výzvy a doporučení

složení a distribuce současné pracovní síly RN se stále více liší od potřeby pracovní síly podporovat provádění zdravotní reformy a souvisejících iniciativ. Zvrácení 15letého trendu, rostoucí počet Rn je zaměstnán v nemocničním prostředí-62 procent zaměstnaných RN v roce 2008 (USA Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb, 2010) ve srovnání s 56 procenty v roce 2004 (Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA, 2006). Zdá se, že vyšší platy v sektoru akutní péče přitáhly RN do nemocnic z jiných zdravotnických zařízení i zpět do pracovních sil. Dále, pouze 10-12 procento RNs pracuje v nastavení ambulantní péče-nastavení, kde je zaměřena velká část systémových inovací, kde je dosud nedostatečně rozvinutá důkazní základna pro efektivní klinickou ošetřovatelskou praxi. Kromě toho současná platební politika a chování zaměstnavatele vytvořily model ošetřovatelské praxe (tj. personální složení a rozsah praxe), který je do značné míry definován spíše než zaměřený na pacienta, takže koordinace péče a řízení přechodů napříč nastavením se nevyvinula jako nedílná součást ošetřovatelské péče. Nedávná zpráva Carnegie Foundation o budoucnosti ošetřovatelského vzdělávání (Benner et al ., 2009) poznamenal, že jen málo škol na celostátní úrovni má klinické osnovy, které umožňují studentům sledovat pacienty a rodiny v čase a institucionálním prostředí; následně se klinické zkušenosti studentů zaměřují na akutní lůžkovou péči a epizodickou péči v prostředí zdravotní péče. Nakonec se uvádí, že pracovní síla RN je v sevření desetiletého nedostatku ošetřovatelské nabídky, který se chystá zhoršit s blížícím se exodem značného počtu odcházející baby boomers. Mezi těmito důchodci se rýsuje velká ošetřovatelská fakulta, jejíž odchod bude bránit doplnění vyčerpaných řad RN.

historicky byl systém zdravotní péče v USA schopen absorbovat celou dostupnou zásobu RNs. Široká geografická dostupnost zdravotních sester, jejich hluboká a hbitá sada dovedností, a nižší mzdy ve srovnání s lékaři a dalšími zdravotnickými pracovníky přispěly k jejich zaměstnání v každém prostředí, kde jsou poskytovány zdravotní služby. Mezi lety 2001 a 2008 vzrostl celkový RN FTE zhruba o 25 procent (Buerhaus et al ., 2009) zatímco obecná populace rostla pouze o 7 procent, pokračovala v desetiletí trvajícím vzoru rostoucích poměrů RN k populaci (obrázek F-1). Chování zdravotnických zařízení—hlavních zaměstnavatelů zdravotních sester-ovlivněné politikou úhrady vládních a zdravotních plánů, se jeví jako hlavní hnací síla poptávky po RN, poptávka, která se zdá být téměř nevyčerpatelná. Sektor vzdělávání reagoval na tuto poptávku, produkovat sestry dobře připravené poskytovat služby akutní péče převážně v prostředí akutní péče, s mělkou sadou dovedností a tenkou distribucí v jiných oblastech, jako je ambulantní péče, domácí a komunitní péče, a geriatrie a služby dlouhodobé péče.

pokud se poptávka po RNs změní v reakci na změny systému a pobídky obsažené v právních předpisech o reformě zdravotnictví a souvisejících iniciativách, co bude zapotřebí, aby pracovníci RN reagovali věcně a jaké jsou důsledky pro plánování pracovních sil? Prohlížení budoucí pracovní síly RN optikou zdravotní reformy by významně obnovilo nedostatek dodávek, a tak by přesměrovalo politická opatření k budování, dovednostem a distribuci pracovní síly RN, která může splnit požadavky reformovaného systému poskytování zdravotní péče (Bovbjerg et al., 2009).

zvýšení přítomnosti RNs v nastavení a pozicích, které pomohou rozvoji iniciativ pro řízení péče, bude vyžadovat přípravu RNs k řízení týmových strategií péče a přechodné péče z postupů ambulantní péče a přehodnocení potřeby rostoucího podílu sester na obsazení volných pracovních míst v nemocnicích. Míra neobsazenosti nemocnic pochází z úrovní personálu, které se v jednotlivých regionech významně liší (obrázek F-2) a napříč nemocnicemi v regionech a jsou do značné míry určovány lokálně na základě odhadu počtu sester potřebných ke splnění předem stanoveného ideálního prahu (Goldfarb et al ., 2008). Grumbach a jeho kolegové (2001) poznámka o absenci široce přijímaný standard pro to, co představuje odpovídající RN personální úrovně v nemocnicích. Přezkum důkazů o výsledcích personálních úrovní RN v nemocnicích nevytváří personální míru nebo konfiguraci, která trvale přináší pozitivní výsledky, navzdory podstatným průřezovým souvislostem mezi počtem RNs a výsledky nemocničních pacientů (Kane et al ., 2007; Lankshear et al., 2005). Nicméně, míra neobsazenosti-které jsou široce přijímány jako důkaz nedostatku dodávek RNs-se nadále používají při plánování pracovních sil k odhadu nedostatku nemocničních RNs a řízení politických akcí a vzdělávacího systému, které podporují odklon RNs do nemocnic a stanovení specifických modelů ošetřovatelské praxe.

rostoucí kapacita primární péče RN v reakci na očekávaný nárůst poptávky po péči ze zvýšeného pokrytí bude vyžadovat překonání významných překážek při přípravě a zavádění RNs do celé řady nastavení ambulantní péče. K zastavení toku sester do nemocnic bude zapotřebí přepracování ošetřovatelského vzdělávání a zlepšení pracovních podmínek a platů v ambulantní péči, jak RN, tak sestry pro pokročilé praxe. Rostoucí důkazy o vlivu prodloužených hodin stážistů a rezidentů na lékařské chyby a nežádoucí účinky vedly k zavedení předpisů omezujících jejich hodiny. Tento „nedostatek“ v hodinách lékařského pobytu podnítil poptávku po, a postupná migrace, NPs do nastavení akutní péče. A zatímco by se očekávalo, že nedostatek kapacity primární péče vyvolá větší poptávku po všech poskytovatelích primární péče, včetně NP, překážky v praxi narušují jejich plné zaměstnání v ambulantní péči. Dokonce i ve státech, kde zákony státní praxe umožňují NP plně a nezávisle praktikovat, byla poptávka po NP omezena praktikami zdravotního plánu (např.

získání pracovní síly RN potřebné k podpoře reformy poskytování zdravotní péče bude vyžadovat velkoobchodní změnu paradigmatu v rámci a kontextu používaném k přípravě a nasazení pracovní síly RN a k předpovědi budoucích požadavků. Tento posun bude založen na míře, do jaké provádění právních předpisů o zdravotní reformě „překalibruje“ poptávku po RNs. Reforma plateb, která odměňuje účinnou koordinaci péče nad neefektivním využíváním akutních lůžkových služeb, bude vyžadovat RNs s dovednostmi v řízení péče, zejména pro komplexně chronicky nemocné, přechodná péče a komunitní služby. Reforma plateb, která podporuje vytváření zdravotnických domů, bude vyžadovat výrobu RNs, která může poskytovat a řídit interdisciplinární týmy při poskytování služeb primární péče. Odpovědné organizace péče, které jsou odpovědné za celou škálu zdravotních potřeb definovaných populací, budou požadovat RN, jejichž dovednosti sahají od primární péče po péči na konci života a kteří praktikují pacienta a rodinu / pečovatele v celé řadě nastavení včetně domova. A všechny tyto inovace budou vyžadovat plně integrovaný, interoperabilní zásah, který bude podporovat týmy zdravotní péče způsoby, které pravděpodobně ovlivní efektivní využití všech jejich členů.

výzvy k dosažení této pracovní síly RN v budoucnu jsou seskupeny do tří obecných kategorií. První výzva spočívá na trhu zdravotní péče. V současné době jsou zdravotní sestry najímány zaměstnavateli, aby obsadily volná místa, spíše než aby poskytovaly specifické dovednosti, udržování vzorce zaměstnání, který je necitlivý na různé a potenciálně efektivnější konfigurace mixu dovedností. Trh zdravotní péče, a zejména plátci, nenabídli zaměstnavatelům zdravotní péče dostatečné pobídky k tomu, aby požadovali ošetřovatelskou pracovní sílu, která efektivněji sladí dovednosti RNs s potřebami pacientů a systémem zdravotní péče. Existuje jen málo integrovaných doručovacích systémů nebo entit typu ACO, které jsou odpovědné za jejich celkový výkon a výslovně za ně odměňovány v rámci nastavení, která zahrnují jejich systém péče, spíše než jediné nastavení. V zásadě je finanční výkonnost zachycena a odměňována na úrovni individuálního nastavení (např. nemocnice) a nikoli na úrovni systému( např. ACO), takže chování každého nastavení je nezávislé a řídí se jeho vlastními cíli. V důsledku toho nemocnicím chybí finanční motivace najmout a nasadit RN k poskytování přechodné péče, pokud je výsledkem snížený příjem ve formě sníženého přijetí. Organizace typu ACO nemají motivaci zaměstnávat RN k poskytování služeb koordinace péče a řízení týmu, pokud tyto subjekty nejsou odměňovány za lepší finanční výkonnost a kvalitní výsledky, které tyto služby produkují.

druhá výzva spočívá ve vzdělávacím sektoru. Jak je v současné době navrženo primární ošetřovatelské vzdělávání připravuje sestry, aby fungovaly spíše v diskrétních nastaveních než v různých nastaveních (Benner et al., 2009) a jako jednotliví kliničtí poskytovatelé spíše než členové týmu. Týmová péče a koordinace péče nejsou smysluplně integrovány do pedagogických pedagogik primárního ošetřovatelství. Přeorientování ošetřovatelského vzdělávání na začlenění těchto témat bude vyžadovat významné přepracování učebny i klinického vzdělávání. Dále, primární ošetřovatelské vzdělávání je stále z velké části zaměřeno na Nastavení akutní péče. Příprava RNs, kromě pokročilých praktických lékařů, praktikovat v prostředí ambulantní péče, kde poptávka po péči jasně roste, bude vyžadovat podstatný posun ve vzdělávání ve třídě, ale ještě větší posun v klinické praxi pro studenty. Konečně, rozsah a šířka ošetřovatelského vzdělávání potřebné k uspokojení potřeb reformované poskytování zdravotní péče bude vyžadovat posouzení, zda současná vzdělávací modalita-kde většina sester dokončí své primární ošetřovatelské vzdělání v přidružených studijních programech-vytváří správnou kombinaci RNs a dovedností potřebných k přijetí těchto reforem. Bez změny poptávky však vzdělávací systém bude i nadále produkovat nabídku RN-čísla a složení dovedností-které má v minulosti.

konečně, plánování a prognózování pracovních sil bude také vyžadovat srovnatelný posun paradigmatu. Předpovědní modely založené na aktuální poptávce po RN nepřinesou užitečné odhady, které by vedly k budoucí politice, tj. schopnost pracovníků RN uspokojit potřeby budoucích modelů zdravotnických služeb. Současná pracovní síla RN je nedostatečná v řadě dimenzí na podporu zdravotnické reformy. Konkrétně, existuje nedostatek RN nasazených do prostředí ambulantní péče a nedostatek sester s pokročilou praxí poskytujících služby primární péče. Existuje nedostatek RNS vyškolených a pracujících jako manažeři péče, kteří řídí a zajišťují koordinaci péče o pacienty v systémech akutní a postakutní péče. Existuje nedostatek RN s dostatečným školením a zkušenostmi v celé řadě klinických praxí a dovedností řízení týmu, které budou vyžadovat reorganizované modely poskytování péče. Odhad těchto nedostatků, a rozvoj cesty k jejich řešení argumentuje pro velkoobchodní nový přístup k hodnocení budoucích požadavků na ošetřovatelství a přípravě a přidělování ošetřovatelských zdrojů ke splnění těchto požadavků. Kromě toho, bez národního integrovaného přístupu k plánování pracovních sil, který zahrnuje a zavazuje kritické zúčastněné strany k cílům zdravotnických pracovníků založených na důkazech a účinně nasazených v oblasti zdravotní péče, bude úsilí o předpovídání vytvářet odhady, které nemohou vést k budoucímu plánování pracovních sil. Při absenci interdisciplinární spolupráce bude vzdělávání ve zdravotnictví a prognózy dodávek, které krmí, postupovat jako decentralizovaná, profesionálně řízená činnost, která vytváří odhady požadavků na pracovní sílu ve zdravotnictví, které splňují individuální profesní cíle, které nemusí sloužit potřebě národa efektivně připravené a nasazené pracovní síly.

dalším zpochybněním tohoto úsilí bude začlenění účinků plně integrované podpory zdravotnických informací, což podle dostupných důkazů významně ovlivní mix dovedností potřebný k poskytování zdravotnických služeb. HIT bude klíčovým faktorem ovlivňujícím praxi ošetřovatelství a medicíny v příští generaci a jeho dopad na ošetřovatelskou praxi a požadavky na pracovní sílu je stále velmi špatně pochopen. V budoucnu bude zapotřebí složitějšího kalkulu k posouzení celkové změny účinnosti nebo nákladů versus přínosů systémů HIT. Bude nutné poskytnout kontrolované důkazy prokazující dopad celého dobře kalibrovaného systému podporovaného zásahem v rámci ACO nebo jiných integrovaných dodacích systémů. Spíše než jediný koncový bod (jako RN čas strávený mapováním) bude třeba jako koncový bod v této rovnici zahrnout úplný tržní koš výsledků pacientů. A toto hodnocení by také muselo zohlednit skutečnost, že ACO bude pravděpodobně schopna upravit mix dovedností svých zasažených pracovníků, aby efektivněji poskytovala stejnou nebo vyšší úroveň kvality péče. Například, Toho lze dosáhnout nahrazením vyššího procenta odborníků s nižším platem, kteří mohou rozšířit svůj rozsah praxe pomocí pokynů z počítačových systémů klinické podpory.

doporučení

doporučení 1: Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA by mělo vést výzkum meziagenturních inovací ve spolupráci s odpovědností za testování nových modelů pro organizaci zdravotnických služeb a určení funkcí pracovní síly kritických pro dosažení požadovaných výsledků nákladů a kvality.

výzkum zdravotnických služeb a studie zdravotnických pracovníků nebyly účinně integrovány. Studie testující různé modely pro redesign poskytování zdravotních služeb se zaměřily především na výsledky dosažené inovacemi systému doručování na rozdíl od obvyklé péče, ale nezahrnovaly výslovné posouzení relativních příspěvků různých konfigurací a sad dovedností zdravotnických lékařů k dosaženým výsledkům. Výzkum pracovníků ve zdravotnictví do značné míry přijal přístup lidského kapitálu-tj. hodnocení nabídky a poptávky pro různé zdravotnické lékaře a faktory přispívající k náboru a udržení zdravotnických pracovníků-s malým časem stráveným hodnocením optimální kombinace lékařů a dovedností k dosažení nákladových a kvalitních výsledků. Tím, že tyto dvě analytické oblasti neintegrujeme, vytváříme pracovní sílu ve zdravotnictví, která je špatně umístěna, aby mohla efektivně a efektivně uzákonit reformy systému doručování, které mají zlepšit výkon a náklady systému. Demonstrační projekty, které posuzují účinky inovací v oblasti poskytování služeb a podporují řadu modelů mixů dovedností ,jakož i diferenciaci rolí (tj. kdo plní které úkoly), rozšíří důkazní základnu, která je velmi potřebná k informování jak o redesignu zdravotního systému,tak o plánování pracovních sil. Pouze společné a kumulativní úsilí poskytne důkazy potřebné k vedení změn platební politiky, které podporují reformy systému doručování a pracovních sil.

USA Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb by mělo zřídit celostátní spolupráci v oblasti meziagenturních inovací, která zahrnuje všechny agentury/oddělení zabývající se poskytováním a výzkumem zdravotnických služeb, s cílem testovat nové modely pro organizaci a placení za služby zdravotní péče a stanovení funkcí pracovní síly, které jsou zásadní pro dosažení požadovaných nákladů a výsledků kvality z těchto nových modelů. Quality Interagency Coordination Task Force (QuIC), založená v roce 1998, využívá úsilí federální vlády v oblasti zlepšování kvality zdravotní péče, nabízí prototyp takové iniciativy (AHRQ, 2001). Účelem QuIC bylo “ zajistit, aby všechny federální agentury zapojené do nákupu, poskytování, studium, nebo regulace zdravotnických služeb pracovala koordinovaně na společném cíli zlepšování kvalitní péče.“Naše navrhovaná výzkumná spolupráce v oblasti inovací by zahrnovala takové agentury, jako je správa zdraví veteránů, Ministerstvo obrany, agentura pro výzkum a kvalitu zdravotní péče, Národní ústavy zdraví a CMS. Nedílnou součástí by bylo nové centrum pro inovace Medicare a Medicaid zřízené v rámci reformy zdravotnictví. Vyhrazené finanční prostředky z každé agentury by byly vyčleněny na vybudování fondu finančních prostředků, které jsou k dispozici pro provedení společného souboru potřebného výzkumu a zvýšení studovaných cílových populací a konfigurací pracovních sil, abychom dále porozuměli tomu, jak tyto inovace nejúčinněji strukturovat. Byla by podporována partnerství soukromého sektoru, zejména s komunitou plátců, protože vhodně sladěná platební politika je základem pro přijímání nových modelů péče ze strany poskytovatelů a vyžaduje pracovní sílu potřebnou k jejich uzákonění. Rovněž by měla být navázána další partnerství s organizacemi zabývajícími se měřením kvality a výsledků, jako je národní fórum kvality. Měla by být zřízena nezávislá poradní rada, která by vypracovala doporučení týkající se agendy výzkumu inovací, kterou má spolupráce sledovat.

kromě stanovení konfigurace mixu dovedností, která vytváří optimální výsledky nákladů a kvality, bude zapotřebí úplné posouzení metod a procesů, kterými jsou tyto konfigurace dosaženy. Toto posouzení by vysvětlovalo řadu politických a strategických iniciativ, které by mohly být prosazovány na podporu těchto konfigurací. Takové změny v kombinaci dovedností byly velmi zajímavé pro britské Národní zdravotnické služby (NHS), které sponzorovaly systematický přehled literatury o měnících se rolích poskytovatelů zdravotní péče (Sibbald et al., 2004). V tomto přehledu, který se do značné míry zaměřil na ošetřovatelství, autoři nabídli rámec, který zachytil rozsah procesů, kterými dochází ke změnám v rolích, a tím i v kombinaci dovedností, poskytovatelů zdravotní péče (Box F-2). Autoři dále zaznamenávají určité administrativní nebo politické změny, převážně na rozhraní mezi nastavením ,které by mohly rovněž vést k posunům v rolích a kombinaci dovedností poskytovatelů (Box F-2). Dubois and Singh (2009) poznamenávají, že dosažení optimálních možností „skill mix“ vyžaduje mnohem dynamičtější přístup k využití pracovní síly prozkoumáním celé škály flexibility dovedností a rozvoje dovedností,které by mohly vést k nově nakonfigurovaným rolím a účinněji nasazeným zaměstnancům. Tento proces by zahrnoval identifikaci a konfrontaci veškerých institucionálních a regulačních překážek pro dosažení konfigurace zaměstnanců potřebné ke splnění nákladových a kvalitních výsledků těchto inovací systému doručování.

doporučení 2: Správa zdravotnických zdrojů a služeb USA Ministerstvo zdravotnictví a lidských služeb by mělo a) vytvořit vícestupňovou Národní poradní skupinu pro pracovní síly, která bude odpovědná za rozvoj možností pro integrované modely požadavků na pracovní sílu založené na dovednostech, a B) spolupracovat s Agenturou pro výzkum a kvalitu zdravotní péče (AHRQ) s cílem poskytnout finanční prostředky na podporu rozvoje analytických přístupů k hodnocení nedostatků dovedností spíše než k nedostatku personálu a na formulování optimálních konfigurací mixů dovedností k řešení těchto nedostatků dovedností.

v průběhu let federální vláda investovala značné prostředky do analytického úsilí o odhad budoucí nabídky a poptávky po lékařech, zdravotních sestrách a řadě spojeneckých zdravotnických pracovníků. Odhady z těchto činností byly společně použity k odhadu nedostatku nebo přebytku v těchto zdravotnických povoláních. Toto úsilí je vadné několika významnými způsoby, které ovlivňují jejich užitečnost pro budoucí plánování pracovních sil. Jak již bylo uvedeno výše, modely založené na poptávce jsou založeny na současných vzorcích poptávky, které jsme pro sestry ukázali, že špatně odpovídají modelům založeným na důkazech pro efektivní ošetřovatelské použití. Modely založené na nabídce vycházejí ze současných vzorců výroby zdravotních sester, které jsou částečně ovlivněny současnou poptávkou a současnými vzory vzdělávání,které nejsou dobře sladěny s budoucími požadavky na pracovní sílu RN na podporu redesignu doručovacího systému. Konečně tyto modely neberou v úvahu překrývání dovedností a schopností RNs a jiných zdravotnických povolání, např., lékaři, stejně jako další kategorie ošetřovatelského personálu.

ve své zprávě z roku 2008, mimo provoz, mimo čas, asociace akademických zdravotnických center (2008) vyzývá k vytvoření národního orgánu pro plánování pracovních sil ve zdravotnictví, který by poskytoval koordinovaný přístup k plánování pracovních sil ve zdravotnictví, který nabízí integrovanou národní strategickou vizi spíše než decentralizované rozhodování s více zúčastněnými stranami. Tato myšlenka se odráží v ustanoveních v právních předpisech o zdravotní reformě, které požadují Vytvoření Národní komise pro pracovní sílu ve zdravotnictví. Naše navrhované doporučení by podpořilo a rozšířilo práci této Komise dvěma způsoby: (1) vytvořením poradní skupiny odpovědné za vývoj řady možností pro vytváření integrovaných modelů požadavků na pracovní sílu založených na dovednostech a (2) poskytnutím finančních prostředků prostřednictvím AHRQ k prozkoumání způsobů, jak posoudit a porovnat výsledky zdravotnických služeb nabízených v rámci řady konfigurací kombinací dovedností odvozených z těchto modelů integrovaných požadavků. Tyto strategie by byly založeny na komplexním přehledu literatury a souvisejících zdrojů osvětlujících celou škálu konfigurací pracovních sil používaných při poskytování zdravotnických služeb a, pokud je k dispozici, související výsledky.

reorganizace poskytování zdravotních služeb, která bude doprovázet mnoho inovací obsažených v reformě zdravotnictví, má potenciálně hluboké důsledky pro RNs, jehož široký rozsah praxe je řadí na průřez prakticky všech zdravotnických zařízení. Předefinování rolí a odpovědností členů zdravotního týmu, které takové inovace přinesou, by mohlo významně ovlivnit mix dovedností týmu a zejména ošetřovatelství. Například HIT nebo jiné technologické inovace mohou umožnit zdravotnickým pracovníkům s menším vzděláním přejít do rozšířených rolí se zvýšením účinnosti při zachování kvality, např. laboratorní technici spíše než sestry zaznamenávají a monitorují biologické reakce na změny léčby; současně tyto inovace mohou vést ke zlepšení péče přesunutím lékařů do dříve nesplněných klinických arén, např., přesun RNs do poskytování péče. V obou případech tyto předefinování rolí – laboratorní technici přecházející do klinického laboratorního monitorování, ze kterého sestry opouštějí, když přebírají nové role v řízení péče-významným způsobem mění kombinaci rolí a dovedností členů zdravotního týmu.

toto doporučení poskytuje strategie pro vývoj a hodnocení široké škály konfigurací pracovních sil a posouzení jejich důsledků pro plánování pracovních sil ve zdravotnictví. Navíc tím, že přesuneme zaměření z nedostatku personálu na nedostatek dovedností, zveme širší a rozmanitější škálu politických možností, abychom uspokojili potřeby poskytování péče veřejnosti s účinnějšími konfiguracemi mixů dovedností.

doporučení 3: ošetřovatelské vzdělávání se musí stát plnohodnotným partnerem redesignu systému zdravotní péče prostřednictvím smysluplné účasti na iniciativách redesignu a přepracování svého vzdělávacího podniku tak, aby vyhovoval potřebám přepracovaného poskytování služeb.

redesign zdravotnických služeb a ošetřovatelský vzdělávací podnik nejsou dobře sladěny, jak je uvedeno v přednosti z nedávné studie Carnegie Foundation o ošetřovatelském vzdělávání:

hlavním zjištěním ze studie je, že dnešní sestry jsou nedostatečně vzdělané pro požadavky praxe. Předchozí vědci se obávali mezery mezi vzděláváním a praxí; to je, schopnost nastavení praxe přijmout a odrážet to, co se vyučuje v akademických institucích. Nyní jsou podle autorů tabulky otočeny: správci sester se obávají mezery v praxi a vzdělávání, protože pro ošetřovatelské vzdělávání je těžší držet krok s rychlými změnami vedenými výzkumem a novými technologiemi. (Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, 2009)

iniciativy redesign systému dodávek zahrnuté do reformy zdravotnictví závisí na souboru dovedností a zkušeností, které ošetřovatelské vzdělávání musí do své pedagogiky prokazatelně začlenit. Primární ošetřovatelské vzdělávání je stále z velké části umístěno v oblasti akutní péče, se studenty zvládnutí péče o akutní projevy chronických onemocnění spíše než péče o komplexní chronické onemocnění. Koordinace a řízení péče nejsou nedílnou součástí učebny a klinických aktivit studentů ošetřovatelství, a přesto je to role, kterou sestry mohou a dovedně převzít v nastavení doručení, kde budou tyto dovednosti stále více vyžadovány. Přechodná péče, což dosavadní důkazy ukazují, že je kritickým rysem před odvzdušněním nemocničních readmisí a dalších nežádoucích účinků, leží přímo v rozsahu ošetřovatelské praxe. Přesto klinické vzdělávání neumožňuje možnost sledovat pacienty napříč zdravotnickými zařízeními. Přechodná péče, stejně jako všechny ostatní křížové modely péče, jsou tedy zřídka praktikovány, a tedy ještě méně často vyučovány. Přes jeho rostoucí uznání jako základ pro efektivní péči do budoucnosti, týmová péče a multidisciplinární řízení péče zůstávají, pokud vůbec, provincií výuky ve třídě a zřídka jsou spojeny s nastavením praxe. Primární péče a komunitní přístupy k péči představují menšinový podíl ošetřovatelských osnov, i když se předpokládá, že poptávka po těchto službách poroste. Důsledkem je výroba následných generací zdravotních sester, které nejsou dobře umístěny-v počtu a dovednostech -, aby uspokojily potřeby přepracovaného systému doručování.

smysluplná spolupráce mezi ošetřovatelským vzděláváním a redesignem poskytování zdravotní péče podpoří sladění jejich cílů, což je rozhodující pro jejich společný úspěch. Je třeba aktivně hledat příležitosti k rozvoji takové spolupráce a mechanismy její podpory. Například pilotní studie financované Medicare a demonstrační programy testovací programy, které se spoléhají na intervence vedené ošetřovatelstvím, jako je ACOs nebo přechodná péče, by měly zahrnovat zástupce z ošetřovatelského vzdělávání – jeho vedení i klíčové zúčastněné strany, jako jsou regulační orgány, které určují podmínky a rozsah ošetřovatelského vzdělávání a praxe—v činnostech spojených s návrhem, přezkum, implementace, hodnocení, a šíření těchto iniciativ. V podobné podobě, školy zdravotnických profesí testující modely meziprofesního vzdělávání a další modely týmového vzdělávání v oblasti péče by měly zahrnovat zástupce klinických ředitelů medicíny a ošetřovatelství ve zdravotnických systémech a další klíčové zúčastněné strany z komunit klinické praxe.

v recipročním způsobem by tato spolupráce měla informovat ošetřovatelské vzdělávání o tom, kde existují mezery ve vzdělávacích nabídkách a rozvoji dovedností, aby vyhovovaly potřebám přepracovaného systému doručování. Uzavření mezer bude zahrnovat promyšlené posouzení toho, kde a jak integrovat tyto nové oblasti znalostí a klinických zkušeností do současných kurikulárních nabídek. V řadě těchto modelů péče bude třeba rozvíjet odborné znalosti fakulty. Prémie na klinická umístění bude vyžadovat zvážení toho, jak simulační učební prostředí může rozšířit současné klinické zkušenosti. HRSA by měla empanelovat technickou poradní skupinu, jejímž účelem by bylo vydat doporučení ohledně role a příležitostí pro příslušné agentury v rámci federální vlády na podporu vývoje nových programových a kurikulárních nabídek k vybudování této potřebné sady dovedností, včetně úplného přezkumu grantů a iniciativ v rámci hlavy VIII a dalších zdrojů federálního financování ošetřovatelského vzdělávání. Zpráva technické poradní skupiny by měla obsahovat diskusi o úloze dalších kritických zúčastněných stran, např., státní regulační orgány, soukromé nadace zdravotní péče, profesní sdružení atd., v lepším sladění vzdělávání zdravotnických profesí s rozvíjejícími se reformami reformy zdravotnictví a souvisejících iniciativ.