6. Dubna 2017

nejranější věk pro zahájení kožního testování

otázka

jaký je nejranější věk, ve kterém lze provést alergické kožní testy? Například 5měsíční dítě obou atopicko-astmatických rodičů přišlo ke mně kvůli prodlouženému kašli po infekci dýchacích cest. Kašel prominentně je noční čas, i když se vyskytuje také během dne. Po zahájení montelukastu dochází k podstatné úlevě od kašle, vyšetření krve je normální. Teď chci udělat alergické kožní testy pro dítě pro běžné aeroalergeny, měl bych jít dopředu nebo ne.

odpovědi

od prof. Larenase-Linnemana

při přemýšlení o jakémkoli testování je první otázkou bezpečnost. Pokud jde o testování kůže u dětí, jedná se o velmi bezpečný postup bez anafylaxe hlášené v literatuře až dosud. Intradermální testování však musí být prováděno s mnohem větší péčí, protože byla jednou zprávou o úmrtí dítěte s alergií na kravské mléko, které bylo testováno ID testem v 1. polovině 20. století.(1) je to postup, který však způsobuje určitou bolest a nepohodlí. Pak tedy vyvstává 2. otázka: jaký by byl zisk z testování? Jak platí pro všechny testy: jak by výsledky testů změnily vaši léčbu? Pokud máte podezření na alergii na mléko, můžete SPT udělat s mlékem, protože pokud je pozitivní, můžete změnit vzorec. Ale protože příznaky vašeho pacienta jsou více respirační, pravděpodobně máte podezření na alergii na respirační alergeny. To by vás mohlo vést k SPT se širokou škálou aeroalergenů, a tak pro dítě hodně nepohodlí. A pokud výsledkem testu jsou 3 alergeny s pšenicí nebo vzplanutím: zahájili byste imunoterapii? Č. Především proto, že nemůžete jasně diagnostikovat příznaky při expozici, protože klasické příznaky alergické rýmy nejsou dosud plně vyvinuty a bronquiální hyperreaktivita obecně nemá v tak mladém věku jasný časový průběh související s expozicí alergenu. Jediným závěrem, který můžete vyvodit s pozitivním testem, je tedy to, že dítě má citlivost na určitý alergen, ale to nemusí být nutně alergie. Za druhé, pozitivní výsledek testu by vás mohl vést k doporučení určitých opatření k vyhýbání se, např. pro HDM; pro každé atopické dítě by však bylo vhodné vyhnout se expozici HDM a expozice pylu je nevyhnutelná. Zatřetí, pozitivní SPT a historie vás mohou vést ke spuštění štěrbiny, ale v tak mladém věku neexistují žádné důkazy o účinnosti štěrbiny, takže to není indikováno. Nakonec musíme také vzít v úvahu, že kůže u tak malého dítěte je stále nezralá a její odpověď je obecně stále snížena, takže existuje reálná šance, že nedostanete žádnou pozitivní reakci, i když je dítě alergické. To by mohlo vést ke zmatku mezi rodiči, kteří by mohli interpretovat výsledky jako: dobře, moje dítě není alergické.

závěr: SPT u velmi mladého batolete může být provedeno s velmi malým množstvím (potravinových) alergenů, které by vedly k eliminační dietě (ale negativní SPT nevylučuje potravinovou alergii). Můžete zvážit SPT s aeroalergeny od 18 měsíců kupředu, pouze u dobře vybraných pacientů s jasnou anamnézou příznaků při expozici a atopickým pozadím, vést vyhýbání se a nakonec štěrbinu, pro které existuje nekvalitní důkaz má výhodu od 2 let dále (vysoce kvalitní důkazy od 4 let dále) (2).

1. Larenas Linnemann, D. E. (2012). „Sto let imunoterapie: přehled prvních orientačních studií.“Alergie Astma Proc 33(2): 122-128
2. Larenas-Linnemann, D., et al. (2013). „Pediatrická sublingvální imunoterapie účinnost: analýza důkazů, 2009-2012.“Ann alergie astma Immunol 110 (6): 402-415 e409.

prof. Awad El-Sayed

poprvé popsaný v roce 1867 Dr. Charlesem Blackleym, kožní testy (píchnutí/punkce a intrakutánní) se vyvinuly jako spolehlivé a nákladově efektivní techniky pro diagnostiku nemocí zprostředkovaných IgE. Kožní prick testy se používají pro klinické potvrzení okamžitého typu přecitlivělosti na širokou škálu alergenů, jako jsou inhalanty, potraviny, některé léky a málo chemikálií.1,2 kožní testy představují první diagnostickou metodu u pacientů s sugestivní klinickou anamnézou alergické rýmy (konjunktivitidy) a/nebo astmatu.3

pozitivní výsledek kožního testu indikuje pouze přítomnost alergen specifického IgE (tj. Z tohoto důvodu je důležité, aby hodnocení alergie bylo založeno na historii pacienta.4

objektivní důkazy dostupné v literatuře podporující citlivost, specificitu a pozitivní a negativní prediktivní hodnoty SPT potvrzují jeho klinickou užitečnost.5 Při použití pozitivních nosních provokačních výzev se citlivost prick / punkčních testů pohybuje od 85% do 87%, zatímco specificita těchto testů je mezi 79% a 86%.6 většina literatury naznačuje, že s negativním výsledkem testu na píchnutí kůže pozitivní výsledek intradermálního (ID) kožního testu přispívá k diagnostickému hodnocení inhalační alergie jen málo. 7 ID kožní testy nejsou užitečné pro diagnostiku alergie s inhalačními alergeny.8 Kromě toho jsou méně bezpečné.2

kožní testy lze použít od dětství do stáří. 2 mohou být prováděny u kojenců ve věku 1 měsíce.1 ačkoli časná studie pozorovala jasnou a významnou hyporeaktivitu jak na histamin, tak na kodein fosfát v kojeneckém věku, zejména před dosažením věku 6 mo 9, nedávné vyšetřování prick / punkčních testů u kojenců ukázalo, že vykazují vysoký stupeň spolehlivosti.1 několik výzkumů uvádělo, že afroamerické děti s astmatem nebo bez něj měly větší pravděpodobnost, že budou mít pozitivní výsledky testu píchnutí/punkce na venkovní aeroalergeny než jejich protějšek bílé kohorty.1

při výběru kožních testovacích činidel je třeba vzít v úvahu zvláštní klinické situace a expozice a počet kožních testů.1,4 to by mělo být založeno na věku, historii, životním prostředí a životních podmínkách pacienta (např. region Země) a mělo by být průběžně vylepšováno v souladu s vědeckým pokrokem, botanickými a aerobiologickými průzkumy, demografickými trendy a dostupností relevantních definovaných činidel.1 studie GA2LEN jasně ukázala, že mnoho alergenů dříve považovaných za netypické pro některé regiony v Evropě bylo podceňováno a mohlo by částečně souviset se změnami mobility pacientů, vegetace nebo klimatu v Evropě.10 rozsah a počet kožních testů pro diagnostiku alergie odráží vědecké znalosti a klinické znalosti lékaře.1

přestože si uvědomujeme, že historie může být v některých situacích relativně necitlivým prediktorem klinické citlivosti, některé historické rysy slouží jako důležité předběžné pravděpodobnostní vodítka k numerickému rozsahu kožních testů. Obecně je třeba u kojenců a velmi malých dětí (ve věku 2 let) provést méně testů píchnutí/propíchnutí, protože tyto děti pravděpodobně nebudou senzibilizovány na tolik alergenů jako starší děti a dospělí. U batolat, senzibilizace je vhodnější odrážet intenzivní a dlouhodobé vystavení alergenům, se kterými se setkáváme nejdříve v životě, jako jsou potraviny, roztoči domácího prachu, vnitřní formy, a zvířecí alergeny spíše než pyl. Ambrózie v Severní Americe nebo bříza v evropských severních zemích), omezený počet relevantních kožních testů by stačil k potvrzení klinické diagnózy a testování na irelevantní inhalační a potravinové alergeny by byly nevhodné. Naproti tomu, trvalé příznaky by vyžadovaly rozšířenější panel kožních testů domácích venkovních i vnitřních inhalačních látek, ale ne potravin, pokud se v anamnéze potravinové alergie nestalo souběžným problémem pacienta. 1

doporučená metoda testování prick zahrnuje vhodné použití specifických alergenových extraktů, pozitivní a negativní kontroly, interpretaci testů po 15-20 minutách aplikace, s pozitivním výsledkem definovaným jako průměr pšenice ≥3 mm.11 v prospektivní studii se u 60% asymptomatických subjektů citlivých na kůži vyvinula klinická alergie, což naznačuje, že pozitivní výsledek testu píchnutí/punkce u asymptomatické osoby může předpovídat následnou klinickou alergii.12 bylo zjištěno, že děti narozené atopickým rodičům s perkutánní senzibilizací na aeroalergeny jsou vystaveny zvýšenému riziku senzibilizace aeroalergeny během dětství, které přetrvává do věku 2 let. 13

identifikace specifických alergenů, na které je pacient citlivý, může umožnit odpovídající nasměrování terapie. Znalost citlivosti může vést k zásahům do životního prostředí, jako je odstranění zvířete z prostředí nebo výběr vhodných léků během sezóny, kdy je přítomen specifický alergen. To by vedlo ke zlepšení péče o pacienty.14 nicméně kožní prick testy s komerčními inhalačními extrakty mohou výjimečně vyvolat systémové reakce15, ale život ohrožující generalizované systémové reakce jsou vzácné. Je třeba dbát zvýšené opatrnosti, aby se zabránilo vzniku závažné systémové reakce injekcí injekčního množství antigenu do kůže nebo kožním testováním pacienta, jehož zdravotní stav nebo profil léků je vystavuje zvýšenému riziku.13

1. Bernstein I, Li JT, Bernstein D I, Hamilton R, Spector S, Tan R, et al. Diagnostické Testování Alergie: Aktualizovaný Praktický Parametr. Ann Alergie Astma Immunol 2008; 100 (3 Suppl 3): S1-148.

2. Bousquet J, Heinzerling L, Bachert C, Papadopoulos NG, Bousquet PJ, Burney PG, et al. Praktický průvodce kožními testy při alergii na aeroalergeny. Alergie 2012; 67: 18-24.

3. Demoly P, Michel F, Bousquet J. in vivo metody pro studium alergie. Kožní testy, techniky a interpretace. V: Middleton E, Reed C, Ellis E, Adkinson N, Yunginger J, Busse W, editoři. Alergie, principy a praxe, 5.edn. St Louis (Mo): Mosby Co, 1998: 530-9.

4. Cox L, Williams B, Sicherer S, Oppenheimer J, Sher L, Hamilton R, et al. Americká vysoká škola alergie, astma a imunologie test Task Force; Americká akademie alergie, astma a imunologie specifická IgE testovací pracovní skupina. Perly a úskalí alergie diagnostické testování: zpráva z American College of alergie, astma a imunologie / American Academy of alergie, astma a imunologie specifické IgE Test Task Force. Ann Alergie Astma Immunol 2008; 101 (6): 580-92.

5. Den JH, poslanec Briscoe. Jednotka expozice prostředí: systém pro testování antialergické léčby. Ann Alergie Astma Immunol 1999; 83 (2): 83-9.

6. Krouse JH, Sadrazodi K, Kerswill k. Citlivost a specificita prick a intradermální testování v predikci odpovědi na nosní provokaci antigenem timothy grass. Otolaryngol Hlava Krku Surg 2004; 131 (3): 215-9.

7. Calabria CW, Hagan L. role intradermálního kožního testování při inhalační alergii. Ann alergie astma Immunol 2008;101 (4): 337-47; doi: 10.1016/S1081-1206(10) 60307-9.

8. Oppenheimer J, Nelson HS. Kožní testy. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 96 (2 Suppl 1): S6-S12

9. Ménardo JL, Bousquet J, Rodière M, Astruc J, Michel FB. Reaktivita kožního testu v dětství. J. Clin Imunol 1985; 75: 646-51.

10. Heinzerling LM, Burbach GJ, Edenharter G, Bachert C, Bindslev-Jensen C, Bonini S, et al. GA2LEN skin test study I: GA2LEN harmonizace kožní prick testování: nové senzibilizace vzory pro inhalační alergeny v Evropě. Alergie 2009; 64: 1498-506. doi: 10.1111 / j. 1398-9995. 2009. 02093.x

11. Heinzerling L, Mari a, Bergmann K, Bresciani M, Burbach G, Darsow U, Durham s. test píchnutí kůže-evropské normy. Clintonová 2013; 3: 3. doi: 10.1186/2045-7022-3-3 ,

12. Bodtger U, Poulsen LK, Malling HJ. Asymptomatická senzibilizace kůže na Břízu předpovídá pozdější vývoj alergie na pyl břízy u dospělých: 3letá následná studie. J Alergie Clin Immunol 2003;111(1): 149-54

13. LeMasters GK, Wilson K, Levin L, Biagini J, Ryan P, Lockey J E. vysoká prevalence senzibilizace aeroalergeny u kojenců atopických rodičů. J Pediatr 2006; 149 (4): 505-11. http://doi.org/10.1016/j.jpeds.2006.06.035

14. Fornadley JA. Kožní testování na inhalační alergii Int Forum Allergy Rhinol 2014; 4 Suppl 2: S41-5. doi: 10.1002 / alr.21393.

15. Liccardi G, D ‚ Amato G, Canonica GW, Salzillo A, Piccolo A, Passalacqua G. Systémové reakce z kožního testování: přehled literatury. Jaromír Jágr 2006; 16: 75-8.

Zeinab Away El-Sayed, MD, PhD
profesor pediatrie
dětská alergie a imunologie sjednotit
Dětská nemocnice, Ain Shams University
Káhira, Egypt

od prof. Solé

kožní prick test (SPT) je důležitým nástrojem při hodnocení alergické senzibilizace a může být ovlivněn několika faktory: věk pacienta, oblast těla, kde se test provádí, užívání léků, systémová a/nebo témata, typ použitého zařízení, zvoleného alergenu atd. (1-3).

ačkoli neexistuje nižší věková hranice pro to, aby dítě bylo podrobeno SPT, musí být jeho výklad proveden s opatrností. Předchozí studie dokumentovaly snížení reaktivity kůže na histamin a alergeny u novorozenců a kojenců (4-6). Průkopnická studie u dětí, která hodnotila kožní odpověď na histamin (1 mg/mL), dokumentovala zvýšení reaktivity kůže na histamin s rostoucím věkem: průměrný průměr indukované pšenice byl 0, 77 mm ve věku 3 měsíců a ztrojnásobil se ve věku 24 měsíců a hodnoty nad 3 mm byly dosaženy později (4). Tato zjištění byla potvrzena jinými autory (5,6). Kromě toho byla senzibilizace na vzdušné alergeny identifikována jako nízká v prvních dvou letech života; může však být přítomen u významného počtu pacientů (6,7). Vzhledem k nízké reaktivitě kůže, zejména u malých dětí, někteří autoři navrhli index kůže (poměr alergenem indukovaného průměru pšenice a odpovídajícího průměru histaminu, SI) jako parametr pro posouzení alergické senzibilizace u těchto pacientů a hodnoty vyšší než 0, 6 by svědčily o alergické senzibilizaci (8). Použití SI však nebylo stanoveno.

1 – Bousquet J, Heinzerling L, Bachert C, Papadopoulos NG, Bousquet PJ, Burney PG, et al. Praktický průvodce kožními testy při alergii na aeroalergeny. Alergik. 2012;67(1):18-24.

2 – de Vos G. kožní testování versus sérově specifické IgE testování: wich je lepší pro diagnostiku senzibilizace aeroalergenů a předpovídání klinické alergie? Curr alergie astma Rep 2014;14:430

3 – Sahiner UM, Buyuktiryaki AB, Yavuz ST, Cavkaytar O, Tuncer A, et al. Spektrum senzibilizace aeroalergenů u dětí s diagnózou astmatu během prvních 2 let života. Alergie Astma Proc. 2013;34(4):356-61.

4-Menardo JL, Bousquet J, Rodier M, Astruc J, Michel FB. Reaktivita kožního testu v dětství. J Alergie Clin Immunol 1985; 75: 646-651.

5-Skassa-Brociek W, Manderscheid JC, Michel FB, Bousquet J. reaktivita kůže na histamin od dětství do stáří. J. Clin Imunol 1987; 80: 711-6.

6-Halász MR, Gonsales SL, Solé D, NASPITZ CK. Specifická senzibilizace na Dermatophagoides pteronyssinus a kožní reaktivita na histamin u brazilských dětí. Jaromír Jágr. 1997;7(2):98-102.

7 – Itikawa a, Mallozi MC, Wandalsen GF, Solé D. reaktivita kůže na inhalační alergeny u alergických dětí a dospívajících ze specializované ambulance-hodnota indexu kůže. Rev Port Imunoalergol 2014;22(4):257-266

8 – Perackis K, Staden U, Mehl A, Niggemann B. kožní prick test s slepičím vejcem: celé vejce nebo vaječný bílek? Alergik. 2004;59(11):1236-7.

Dirceu Solé, MD, PhD
oddělení pediatrie
Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de São Paulo
São Paulo, Brazílie

od prof. Smitha

testování alergie s kožním testováním lze provést bez ohledu na jejich věk1. Nejmladším případem, kdy jsem viděl pozitivní hlášenou reakci na SPT, byl jeden den dítě, které mělo anafylaxi po kojení (jeho matka jedla arašídy z dárkového plakátu v AAAAI v NY 2002). Všimněte si, že pozitivní prediktivní hodnota SPT wheal se liší od dětí mladších 2 let než nad 22,3. Negativní prediktivní hodnota testu potravinové alergie je u velmi mladých méně než u dětí >2 roky. Vždy testujte a spravujte v kontextu historie. Nezapomeňte také, že SPT se spoléhá na to, že IgE je vyroben v reakci na antigen, a to musí být distribuováno periferně. Krevní i kožní testovací metody detekují antigenní odpovědi v místě vzdáleném od místa, kde je antigen obecně vystaven (střeva a dýchací cesty). V rámci alergického pochodu začínají inhalační alergie později, že potravinové alergie4. Pokud máte podezření, že prachový roztoč způsobuje test na inhalační onemocnění, ale udělejte to v souvislosti s tím, že negativní výsledek může odrážet nedostatečnou přítomnost IgE na žírných buňkách v kůži, aby odrážel aktivitu onemocnění na povrchu sliznic dýchacích cest, a opakované testování je zaručeno do 6 měsíců, pokud pacient zůstává symptomatický, pokud máte podezření na alergické mechanismy.

1. Eigenmann PA et al, testování dětí na alergie: proč, jak, kdo a kdy aktualizované prohlášení Evropské akademie alergie a klinické imunologie (EAACI) o pediatrii a Nadaci EAACI-Clemens von Pirquet. Dětská alergie a imunologie 24 (2013) 195-209

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/pai.12066/pdf <http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/pai.12066/pdf>

2. Sporik R, Hill DJ, Hosking CS. Specifičnost alergenového kožního testování při předpovídání pozitivních otevřených potravinových výzev pro mléko, vejce a arašídy u dětí. Klinická Alergie. 2000 Listopad; 30 (11): 1540-6.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11069561 <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11069561>

3. Hill DJ, Hosking CS, Reyes-Benito LV. Snížení potřeby problémů s potravinovými alergeny u malých dětí: srovnání in vitro s testy in vivo. Klinická Alergie. 2001 července; 31 (7): 1031-5.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11467993 <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11467993>

4. http://www.worldallergy.org/professional/allergic_diseases_center/allergic_march/

Pete Smith, BmedSci, MBBS, FRACP, PhD
profesor klinické medicíny
Griffith University a Bond University
Queensland, Austrálie

zpět na otázku & seznam odpovědí

Poznámka: přečtěte si zřeknutí se odpovědnosti. Zeptejte se odborníka pouze pro licencované lékaře.