det vaskulære system leverer ilt og næringsstoffer til alle kropsceller og fjerner affaldsprodukter fra væv. Dette lukkede system fungerer som et tryksystem, hvor blodet strømmer kontinuerligt fra højtryk til lavtryksområder. Skader på et blodkar kompromitterer det lukkede system, hvilket får blod til at strømme ud af det skadede kar (nu et lavtryksområde). Ved alvorlig skade på et kar kan hele kredsløbssystemet blive kompromitteret, og patienten kan dø.

blodkarskader er almindelige, for eksempel når nogen rammer kanten af et bord, hoster for hårdt eller falder ned. De indleder en række normale reaktioner, der stopper blodgennemstrømningen og opretholder balance i systemet. Reaktionerne omfatter:

• refleks vasokonstriktion
• blodpladeaggregering
• blodkoagulation (koagulationsdannelse), som får blod til at størkne
• koagulationsopløsning, som returnerer blod til væsketilstand.

i mange kliniske situationer bruges lægemidler til at bremse eller stoppe denne proces med det formål at forhindre vævsskade fra den nedsatte blodgennemstrømning, der opstår, når koagulationsprocessen afbryder blodforsyningen til et område. Denne artikel gennemgår de processer, som kroppen bruger til at opretholde det kardiovaskulære system og diskuterer virkningsmekanismerne, fordele og risici ved lægemidler, der bruges til at ændre koagulation. (Se inde i koagulationsprocessen ved at klikke på PDF-ikonet ovenfor.)

indikationer for lægemidler, der ændrer koagulation

i visse kliniske situationer—for eksempel koronararteriesygdom, immobilitet, atrieflimren og ledudskiftning—interfererer med koagulation hjælper med at forhindre blodpropper, der kan hindre blodgennemstrømningen og forårsage vævsskade eller død. Patienter med koronararteriesygdom har for eksempel indsnævrede kar. En immobile patient mister den beskyttende massering af vener forårsaget af muskelfiberkontraktioner; også blodpuljer og vender ikke tilbage til hjertet effektivt. Ved atrieflimren puljer blod i hjertets aurikler og kan størkne. De kunstige dele af en hofte-eller knæudskiftning kan oprindeligt beskadige et blodkar, hvilket fører til koagulering.

alle lægemidler, der ændrer koagulation, forstyrrer de normale beskyttelsesreflekser. Som sygeplejerske skal du være opmærksom på farerne ved at eliminere disse reflekser, som kan omfatte alvorlige eller endda dødelige blødningsepisoder. Lægemidler, der ændrer koagulation, omfatter blodpladehæmmere og antikoagulantia. (Se klassificering af lægemidler, der ændrer koagulation ved at klikke på PDF-ikonet ovenfor.)

Blodpladehæmmere

Blodpladehæmmere er ofte den første forsvarslinje til forebyggelse af vaskulære blodpropper; de påvirker ikke blodpropper, der allerede er dannet. Disse lægemidler blokerer blodpladernes evne til at klæbe og aggregere for at danne blodpladeproppen—det første trin i forsegling af vaskulærsystemet og forebyggelse af blodtab i kropsvæv.

nuværende trombocythæmmere omfatter Ticlopidin (Ticlid), Ticagrelor (Brilinta) og tirofiban (Aggrastat). Disse lægemidler anvendes til behandling af hjerte-kar-sygdomme, hvor skibe bliver okkluderet, samt at opretholde venøse og arterielle transplantater og forhindre cerebrovaskulær okklusion. De gives også som supplement til trombolytisk terapi til behandling af myokardieinfarkt (MI) og forebyggelse af reinfarkt efter MI. Ticagrelor, udgivet i 2011, er kun indiceret for at forhindre tromboemboliske hændelser ved akut koronarsyndrom. Dens sorte boks advarsel citerer risikoen for overdreven blødning og farer ved pludselig tilbagetrækning, hvilket kan udløse en akut kardiovaskulær begivenhed.

de fleste blodpladehæmmere blokerer receptorer på blodplader for at forhindre vedhæftning; anagrelid forhindrer blodpladedannelse i knoglemarven. Blødning (inklusive blødning forårsaget af tandbørstning og overdreven blødning efter skade) er den mest almindelige bivirkning. Let blå mærker kan også forekomme.

når du plejer patienter, der får blodpladehæmmere, skal du minimere invasive procedurer og tage andre skridt for at beskytte mod blodtab. Sørg for at lære om selvpleje. Rådgive dem om at undgå skade, brug en blød børstet tandbørste, barber med en elektrisk barbermaskine og undgå kontaktsport. Tilskynd dem til at bære eller bære Medic-Alert smykker, der advarer sundhedsudbydere om brug af blodpladehæmmere. Understrege vigtigheden af at fortælle alle sundhedsudbydere, at de tager en blodpladehæmmer—især tandlæger, kirurger og andre, der planlægger en invasiv procedure. Forsigtig patienter til at tjekke med en læge, før du tager andre midler, der ændrer koagulation, herunder aspirin, ikke-steroide inflammatoriske lægemidler, og visse urter. Fremhæv behovet for at undgå overdreven dosering, fordi der ikke findes nogen hurtig modgift mod overdreven blødning forårsaget af overdosering af lægemidler eller overreaktion. Lær patienter om advarselstegn på overdreven blodtab, og rådgive dem til at rapportere disse straks.

antikoagulantia

selvom det ofte kaldes blodfortyndere, fortynder antikoagulantia faktisk ikke blodet. Ligesom blodpladehæmmere opløser de ikke blodpropper, der allerede er dannet, men de kan forhindre dannelse af nye blodpropper. Hos patienter med blodpropper, dyb venetrombose eller okkluderede kar, der har forårsaget et MI eller et slagtilfælde, er koagulationsforebyggelse afgørende, fordi ny koagulationsdannelse kan forværre patientens problem. Antikoagulantia falder i to kategorier—injicerbar og oral.

injicerbare antikoagulantia

disse midler virker hurtigt for direkte at blokere dannelsen af thrombin fra prothombin. Koagulationsændringer forekommer hurtigt efter injektion. Det er en af de mest almindelige typer af antikoagulantia, der anvendes i forbindelse med injektion af antikoagulantia, såsom antithrombin III (Thrombat III), argatroban (Acova), bivalirudin (Angiomaks), desirudin (iprivask), fondaparin (ariktra), heparin (generisk) og hepariner med lav molekylvægt dalteparin (Fragmin) og Enoksaparin (Lovenoks).

indikationer for injicerbare antikoagulantia inkluderer akut behandling og forebyggelse af venøs trombose og lungeemboli, behandling af atrieflimren med embolisering, forebyggelse af koagulation i blodprøver og i dialyse og venøs slange og diagnose og behandling af dissemineret intravaskulær koagulation.

sygepleje overvejelser. Vær opmærksom på, at protaminsulfat hos patienter med overdreven blødning forårsaget af antikoagulantia kan injiceres som en hurtig modgift for at genoprette koagulationsaktivitet. Dette lægemiddel reagerer direkte med thrombin og frigør det for at tillade blodpropper.

ved også, at der er opstået flere alvorlige til dødelige medicineringsfejl, når patienter utilsigtet har modtaget to antikoagulantia på samme tid. Sådanne fejl er mulige, når for eksempel en hospitalspatient sættes på en protokol, der bruger en antikoagulant og derefter overføres til en anden enhed, hvor hun modtager en antikoagulant fra en anden protokol. Advarsler, etiketter og effektiv kommunikation mellem sygeplejersker på overførselssteder kan hjælpe med at forhindre dette problem.

den største ulempe ved injicerbare antikoagulantia er, at de skal injiceres. Nogle patienter kan udskrives på heparin med lav molekylvægt for at injicere sig selv; sørg for at lære dem korrekt injektionsteknik og korrekt bortskaffelse af nåle og sprøjter. Rådgive patienter om, at de skal have deres blod testet ofte for at kontrollere afgørende koagulationsindekser. Hele blodkoagulationstiden skal opretholdes på 2,5 til 3 gange kontrolværdien, eller aktiveret partiel tromboplastintid (APTT) skal opretholdes på 1,5 til 3 gange kontrolværdien. Sørg for at give andre beskyttelsesforanstaltninger og dække de samme undervisningsemner som for patienter, der får blodpladehæmmere.

orale antikoagulantia

tidligere var varfarin (Coumadin) den eneste orale antikoagulant, der var tilgængelig. I de senere år er to nye orale antikoagulantia blevet godkendt af Food and Drug Administration. Dabigatran (Pradaksa) er en direkte thrombininhibitor; rivaroksaban (Ksarelto) hæmmer aktiveret thrombin. Begge stopper koagulationsprocessen.

varfarin blokerer leverens brug af K-vitamin til at producere koagulationsfaktorer. Det er almindeligt ordineret til kroniske tilstande, der kan indebære problemer med koageldannelse, såsom koronararteriesygdom, atrieflimren, knæ-eller hofteudskiftning og immobilitet.

varfarin har dog flere ulemper. For det første tager det tid at nedbryde allerede dannede koagulationsfaktorer; koagulationsdannelse falder muligvis ikke før 48 Til 72 timer efter, at varfarin-behandlingen begynder. Hvis patienten får for meget varfarin og bløder, findes der ingen præcis modgift. Selvom K-vitamin kan injiceres for at udløse leveren til at genoptage koagulationsfaktorer, kan koagulationsaktiviteten muligvis ikke vende tilbage i 48 Til 72 timer. Ved alvorlig overdosis og blødning kan blodprodukter, der indeholder koagulationsfaktorer, gives for at stoppe blødningen; leveren har dog stadig brug for tid til at genoprette et normalt niveau af koagulationsfaktorer.

traditionelt var varfarin den eneste orale antikoagulant patienter kunne tage hjemme. I lyset af dens langsommelighed i standsning af koageldannelse startes normalt behandling, mens patienten stadig modtager en injicerbar antikoagulant; sidstnævnte lægemiddel trækkes tilbage, når varfarin sparker ind. Det kan også interagere med mange andre lægemidler og visse naturlægemidler kosttilskud. Hvad mere er, dens virkninger kan ændres ved ændringer i leveren eller i K-vitaminproduktion af den normale tarmflora. (Se urter og andre kosttilskud, der øger blødningsrisikoen ved at klikke på PDF-ikonet ovenfor.)

patienter, der får varfarin, skal have hyppige blodprøver for at evaluere dets effektivitet og muliggøre dosisjustering, hvis det er nødvendigt. Den ønskede protrombintid (PT) er 1,5 til 2,5 gange kontrolværdien; det ønskede internationale normaliserede forhold (INR) er 2 til 3. Hvis et lægemiddel tilsættes eller fjernes fra patientens regime, kan det være nødvendigt at justere doseringen af varfarin. Som med ethvert stof, der bruges til at ændre koagulation, skal du sørge for at give uddannelse og støtte.

Dabigatran. Dette lægemiddel blev godkendt i 2010 til forebyggelse af slagtilfælde og blodpropper hos patienter med ikke-valvulær atrieflimren. I stedet for at påvirke dannelse af koagulationsfaktor hæmmer det aktivering af en koagulationsfaktor, som stopper koagulationskaskaden. Dabigatran er blevet det valgte lægemiddel til forebyggelse af blodpropper hos patienter med kronisk ikke-valvulær atrieflimren. Det interagerer med få lægemidler, og dets virkninger ændres ikke direkte af leverfunktionsændringer, så patienter behøver ikke hyppig blodprøvning for at styre doseringer. Fordi halveringstiden er 12 til 17 timer, dvæler lægemidlets virkninger, når patienten holder op med at tage det.

Lær patienter at bruge alle tabletter inden for 60 dage efter åbning af flasken. Bed dem om at sluge tabletter hele uden at skære, knuse eller tygge. Rådgive dem om at beskytte stoffet mod fugtighed og lyseksponering. Da der ikke findes nogen modgift, skal patienter være opmærksomme på tegn og symptomer på overdreven blødning, såsom overdreven blå mærker, let blødning fra mindre kvæstelser og blødning fra tandbørstning. Stress, at de ikke bør stoppe med at tage stoffet pludselig, fordi kardiovaskulære problemer kan resultere.

Rivaroksaban. Dette lægemiddel blev godkendt i 2011 for at forhindre dyb venetrombose efter knæ-eller hofteudskiftningskirurgi og for at reducere risikoen for slagtilfælde hos patienter med ikke-valvulær atrieflimren. Det påvirker koagulationsdannelse ved at hæmme aktiveret koagulationsfaktor. Det har en kortere halveringstid end dabigatran (5 til 9 timer), så det rydder hurtigere fra kroppen, og dets virkninger varer ikke så længe. Der findes ingen specifik modgift.

forsigtig patienter ikke at stoppe med at tage rivarocaban pludseligt, da dette kan forårsage pludselige reversering af virkninger, udløser et slagtilfælde. Informer dem om, at kombination af rivaroksaban med andre lægemidler eller urter, der påvirker koagulation, kan føre til overdreven blødning.

sikring af patientsikkerhed

patientsikkerhed er et stort problem for patienter, der får lægemidler, der påvirker koagulation, fordi de er i risiko for overdreven blødning. Tag følgende foranstaltninger for at beskytte patienter mod skade og minimere invasive procedurer:

• hjælp med at konsolidere krævede blodudtag, så patienten har færre chancer for at bløde.
• dokument tydeligt i diagrammet, at patienten er på dette lægemiddel, for at advare andre plejere om, at invasive procedurer kan føre til blodtab.
• brug kompressionsforbindelser over områder, der kan bløde.
• Kontroller alle lægemidler og kosttilskud, som patienten tager for deres potentiale til at ændre koagulation, hvilket kan føre til mere blødning
• mindst en gang under hvert skift, vurder patienterne omhyggeligt for tegn og symptomer på blødning.
• Evaluer koagulationstestresultater for at hjælpe med at bestemme lægemidlets terapeutiske dosis, hvis det er relevant.
• for at hjælpe med at forhindre eller kontrollere mulige interaktioner, spørg patienter om alle stoffer, urter og andre kosttilskud, de tager.

uddannelse er vigtig for patienter, der får disse lægemidler. (Se afgørende Sygepleje og patientuddannelse ved at klikke på PDF-ikonet ovenfor.) Sørg for at lære dem, hvordan og hvornår de skal tage det ordinerede lægemiddel, og sørg for, at de forstår sikkerhedsforanstaltninger for at forhindre blødning.

udvalgte referencer

Brunton L, Chabner B, Knollman B. Goodman og Gilmans det farmakologiske grundlag for terapi. 12. udgave. København: København; 2010.

Fakta & Sammenligninger. Fakta og sammenligninger 2012. 66. udgave. Philadelphia: Lippincott Vilhelm & ; 2011.

Hankey GJ, Eikelboom JV. En ny oral thrombininhibitor. Omløb. 2011 April 5; 123: 1436-50.

Karch AM. 2012 Lippincott s sygepleje Drug Guide. Philadelphia: Lippincott Vilhelm & Vilhelm; 2011.

Karch AM. Fokus på sygepleje farmakologi. 6. udgave. Philadelphia: Lippincott Vilhelm & Vilhelm; 2012.

Mitke M. nyt alternativ til varfarin kan hjælpe med at reducere slagtilfælde hos patienter med AF. JAMA. 2011 Jan 5: 305 (1): 25-6.

Porth CM. Patofysiologi: begreber om ændrede sundhedstilstande. 8. udgave. Philadelphia: Lippincott Vilhelm & Vilhelm; 2010.

pris MJ, Berger PB, Teirstein et al; GRAVITAS efterforskere. Standard-vs højdosis clopidogrel baseret på blodpladefunktionstest efter perkutan koronar intervention: GRAVITAS randomiseret forsøg. JAMA. 2011 Mar 16:305(11):1079-105.

Shimoli V, Gage BF. Omkostningseffektivitet af dabigatran til slagtilfælde profylakse ved atrieflimren. Kredsløb. 2011:123:2562-70.

Streiff MB, Haut ER. CMS-afgørelsen om venøs tromboembolisme efter total knæ-eller hofteartroplastik: vejning af risici og fordele. JAMA. 2009 Mar 11:301(10):1063-5.

Amy M. Karch er lektor i klinisk sygepleje ved University of Rochester School of Nursing i Rochester.