cévní systém dodává kyslík a živiny do všech buněk těla a odstraňuje odpadní produkty z tkání. Tento uzavřený systém funguje jako tlakový systém, přičemž krev proudí nepřetržitě z vysokotlakých do nízkotlakých oblastí. Poranění krevní cévy ohrožuje uzavřený systém, což způsobuje, že krev vytéká z poraněné cévy(nyní nízkotlaká oblast). Při těžkém poranění cévy může být ohrožen celý oběhový systém a pacient může zemřít.

poranění krevních cév je běžné, například když někdo narazí na okraj stolu, příliš silně kašle nebo spadne. Iniciují řadu normálních reakcí, které zastavují průtok krve a udržují rovnováhu v systému. Reakce zahrnují:

• reflexní vazokonstrikce
• agregace krevních destiček
• koagulace krve (tvorba sraženin), která způsobuje ztuhnutí krve
• rozlišení sraženiny, které vrací krev do tekutého stavu.

v mnoha klinických situacích se léky používají ke zpomalení nebo zastavení tohoto procesu s cílem zabránit poškození tkáně sníženým průtokem krve, ke kterému dochází, když proces srážení přeruší přívod krve do oblasti. Tento článek hodnotí procesy, které tělo používá k udržení kardiovaskulárního systému, a pojednává o mechanismech působení, výhodách a rizicích léků používaných ke změně koagulace. (Viz uvnitř procesu koagulace kliknutím na ikonu PDF výše.

indikace pro léky, které mění koagulaci

v určitých klinických situacích-například ischemická choroba srdeční, nehybnost, fibrilace síní a náhrada kloubů—interferující s koagulací pomáhá předcházet sraženinám, které by mohly bránit průtoku krve a způsobit poškození nebo smrt tkáně. Pacienti s ischemickou chorobou srdeční mají například zúžené cévy. Nehybný pacient ztrácí ochrannou masáž žil způsobenou stahy svalových vláken; také krevní bazény a nevrací se efektivně do srdce. Při fibrilaci síní dochází ke srážení krve v ušních boltcích srdce a může se srazit. Umělé části náhrady kyčle nebo kolena mohou zpočátku poškodit krevní cévu, což vede ke srážení.

všechny léky, které mění koagulaci, narušují normální ochranné reflexy. Jako zdravotní sestra si musíte být vědomi nebezpečí eliminace těchto reflexů, které by mohly zahrnovat závažné nebo dokonce fatální krvácivé epizody. Léky, které mění koagulaci, zahrnují inhibitory krevních destiček a antikoagulancia. (Viz klasifikace léků, které mění koagulaci kliknutím na ikonu PDF výše.)

inhibitory destiček

inhibitory destiček jsou často první obrannou linií při prevenci vaskulárních sraženin; neovlivňují sraženiny, které se již vytvořily. Tyto léky blokují schopnost krevních destiček přilnout a agregovat za vzniku destičkové zátky-první krok při utěsnění cévního systému a prevenci ztráty krve do tělesných tkání.

současné inhibitory krevních destiček zahrnují abciximab (ReoPro), anagrelid (Agrylin), aspirin, cilostazol (Pletal), klopidogrel (Plavix), dipyridamol (Persantin), eptifibatid (Integrilin), tiklopidin (Tiklid), tikagrelor (Brilinta) a tirofiban (Aggrastat). Tyto léky se používají k léčbě kardiovaskulárních onemocnění, při kterých se cévy uzavírají, a také k udržení žilních a arteriálních štěpů a prevenci cerebrovaskulární okluze. Jsou také podávány jako doplňky k trombolytické terapii při léčbě infarktu myokardu (MI)a prevenci reinfarktu po infarktu myokardu. Tikagrelor, vydaný v roce 2011, je indikován pouze k prevenci tromboembolických příhod při akutním koronárním syndromu. Jeho varování černé skříňky uvádí riziko nadměrného krvácení a nebezpečí náhlého vysazení, které může vyvolat akutní kardiovaskulární příhodu.

většina inhibitorů krevních destiček blokuje receptory na krevních destičkách, aby se zabránilo adhezi; anagrelid zabraňuje tvorbě krevních destiček v kostní dřeni. Nejčastějším nežádoucím účinkem je krvácení (včetně krvácení způsobeného kartáčováním zubů a nadměrným krvácením po poranění). Může se také objevit snadné podlitiny.

při péči o pacienty užívající inhibitory krevních destiček minimalizujte invazivní postupy a podnikněte další kroky k ochraně před ztrátou krve. Ujistěte se, že učíte o péči o sebe. Doporučte jim, aby se vyhnuli zranění, používali zubní kartáček s měkkými štětinami, oholili se elektrickým holicím strojkem a vyhnuli se kontaktním sportům. Povzbuzujte je, aby nosili nebo nosili šperky Medic-Alert, které upozorňují poskytovatele zdravotní péče na použití inhibitoru krevních destiček. Zdůrazněte, že je důležité sdělit všem poskytovatelům zdravotní péče, že užívají inhibitor krevních destiček-zejména zubním lékařům—chirurgům a dalším, kteří plánují invazivní postup. Pozor pacienti, aby se před užitím jiných látek, které mění koagulaci, včetně aspirinu, nesteroidních zánětlivých léků a některých bylin, zkontrolovali u lékaře. Zdůrazněte potřebu vyhnout se nadměrným dávkám, protože neexistuje žádné rychlé antidotum pro nadměrné krvácení způsobené předávkováním nebo nadměrnou reakcí. Naučte pacienty o varovných příznacích nadměrné ztráty krve a doporučte jim, aby je okamžitě nahlásili.

antikoagulancia

i když se běžně nazývají ředidla krve, antikoagulancia ve skutečnosti krev neřídí. Stejně jako inhibitory krevních destiček nerozpouštějí sraženiny, které se již vytvořily, ale mohou zabránit tvorbě nových sraženin. U pacientů se sraženinami, hlubokou žilní trombózou nebo uzavřenými cévami, které způsobily infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu, je zásadní prevence sraženin, protože nová tvorba sraženin může zhoršit problém pacienta. Antikoagulancia spadají do dvou kategorií-injekční a perorální.

injekční antikoagulancia

tato činidla působí rychle a přímo blokují tvorbu trombinu z prothombinu. Změny srážení se objevují rychle po injekci. Mezi injekční antikoagulancia v současném použití patří antitrombin III (Trombát III), argatroban (Acova), bivalirudin (Angiomax), desirudin (Iprivask), fondaparinux (Arixtra), heparin (generické) a nízkomolekulární hepariny dalteparin (Fragmin) a enoxaparin (Lovenox).

indikace pro injekční antikoagulancia zahrnují akutní léčbu a prevenci žilní trombózy a plicní embolie, léčbu fibrilace síní embolizací, prevenci srážení krve ve vzorcích krve a dialýze a žilních hadičkách a diagnostiku a léčbu diseminované intravaskulární koagulace.

ošetřovatelské úvahy. Uvědomte si, že u pacientů s nadměrným krvácením způsobeným antikoagulancii může být protamin sulfát injikován jako rychlé antidotum k obnovení koagulační aktivity. Tento lék přímo reaguje s trombinem a uvolňuje ho, aby umožnil tvorbu sraženin.

také víte, že došlo k několika závažným až fatálním chybám v medikaci, když pacienti neúmyslně dostali dvě antikoagulancia současně. Takové chyby jsou možné, když je například pacientka v nemocnici nasazena na protokol, který používá antikoagulant a poté je převedena na jinou jednotku, kde obdrží antikoagulant z jiného protokolu. Varování, štítky a efektivní komunikace mezi sestrami na přestupních místech mohou tomuto problému zabránit.

hlavní nevýhodou injekčních antikoagulancií je to, že musí být injikována. Někteří pacienti mohou být propuštěni na nízkomolekulární heparin, aby si sami aplikovali; nezapomeňte je naučit správnou injekční techniku a správnou likvidaci jehel a stříkaček. Informujte pacienty, že musí být často testováni v krvi, aby zkontrolovali klíčové indexy koagulace. Doba srážení celé krve musí být udržována na 2, 5 až 3násobku kontrolní hodnoty nebo aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) musí být udržován na 1, 5 až 3násobku kontrolní hodnoty. Ujistěte se, že poskytnete další ochranná opatření a pokryjete stejná témata výuky jako u pacientů užívajících inhibitory krevních destiček.

perorální antikoagulancia

dříve byl warfarin (Kumadin) jediným dostupným perorálním antikoagulantem. V posledních letech byly dvě nové perorální antikoagulancia schváleny Správou potravin a léčiv. Dabigatran (Pradaxa) je přímý inhibitor trombinu; rivaroxaban (Xarelto) inhibuje aktivovaný trombin. Oba zastavují proces koagulace.

Warfarin Warfarin blokuje použití vitaminu K v játrech k produkci koagulačních faktorů. Běžně se předepisuje pro chronické stavy, které mohou zahrnovat problémy s tvorbou sraženin, jako je ischemická choroba srdeční, fibrilace síní, náhrada kolenního nebo kyčelního kloubu a nehybnost.

warfarin má však několik nevýhod. Pro jednoho, vyčerpání již vytvořených koagulačních faktorů vyžaduje čas; tvorba sraženin se nemusí snížit až do 48 až 72 hodin po zahájení léčby warfarinem. Pokud pacient dostává příliš mnoho warfarinu a krvácí, neexistuje přesné antidotum. Ačkoli vitamin K může být injikován, aby spustil játra, aby se obnovily faktory srážení, aktivita srážení se nemusí vrátit po dobu 48 až 72 hodin. Při závažném předávkování a krvácení mohou být k zastavení krvácení podány krevní produkty obsahující koagulační faktory; játra však stále potřebují čas k obnovení normální hladiny koagulačních faktorů.

warfarin byl tradičně jediným perorálním antikoagulačním pacientem, který mohl užívat doma. S ohledem na jeho pomalost při zastavení tvorby sraženin je léčba warfarinem obvykle zahájena, zatímco pacient stále dostává injekční antikoagulant; druhý lék je stažen, když warfarin začne. Také warfarin může interagovat s mnoha jinými léky a některými bylinnými doplňky. A co víc, jeho účinky mohou být změněny změnami v játrech nebo v produkci vitaminu K normální střevní flórou. (Viz byliny a další doplňky, které zvyšují riziko krvácení kliknutím na ikonu PDF výše.

pacienti užívající warfarin potřebují časté krevní testy, aby zhodnotili jeho účinnost a v případě potřeby umožnili úpravu dávkování. Požadovaný protrombinový čas (PT) je 1,5 až 2,5 násobek kontrolní hodnoty; požadovaný mezinárodní normalizovaný poměr (INR)je 2 až 3. Pokud je léčivo přidáno nebo odstraněno z režimu pacienta, může být nutné upravit dávkování warfarinu. Stejně jako u jiných léků používaných ke změně koagulace, nezapomeňte poskytnout vzdělání a podporu.

Dabigatran. Tento lék byl schválen v roce 2010 pro prevenci mrtvice a krevních sraženin u pacientů s nevalvulární fibrilací síní. Spíše než ovlivnění tvorby faktoru srážení, inhibuje aktivaci faktoru srážení, který zastavuje kaskádu srážení. Dabigatran se stal lékem volby pro prevenci sraženin u pacientů s chronickou nevalvulární fibrilací síní. Interaguje s několika léky a jeho účinky nejsou přímo změněny změnami jaterních funkcí, takže pacienti nepotřebují časté krevní testy k vedení dávek. Protože jeho poločas je 12 až 17 hodin, účinky léku přetrvávají poté, co ho pacient přestane užívat.

Naučte pacienty používat všechny tablety do 60 dnů od otevření lahvičky. Instruujte je, aby polykali tablety celé bez řezání, drcení nebo žvýkání. Poraďte se s nimi, aby chránili lék před vlhkostí a vystavením světlu. Protože neexistuje žádné antidotum, varujte pacienty, aby zůstali ve střehu kvůli známkám a příznakům nadměrného krvácení, jako jsou nadměrné modřiny, snadné krvácení z drobných zranění a krvácení z čištění zubů. Zdůrazněte, že by neměli přestat užívat lék náhle, protože by mohly vzniknout kardiovaskulární problémy.

Rivaroxaban. Tento lék byl schválen v roce 2011 k prevenci hluboké žilní trombózy po operaci náhrady kolene nebo kyčle a ke snížení rizika mrtvice u pacientů s nevalvulární fibrilací síní. Ovlivňuje tvorbu sraženin inhibicí aktivovaného faktoru srážení. Má kratší poločas než dabigatran (5 až 9 hodin), takže se rychleji vylučuje z těla a jeho účinky netrvají tak dlouho. Neexistuje žádné specifické antidotum.

pozor pacienti, aby náhle nepřestávali užívat rivaroxaban, protože to může způsobit náhlé zvrácení účinků, které vyvolávají cévní mozkovou příhodu. Informujte je, že kombinace rivaroxabanu s jinými léky nebo bylinami, které ovlivňují koagulaci, by mohla vést k nadměrnému krvácení.

zajištění bezpečnosti pacientů

bezpečnost pacientů je hlavním problémem u pacientů užívajících léky, které ovlivňují koagulaci, protože jsou ohroženi nadměrným krvácením. Proveďte následující opatření k ochraně pacientů před zraněním a minimalizaci invazivních postupů:

• pomozte konsolidovat požadované odběry krve, aby měl pacient menší šanci na krvácení.
• jasně dokumentujte v grafu, že pacient je na tomto léku, aby upozornil ostatní pečovatele, že invazivní postupy by mohly vést ke ztrátě krve.
• používejte kompresní obvazy na oblasti, které by mohly krvácet.
• zkontrolujte všechny léky a doplňky, které pacient užívá, pokud jde o jejich potenciál změnit koagulaci, což by mohlo vést k většímu krvácení
• alespoň jednou během každé směny, pečlivě zhodnoťte pacienty na známky a příznaky krvácení.
• vyhodnoťte výsledky koagulačních testů, abyste pomohli určit terapeutickou dávku léku, pokud je to vhodné.
• Chcete-li zabránit nebo zkontrolovat možné interakce, zeptejte se pacientů na všechny léky, byliny a další doplňky, které užívají.

vzdělávání je důležité pro pacienty užívající tyto léky. (Viz zásadní ošetřovatelská péče a vzdělávání pacientů kliknutím na ikonu PDF výše.) Ujistěte se, že je naučíte, jak a kdy užívat předepsaný lék, a ujistěte se, že rozumí bezpečnostním opatřením k prevenci krvácení.

vybrané reference

Brunton L, Chabner B, Knollman B. Goodman and Gilman ‚ s the Pharmacological Basis of Therapeutics. 12.vydání. New York: McGraw-Hill; 2010.

Fakta & Srovnání. Drogová fakta a srovnání 2012. 66.ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

Hankey GJ, Eikelboom JW. Dabigatran-etexilát: nový perorální inhibitor trombinu. Oběh. 2011 dubna 5; 123: 1436-50.

Karch AM. 2012 Lippincott ‚ s Nursing Drug Guide. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

Karch AM. Zaměření na ošetřovatelskou farmakologii. 6.vydání. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

Mitke M. nová alternativa k warfarinu může pomoci snížit cévní mozkovou příhodu u pacientů s AF. Jamo. 2011 leden 5: 305 (1): 25-6.

Porth CM. Patofyziologie: pojmy změněných zdravotních stavů. 8.vydání. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.

Cena MJ, Berger PB, Teirstein et al; GRAVITAS vyšetřovatelé. Standardní vs vysoká dávka klopidogrelu na základě testování funkce krevních destiček po perkutánní koronární intervenci: GRAVITAS randomizovaná studie. Jamo. 2011 Mar 16: 305 (11): 1079-105.

Shimoli V, Gage BF. Nákladová účinnost dabigatranu pro profylaxi mrtvice při fibrilaci síní. Okruh. 2011:123:2562-70.

Streiff MB, Haut ER. CMS rozhoduje o žilní tromboembolii po celkové artroplastice kolena nebo kyčle: vážení rizik a přínosů. Jamo. 2009 11. března:301(10):1063-5.

Amy m. Karch je docentkou klinického ošetřovatelství na University of Rochester School of Nursing v Rochesteru v New Yorku.