udfordringer og anbefalinger

sammensætningen og distributionen af den nuværende rn-arbejdsstyrke adskiller sig i stigende grad fra arbejdsstyrkens behov for at støtte gennemførelsen af sundhedsreform og relaterede initiativer. Ved at vende en 15-årig tendens er et stigende antal rn ‘er ansat i hospitalsindstillinger—62 procent af de beskæftigede rn’ er i 2008 (USA. Department of Health and Human Services, 2010) sammenlignet med 56 procent i 2004 (US Department of Health and Human Services, 2006). Højere lønninger i den akutte plejesektor ser ud til at have trukket RNs til hospitaler fra andre sundhedsindstillinger såvel som reentrants i arbejdsstyrken. Desuden arbejder kun 10-12 procent af RNs i ambulante plejeindstillinger—indstillinger, hvor meget af systeminnovationen er målrettet, men hvor evidensgrundlaget for effektiv klinisk sygeplejepraksis er underudviklet. Desuden har den nuværende betalingspolitik og arbejdsgiveradfærd produceret en sygeplejepraksis model (dvs.personalesammensætning og omfang af praksis), der stort set er indstillingsdefineret snarere end patientcentreret, så koordinering af pleje og styring af overgange på tværs af indstillinger har ikke udviklet sig som en integreret del af plejeplejen. Den nylige Carnegie Foundation-rapport om fremtiden for sygeplejeuddannelse (Benner et al., 2009) bemærkede, at få skoler landsdækkende har kliniske læseplaner, der giver studerende mulighed for at følge patienter og familier på tværs af tid og institutionelle indstillinger; derfor fokuserer elevernes kliniske erfaringer på akut indlæggelsespleje og episodisk pleje i sundhedsvæsenet. Endelig rapporteres rn-arbejdsstyrken at være i grebet af en årti-lang mangel på sygeplejeforsyning, der er klar til at forværres med den forestående udvandring af et betydeligt antal pensionerede babyboomere. Truende store blandt disse pensionister er sygepleje fakultet, hvis afgang vil hindre genopfyldning af de udtømte rn rækker.

historisk set har det amerikanske sundhedssystem været i stand til at absorbere hele den tilgængelige forsyning af RNs. Den brede geografiske tilgængelighed af sygeplejersker, deres dybe og kvikke færdighedssæt, og lavere lønninger i forhold til læger og andet sundhedspersonale har bidraget til deres ansættelse i alle omgivelser, hvor sundhedsydelser leveres. Mellem 2001 og 2008 steg de samlede rn FTE ‘ er cirka 25 procent (Buerhaus et al., 2009), mens den generelle befolkning kun voksede 7 procent, fortsatte et årtier langt mønster med stigende rn-til-befolkningsforhold (figur F-1). Sundhedsinstitutionernes opførsel—sygeplejerskernes vigtigste arbejdsgivere-påvirket af regeringens og sundhedsplanens refusionspolitikker, ser ud til at være den vigtigste drivkraft for RN-efterspørgsel, et krav, der ser ud til at være alt andet end uudtømmeligt. Uddannelsessektoren har reageret på denne efterspørgsel, producerer sygeplejersker, der er godt forberedt på at levere akutte plejetjenester stort set i akutte plejeindstillinger, med et lavt færdighedssæt og tynd fordeling på andre områder såsom ambulant pleje, hjemmebaseret og samfundsbaseret pleje, og geriatri og langtidsplejetjenester.

hvis efterspørgslen efter RNs ændres som reaktion på systemændringer og incitamenter, der er indeholdt i sundhedsreformlovgivningen og relaterede initiativer, hvad vil det tage for RN-arbejdsstyrken at reagere i naturalier, og hvad er konsekvenserne for arbejdsstyrkeplanlægningen? At se den fremtidige rn-arbejdsstyrke gennem sundhedsreformens linse ville betydeligt genoplade forsyningsmanglen og dermed omdirigere politiske handlinger for at opbygge, dygtiggøre og distribuere en RN-arbejdsstyrke, der kan imødekomme kravene fra et reformeret sundhedsvæsen (Bovbjerg et al., 2009).

forøgelse af tilstedeværelsen af RNs i Indstillinger og stillinger, der vil hjælpe udviklingen af plejestyringsinitiativer, kræver forberedelse af RNs til at lede teambaserede plejestyringsstrategier og overgangspleje fra ambulant plejepraksis og revurdere behovet for en voksende andel af sygeplejerskerne til at udfylde ledige stillinger på hospitaler. Hospitalets ledige stillinger stammer fra bemandingsniveauer, der varierer betydeligt på tværs af regioner (figur F-2) og på tværs af hospitaler inden for regioner og bestemmes stort set lokalt baseret på et skøn over antallet af sygeplejersker, der er nødvendige for at opfylde en forudbestemt ideel tærskel (Goldfarb et al., 2008). Grumbach og kolleger (2001) bemærker manglen på bredt accepteret standard for, hvad der udgør tilstrækkelige rn-personaleniveauer på hospitaler. En gennemgang af beviserne for resultaterne af RN-bemandingsniveauer på hospitaler producerer ikke en bemandingshastighed eller konfiguration, der konsekvent giver positive resultater på trods af betydelige tværsnitssammenslutninger mellem antallet af RNs og hospitalspatientresultater (kane et al., 2007; Lankshear et al., 2005). Ikke desto mindre, ledige stillinger—som er bredt accepteret som bevis for forsyningsmangel på RNs—bruges fortsat i arbejdsstyrkeplanlægningsindsatsen for at estimere underskuddet på hospitalets RNs og drive politisk handling og uddannelsessystem re sponses, der understøtter omdirigering af RNs til hospitaler og indstilling-specifikke modeller for sygeplejepraksis.

voksende rn-primærplejekapacitet som reaktion på den forventede stigning i efterspørgslen efter pleje fra øget dækning vil kræve at overvinde betydelige forhindringer i forberedelsen og implementeringen af RNs til det fulde udvalg af ambulante plejeindstillinger. Omskoling af sygeplejeuddannelse og omlægning af arbejdsvilkår og lønninger i ambulant pleje er nødvendig for at dæmme op for strømmen af sygeplejersker til hospitaler, både rn såvel som avancerede sygeplejersker. Det voksende bevis for indflydelsen af langvarige timers praktikanter og beboere på medicinske fejl og bivirkninger har ført til indførelsen af regler, der begrænser deres timer. Denne” mangel ” i medicinske beboertimer har stimuleret en efterspørgsel efter, og en gradvis migration af, NPs til akutte plejeindstillinger. Og mens manglen på primærplejekapacitet forventes at skabe større efterspørgsel efter alle primærplejeudbydere inklusive NPs, hindringer for praksis forstyrrer deres fulde beskæftigelse inden for ambulant pleje. Selv i stater, hvor statslige praksishandlinger tillader NPs at praktisere fuldt ud og uafhængigt, er efterspørgslen efter NPs begrænset af sundhedsplanpraksis (f.eks. manglende legitimation som primærplejeudbydere) og refusionspolitikker.

at få den RN-arbejdsstyrke, der kræves for at støtte reformen af sundhedsvæsenet, kræver et engrosparadigmeskift inden for rammerne og konteksten, der bruges til at forberede og implementere RN-arbejdsstyrken og til at forudsige fremtidige krav. Dette skift vil være baseret på, i hvilken grad gennemførelsen af sundhedsreformlovgivningen “kalibrerer” efterspørgslen efter RNs. Betalingsreform, der belønner effektiv koordinering af pleje over ineffektiv brug af akutte indlæggelsestjenester, vil kræve rn ‘ er med færdigheder inden for plejestyring, især for de komplekse kronisk syge, overgangspleje og samfundsbaserede tjenester. Betalingsreform, der fremmer oprettelsen af medicinske hjem, vil kræve produktion af RNs, der kan levere og lede tværfaglige teams i levering af primærplejetjenester. Ansvarlige plejeorganisationer, der er ansvarlige for hele spektret af sundhedsbehov hos definerede befolkninger, vil kræve rn ‘ er, hvis færdigheder spænder fra primærpleje til udrangeret pleje, og som praktiserer følger patienten og familien/plejepersonalet på tværs af hele spektret af indstillinger inklusive hjemmet. Og alle disse innovationer vil kræve fuldt integreret, interoperabelt HIT, der vil støtte sundhedsplejehold på måder, der sandsynligvis påvirker den effektive brug af alle deres medlemmer.

udfordringerne for at opnå denne RN-arbejdsstyrke i fremtiden er grupperet i tre generelle kategorier. Den første udfordring ligger på sundhedsområdet. I øjeblikket ansættes sygeplejersker af arbejdsgivere til at besætte ledige stillinger snarere end at give specifikke færdigheder, opretholdelse af et beskæftigelsesmønster, der er ufølsomt over for forskellige og potentielt mere effektive færdighedsblandingskonfigurationer. Markedet for sundhedspleje, og betalere i særdeleshed, har ikke tilbudt tilstrækkelige incitamenter for arbejdsgivere i sundhedsvæsenet til at kræve en sygeplejearbejdsstyrke, der tilpasser RNS ‘ færdigheder mere effektivt med patienternes behov og sundhedssystemet. Der er få integrerede leveringssystemer eller ACO-type enheder, der er ansvarlige for, og eksplicit belønnet for, deres samlede ydeevne på tværs af de indstillinger, der omfatter deres plejesystem snarere end en enkelt indstilling. I det væsentlige fanges og belønnes økonomiske resultater på niveauet for den individuelle indstilling (f.eks. hospitaler) og ikke på systemniveau (f. eks. Derfor mangler hospitaler det økonomiske incitament til at ansætte og indsætte RNs til at yde overgangspleje, hvis resultatet er reduceret indkomst i form af reducerede indlæggelser. ACO-type organisationer mangler incitamentet til at ansætte rn ‘ er til at levere plejekoordinering og teamledelsestjenester, hvis disse enheder ikke belønnes for forbedrede økonomiske resultater og kvalitetsresultater, som disse tjenester producerer.

den anden udfordring ligger i uddannelsessektoren. Som i øjeblikket designet primær sygeplejeuddannelse forbereder sygeplejersker til at fungere i diskrete indstillinger snarere end på tværs af indstillinger (Benner et al., 2009) og som individuelle kliniske udbydere snarere end teammedlemmer. Teambaseret pleje og plejekoordinering er ikke meningsfuldt integreret i primære sygeplejepædagogiske pædagogik. Omorientering af sygeplejeuddannelse for at indarbejde disse temaer kræver betydelig redesign af både klasseværelse og klinisk uddannelse. Desuden er primær sygeplejeuddannelse stadig stort set fokuseret på den akutte plejeindstilling. Forberedelse af RNs, ud over avanceret praksis klinikere, at øve sig i ambulante plejeindstillinger, hvor efterspørgslen efter pleje klart vokser, vil kræve et betydeligt skift i klasseundervisning, men endda et større skift i den kliniske praksis for studerende. Langt om længe, omfanget og bredden af sygeplejeuddannelse, der er nødvendig for at imødekomme behovene for reformeret sundhedspleje, kræver vurdering af, om den nuværende uddannelsesmodalitet—hvor flertallet af sygeplejersker gennemfører deres primære sygeplejeuddannelse i associerede uddannelser—producerer den rigtige blanding af RNs og færdigheder, der er nødvendige for at gennemføre disse reformer. Uden en ændring i efterspørgslen vil uddannelsessystemet dog fortsætte med at producere RN—udbuddet—antallet og færdighedssammensætningen-som det har tidligere.

endelig vil planlægning og prognoser for arbejdsstyrken ligeledes kræve et sammenligneligt paradigmeskift. Prognosemodeller baseret på den nuværende RN-efterspørgsel vil ikke give nyttige skøn til at styre den fremtidige politik, dvs.RN-arbejdsstyrkens kapacitet til at imødekomme behovene i fremtidige modeller for sundhedsydelser. Den nuværende rn-arbejdsstyrke mangler en række dimensioner til støtte for sundhedsreform. Specifikt, der er mangel på rn ‘ er, der er indsat til ambulante plejeindstillinger, og mangel på avancerede sygeplejersker, der leverer primærplejetjenester. Der er mangel på RNs, der er uddannet og arbejder som plejeledere, der leder og leverer plejekoordinering til patienter i akutte og post-akutte plejesystemer. Der er mangel på RNs med tilstrækkelig træning og erfaring i det fulde udvalg af klinisk praksis og teamledelsesevner, som reorganiserede plejeleveringsmodeller vil kræve. Estimering af disse mangler og udvikling af vejen til løsning af dem argumenterer for en engros ny tilgang til vurdering af fremtidige sygeplejekrav og forberedelse og tildeling af sygeplejeressourcer til at opfylde disse krav. Desuden, uden en national, integreret tilgang til planlægning af arbejdsstyrken, en, der inkluderer og forpligter de kritiske interessenter til målene for en evidensbaseret og effektivt implementeret arbejdsstyrke i sundhedsvæsenet, prognoseindsats vil producere skøn, der ikke kan styre fremtidig arbejdsstyrkeplanlægning. I mangel af tværfagligt samarbejde, sundhedspleje uddannelse og forsyningsprognoser det feeds vil fortsætte som en decentraliseret, professionelt styret aktivitet, der producerer skøn over sundhedspleje arbejdsstyrke krav, der opfylder individuelle faglige mål, der ikke kan tjene nationens behov for en effektivt forberedt og indsat arbejdsstyrke.

yderligere udfordring af disse bestræbelser vil omfatte virkningerne af fuldt integreret sundhedsinformationsstøtte, hvilket tilgængeligt bevis tyder på, vil påvirke den færdighedsblanding, der er nødvendig for at levere sundhedsydelser, betydeligt. HIT vil være en nøglefaktor, der påvirker praksis med Sygepleje og medicin i den næste generation, og dens indvirkning på sygeplejepraksis og arbejdsstyrkekrav er stadig meget dårligt forstået. I fremtiden vil der være behov for en mere kompleks beregning for at vurdere den samlede ændring i effektivitet eller omkostninger versus fordel ved HIT-systemer. Det vil være nødvendigt at fremlægge kontrolleret dokumentation, der viser virkningen af et helt velkalibreret HIT-understøttet system inden for en ACO eller andre integrerede leveringssystemer. I stedet for et enkelt slutpunkt (som RN-tid brugt kortlægning) skal en fuld markedskurv med patientresultater inkluderes som slutpunktet i denne ligning. Og denne vurdering skal også tage højde for det faktum, at ACO sandsynligvis vil være i stand til at justere færdighedsblandingen af sin HIT-understøttede arbejdsstyrke for at levere det samme eller højere niveau af plejekvalitet mere effektivt. For eksempel kan dette opnås ved at erstatte en højere procentdel af lavere lønnede fagfolk, der kan udvide deres praksisområde med vejledning fra edb-kliniske supportsystemer.

anbefalinger

anbefaling 1: Det amerikanske Department of Health and Human Services bør stå i spidsen for et Interagency innovations research-samarbejde med ansvar for at teste nye modeller til organisering af sundhedsydelser og bestemme arbejdsstyrkens funktioner, der er kritiske for at opnå de ønskede omkostninger og kvalitetsresultater.

alt for længe er forskning i sundhedstjenester og undersøgelser af arbejdsstyrken ikke blevet integreret effektivt. Undersøgelser, der tester forskellige modeller til redesign af levering af sundhedsydelser, har primært fokuseret på de resultater, der er opnået ved innovationer i leveringssystemet i modsætning til sædvanlig pleje, men har ikke inkluderet en eksplicit vurdering af de relative bidrag fra forskellige konfigurationer og færdigheder hos Sundhedsvæsenets klinikere til de opnåede resultater. Forskning i arbejdsstyrken i sundhedsvæsenet har stort set vedtaget en tilgang til menneskelig kapital—dvs. vurdere udbud og efterspørgsel efter forskellige sundhedsplejeklinikere og faktorer, der bidrager til rekruttering og fastholdelse af sundhedspersonale—med lidt tid brugt på at vurdere den optimale blanding af klinikere og færdigheder for at opnå omkostninger og kvalitetsresultater. Ved ikke at integrere disse to analytiske områder producerer vi en arbejdsstyrke i sundhedsvæsenet, der er dårligt positioneret til effektivt og effektivt at gennemføre reformer af leveringssystemet, der kan forbedre systemets ydeevne og omkostninger. Demonstrationsprojekter, der vurderer virkningerne af serviceleveringsinnovationer og tilskynder til en række færdighedsblandingsmodeller samt rolledifferentiering (dvs.hvem der udfører hvilke opgaver), vil udvide det evidensgrundlag, der er hårdt nødvendigt for at informere både sundhedssystem redesign og planlægning af arbejdsstyrken. Kun en samordnet og kumulativ indsats vil frembringe den dokumentation, der er nødvendig for at styre ændringer i betalingspolitikken, der understøtter leveringssystem og arbejdsstyrkereformer.

USA. Institut for sundhed og menneskelige tjenester bør etablere et regeringsdækkende Interagency innovations research collaborative bestående af alle agenturer/afdelinger, der beskæftiger sig med levering af sundhedsydelser og forskning, med det mål at teste nye modeller til at organisere og betale for sundhedsydelser og bestemme arbejdsstyrkens funktioner, der er kritiske for at opnå de ønskede omkostninger og kvalitetsresultater fra disse nye modeller. Task Force for Kvalitetskoordinering, der blev oprettet i 1998, udnytter den føderale regerings indsats inden for forbedring af sundhedsvæsenets kvalitet, tilbyder en prototype til et sådant initiativ (AHRK, 2001). Formålet med Kvic var “at sikre, at alle føderale agenturer, der var involveret i indkøb, levering, studere, eller regulering af sundhedsydelser arbejdede på en koordineret måde mod det fælles mål om at forbedre kvalitetspleje.”Vores foreslåede innovations research collaborative vil spænde over sådanne agenturer som Veterans Health Administration, Forsvarsministeriet, Agenturet for sundhedsforskning og kvalitet, National Institutes of Health og CMS. Det nye Center for Medicare og Medicaid Innovation etableret under sundhedsreform ville være en integreret deltager. Dedikeret finansiering fra hvert agentur vil blive afsat til at opbygge puljen af midler til rådighed til at gennemføre den samordnede mængde forskning, der er nødvendig, og øge målpopulationerne og arbejdsstyrkekonfigurationerne undersøgt for at fremme vores forståelse af, hvordan vi mest effektivt kan strukturere disse innovationer. Partnerskaber i den Private sektor vil blive tilskyndet, især med betalersamfundet, da en passende tilpasset betalingspolitik er linchpin til at vedtage nye modeller for pleje fra udbydere og kræve den arbejdsstyrke, der er nødvendig for at vedtage dem. Yderligere partnerskaber med organisationer, der beskæftiger sig med måling af kvalitet og resultater, såsom Det Nationale Kvalitetsforum, bør ligeledes forfølges. Et uafhængigt advisory board bør empanelleres til at udarbejde anbefalinger om innovationsforskningsdagsordenen, der skal følges af samarbejdet.

ud over at bestemme den færdighedsblandingskonfiguration, der giver optimale omkostninger og kvalitetsresultater, er det nødvendigt med en fuldstændig vurdering af de metoder og processer, hvormed disse konfigurationer opnås. Denne vurdering vil forklare rækken af politiske og strategiske initiativer, der kunne forfølges for at fremme sådanne konfigurationer. Sådanne ændringer i færdighedsblanding har været af stor interesse for UK National Health Services (NHS), der sponsorerede en systematisk gennemgang af litteraturen om skiftende roller hos sundhedsudbydere (Sibbald et al., 2004). I denne gennemgang, der i betydelig grad fokuserede på sygepleje, tilbød forfatterne en ramme, der fangede rækkevidden af processer, hvorigennem ændringer i rollerne og dermed færdighedsblandingen hos sundhedsudbydere forekommer (boks F-2). Forfatterne bemærker yderligere visse administrative eller politiske ændringer, stort set ved grænsefladen mellem indstillinger, der ligeledes kan føre til skift i roller og færdighedsblanding af udbydere (boks F-2). Dubois og Singh (2009) bemærker, at opnåelse af optimale “færdighedsblanding” – muligheder kræver en meget mere dynamisk tilgang til arbejdsstyrkeudnyttelse ved at udforske hele spektret af færdighedsfleksibilitet og færdighedsudvikling, der kan føre til nyligt konfigurerede roller og mere effektivt indsat personale. Denne proces vil indebære at identificere og konfrontere eventuelle institutionelle og lovgivningsmæssige hindringer for at opnå de personalekonfigurationer, der er nødvendige for at imødekomme omkostningerne og kvalitetsresultaterne af disse innovationer i leveringssystemet.

anbefaling 2: US Health Resources And Services Administration. Department of Health and Human Services bør (a) oprette en multistakeholder National Arbejdsstyrkerådgivningsgruppe, der er ansvarlig for at udvikle muligheder for integrerede, færdighedsbaserede arbejdsstyrkebehovsmodeller, og (B) samarbejde med agenturet for sundhedsforskning og-kvalitet (AHRK) for at yde finansiering til støtte for udviklingen af analytiske tilgange til vurdering af mangel på færdigheder snarere end personalemangel og for at formulere optimale færdighedsblandingskonfigurationer for at tackle disse mangel på færdigheder.

i årenes løb har den føderale regering investeret betydelige ressourcer i analytiske bestræbelser på at estimere det fremtidige udbud af og efterspørgsel efter læger, sygeplejersker og en række allierede sundhedsarbejdere. Samlet set er estimaterne fra disse aktiviteter blevet brugt til at estimere underskuddet eller overskuddet i disse sundhedsbeskæftigelser. Disse bestræbelser er mangelfulde på flere vigtige måder, der påvirker deres anvendelighed til fremtidig arbejdsstyrkeplanlægning. Som diskuteret tidligere er de efterspørgselsbaserede modeller baseret på aktuelle efterspørgselsmønstre, som vi har vist, at sygeplejersker Dårligt overholder evidensbaserede modeller til effektiv sygeplejebrug. De forsyningsbaserede modeller stammer fra de nuværende mønstre for at producere sygeplejersker, der delvis påvirkes af den nuværende efterspørgsel og af de nuværende uddannelsesmønstre, der ikke er godt tilpasset de fremtidige rn-arbejdsstyrkekrav til understøttelse af redesign af leveringssystemet. Endelig tager disse modeller ikke hensyn til overlapningen i færdigheder og evner hos RNs og andre sundhedsbeskæftigelser, f. eks., læger, såvel som andre sygeplejepersonale kategorier.

i sin rapport fra 2008, ude af orden, ude af tid, opfordrer Association of Academic Health Centers (2008) til oprettelse af et nationalt planlægningsorgan for sundhedsarbejdere til at give en koordineret tilgang til planlægning af sundhedsarbejdere, der tilbyder en integreret national strategisk vision snarere end decentraliseret beslutningstagning med flere interessenter. Denne ide er gentaget i bestemmelser i sundhedsreformlovgivningen, der kræver oprettelse af en National Sundhedsarbejdskommission. Vores foreslåede henstilling vil støtte og udvide Kommissionens arbejde på to måder: (1) ved at oprette en rådgivende gruppe, der er ansvarlig for at udvikle en række muligheder for at opbygge integrerede færdighedsbaserede modeller for arbejdsstyrkekrav, og (2) ved at yde finansiering gennem AHRK til at undersøge måder til at vurdere og sammenligne resultaterne af sundhedsydelser, der tilbydes under en række færdighedsblandingskonfigurationer, der stammer fra disse integrerede kravsmodeller. Disse strategier vil være baseret på en omfattende gennemgang af litteraturen og relaterede ressourcer, der belyser hele spektret af arbejdsstyrkekonfigurationer, der anvendes til levering af sundhedsydelser og, hvor det er muligt, tilknyttede resultater.

omorganiseringen af levering af sundhedsydelser, der vil ledsage mange af de innovationer, der er inkluderet i sundhedsreformen, har potentielt dybe konsekvenser for RNs, hvis brede anvendelsesområde placerer dem i tværsnittet af stort set alle sundhedsindstillinger. Omdefinering af roller og ansvar for sundhedsteammedlemmer, som sådanne innovationer vil medføre, kan i væsentlig grad påvirke teamets færdighedsblanding og især sygepleje. For eksempel kan HIT eller andre teknologiske innovationer give sundhedspersonale med mindre uddannelse mulighed for at flytte ind i udvidede roller med effektivitetsgevinster, samtidig med at kvaliteten opretholdes, f. eks. lab techs snarere end sygeplejersker, der registrerer og overvåger biologiske reaktioner på behandlingsændringer; samtidig kan disse innovationer føre til forbedret pleje ved at flytte klinikere til tidligere uopfyldte kliniske arenaer, f. eks., flytter RNs til at yde plejestyring. I begge tilfælde ændrer disse rolledefinitioner—lab techs, der går ind i klinisk laboratorie overvågning, hvorfra sygeplejersker forlader, da de påtager sig nye roller i plejeledelse—ændrer roller og færdighedsblanding af sundhedsteammedlemmer på betydelige måder.

denne anbefaling indeholder strategier til at udvikle og evaluere en bred vifte af arbejdsstyrkekonfigurationer og vurdere deres konsekvenser for planlægning af arbejdsstyrken i sundhedsvæsenet. Desuden inviterer vi ved at flytte fokus fra personalemangel til færdighedsmangel en bredere og mere forskelligartet vifte af politiske muligheder for at imødekomme offentlighedens plejeleveringsbehov med mere effektive færdighedsblandingskonfigurationer.

anbefaling 3: sygeplejeuddannelse skal blive en fuld partner for redesign af sundhedssystemet gennem meningsfuld deltagelse i redesigninitiativer og modernisere sin uddannelsesvirksomhed for at imødekomme behovene for Redesignet servicelevering.

Sundhedsvæsenets redesign og sygeplejeuddannelsesvirksomheden er ikke godt tilpasset, som bemærket i Højdepunkter fra den nylige Carnegie Foundation-undersøgelse om sygeplejeuddannelse:

et stort fund fra undersøgelsen er, at nutidens sygeplejersker er underuddannede til kravene til praksis. Tidligere forskere bekymrede sig for kløften mellem uddannelse og praksis; det vil sige praksisindstillingernes evne til at vedtage og afspejle det, der blev undervist i akademiske institutioner. Nu, ifølge forfatterne, er tabellerne vendt: sygeplejerskeadministratorer bekymrer sig om kløften mellem praksis og uddannelse, da det bliver sværere for sygeplejeuddannelse at holde trit med de hurtige ændringer drevet af forskning og nye teknologier. (Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, 2009)

redesign af Leveringssysteminitiativer, der er inkluderet i sundhedsreformen, afhænger af et sæt færdigheder og oplevelser, som sygeplejeuddannelse endnu ikke har indarbejdet påviseligt i sin pædagogik. Primær sygeplejeuddannelse er stadig stort set placeret i det akutte plejedomæne, hvor studerende mestrer plejen af de akutte manifestationer af kronisk sygdom snarere end plejehåndtering af kompleks kronisk sygdom. Plejekoordinering og ledelse er ikke integreret i sygeplejestuderendes klasseværelse og kliniske aktiviteter, og alligevel er det en rolle, som sygeplejersker kan og har dygtigt antaget i leveringsindstillinger, hvor sådanne færdigheder i stigende grad vil blive krævet. Overgangspleje, som beviserne til dato viser, er et kritisk træk ved genindlæsning af hospitaler og andre bivirkninger, ligger direkte inden for sygeplejepraksis. Alligevel giver klinisk uddannelse ikke mulighed for at følge patienter på tværs af sundhedsindstillinger. Således praktiseres overgangspleje såvel som alle andre cross-setting modeller af pleje sjældent og undervises således endnu mindre hyppigt. På trods af sin stigende anerkendelse som grundlaget for effektiv pleje i fremtiden, teambaseret pleje og tværfaglig plejestyring forbliver om noget provinsen klasseundervisning og sjældent forbundet med praksisindstillingen. Primærpleje og samfundsbaserede tilgange til pleje repræsenterer en minoritetsandel af sygeplejeplanen, selvom efterspørgslen efter disse tjenester forventes at vokse. Konsekvensen er produktionen af efterfølgende generationer af sygeplejersker, der ikke er godt positioneret—i antal og færdigheder—til at imødekomme behovene i et redesignet leveringssystem.

meningsfuldt samarbejde mellem sygeplejeuddannelse og redesign af sundhedsydelser vil tilskynde til tilpasning i deres mål, hvilket er afgørende for deres fælles succes. Der bør aktivt søges muligheder for at fremme et sådant samarbejde og mekanismer til støtte for det. For eksempel, Medicare-finansierede pilotundersøgelser og demonstrationsprogrammer, der tester programmer, der er afhængige af sygeplejestyrede interventioner, såsom ACOs eller overgangspleje, bør omfatte repræsentanter fra sygeplejeuddannelse-dets ledelse såvel som nøgleinteressenter, såsom de regulerende organer, der bestemmer vilkårene og omfanget af sygeplejeuddannelse og praksis—i aktiviteter forbundet med design, gennemgang, implementering, evaluering, og formidling af disse initiativer. I lignende form, sundhedsprofessionelle skoler, der tester modeller for interprofessionel uddannelse og andre modeller for teambaseret plejeuddannelse, bør omfatte repræsentanter fra de kliniske direktører for medicin og sygepleje i sundhedssystemer og andre vigtige interessenter fra de kliniske praksissamfund.

på gensidig måde bør dette samarbejde informere sygeplejeuddannelse om, hvor der er huller i uddannelsestilbud og kompetenceudvikling for at imødekomme behovene i et redesignet leveringssystem. Lukning af hullerne vil involvere tankevækkende vurdering af, hvor og hvordan man integrerer disse nye videnområder og kliniske oplevelser i de nuværende læseplaner. Fakultetets ekspertise skal udvikles i en række af disse plejemodeller. Præmien på kliniske placeringer kræver overvejelse af, hvordan simuleringsindlæringsmiljøer kan øge de nuværende kliniske oplevelser. HRSA bør empanel en teknisk rådgivende gruppe, hvis formål ville være at fremsætte henstillinger om relevante agenturers rolle og muligheder inden for den føderale regering til at støtte udviklingen af nye programmatiske og læseplanstilbud for at opbygge dette nødvendige færdighedssæt, herunder en fuldstændig gennemgang af tilskud og initiativer inden for afsnit VIII og andre kilder til føderal finansiering til sygeplejeuddannelse. Rapporten fra den tekniske rådgivende gruppe bør omfatte en diskussion af andre kritiske interessenters rolle, f. eks., statslige regulerende organer, sundhedsvæsen private fonde, faglige sammenslutninger mv., i bedre tilpasning af sundhedsfaglige uddannelser med de udfoldede reformer fra sundhedsreform og relaterede initiativer.