pueden no estar relacionados con la ERGE. El médico debe estar lo más seguro posible de que los síntomas se deben a ERGE.
3. Las personas que desean estar libres de la necesidad de tomar medicamentos para su ERGE pueden optar por someterse a una cirugía.

Las personas deben ser conscientes de que la tasa de satisfacción general es de alrededor del 95%, y la probabilidad de estar libre de síntomas es de aproximadamente el 70%. Rara vez tengo un paciente que me pregunta qué sucede con los pacientes que no lo hacen bien; parecen asumir que serán uno de los 95% que tienen un buen resultado. Muchos de estos pacientes simplemente no responden y necesitan seguir tomando medicamentos.

Sin embargo, el 1-2% de todos los pacientes quirúrgicos empeoran después del procedimiento. Debe señalarse que los pocos pacientes que lo hacen mal con esta operación tienen una experiencia que altera la vida. A menudo tienen dificultad para tragar, náuseas, dolor en el pecho o dolor abdominal que es refractario a todas las terapias médicas y quirúrgicas y ocurre con cada comida por el resto de sus vidas.

La experiencia nos ha enseñado varias lecciones importantes:

1. No hay sustituto para la experiencia quirúrgica. Si está considerando una cirugía para el tratamiento de la ERGE, pregúntele a su médico cuántas de estas operaciones se han realizado. Se pueden esperar los mejores resultados de cirujanos que han realizado 200-400 operaciones o más.
2. Los pacientes que lo hacen mejor son aquellos con acidez estomacal simple que responde bien a la terapia médica. Si sus síntomas no responden al tratamiento médico, pregúntele a su médico qué tan seguro está de que los síntomas están relacionados con la ERGE y no con otra cosa.
3. Es imprescindible realizar varias pruebas diagnósticas antes de la cirugía. Asegúrese de preguntarle a su médico si se han completado todas las pruebas necesarias y si los resultados sugieren que se obtendrá un buen resultado con una operación exitosa.

Si se cumplen estos criterios, las probabilidades son favorables para una buena respuesta a largo plazo a la terapia quirúrgica para ERGE.