spørgsmål: Jeg har GERD og har fået at vide, at jeg muligvis har brug for operation for at reparere en hiatal brok. Kan du forklare operationen? Vil min GERD blive løst? Hvad er de potentielle risici forbundet med operationen? Svar: siden introduktionen er laparoskopisk kirurgi for gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) blevet en af de mere almindelige operationer, der udføres i USA.

Lær mere om laparoskopisk kirurgi

det er interessant, at der stadig ikke er enighed blandt læger om den rette rolle af denne procedure i forvaltningen af GERD. Mange læger (især kirurger) er meget glad for denne operation. Imidlertid er mange læger (for det meste ikke-kirurger) meget imod det. Derfor står patienter ofte over for information fra forskellige kilder, der ser ud til at være helt modstridende.

det grundlæggende problem hos patienter med GERD er, at syre fra maven tilbagesvales op i spiserøret (madrør). Barrieren, der forhindrer dette i at ske, er kompleks. Imidlertid, der er kun et par ting, der kan gå galt her:

1. muskelen i bunden af spiserøret – den nedre esophageal sphincter – kan blive svækket.
2. man kan have en hiatal brok. (I sundhed bør spiserøret være i brystet, og maven skal være i maven. Membranen er en tynd muskel, der adskiller brystet fra maven. Hos mennesker med hiatal brok har maven bevæget sig op over membranen og ind i brystet.)

når et af disse problemer sker, er barrieren mellem maven og spiserøret mindre kompetent og mere tilbøjelige til at tillade tilbagesvaling af mavesyre i spiserøret. En hiatal brok har tendens til at gøre anti-refluksbarrieren mere åben og svagere. Derfor tillader det syre refluks at forekomme lettere. Selve hiatal brok forårsager normalt ikke symptomer, medmindre den er meget stor.

kirurgisk terapi korrigerer disse underliggende problemer. Kirurgen kan trække maven tilbage i maven, korrigere hiatal brok.

desuden, uanset om en hiatal brok er til stede, kan kirurgen tage den øverste del af maven (fundus) og pakke den rundt om den nedre spiserør, ligesom en skrædder kan manchet et par bukser (en procedure kaldet fundoplication). Dette styrker den nedre esophageal sphincter muskel og hjælper med at forhindre syre refluks i at forekomme.

proceduren kan næsten altid udføres laparoskopisk ved hjælp af meget små snit. Typisk vil patienter tilbringe de næste en til to dage på hospitalet og 2-4 uger derhjemme komme sig. Ideelt set vil patienter inden for få uger ikke længere have halsbrand og behøver ikke længere at tage halsbrandmedicin.

de fleste af dataene om succesrater kommer fra specialcentre, hvor denne type operation udføres hver dag, og patienttilfredsheden er høj. De samme resultater ses ikke i mindre erfarne centre, hvor tilfredshedsgraden er lavere og komplikationer forekommer oftere.

de mest almindelige komplikationer er sværhedsbesvær, abdominal oppustethed, diarre og kvalme. De fleste patienter kan ikke bøvse så godt som de kunne før operationen, selvom manglende evne til at bøvse er tydeligt ualmindeligt. 25% af patienterne kan ikke kaste op efter operationen. En nylig offentliggjort undersøgelse fra Veterans Administration viste, at 62% af patienterne, der havde operation, krævede medicin mod halsbrand efter 10-13 år.

der er nogle specielle situationer, der fortjener omtale. Det ser ud til, at den ideelle kandidat til operationen er patienten med halsbrand, der reagerer pænt på medicinsk terapi. Patienter med atypiske symptomer på GERD, såsom laryngitis, kronisk hoste eller astma synes ikke at gøre det så godt. Patienter med et dårligt svar på medicinsk behandling klarer sig muligvis heller ikke så godt. Hovedårsagen til dette er, at disse patienter kan have problemer udover GERD, der forårsager disse symptomer, der ikke reagerer på behandling (ildfaste symptomer).

nogle patienter udvikler en stricture, som er en indsnævring af spiserøret forårsaget af svær syre refluks. De kirurgiske resultater hos disse patienter er ikke helt så gode som hos patienter, der ikke har en strenghed. At have operation for en stricture er stadig kontroversiel, men det er min overbevisning, at de fleste patienter med dette problem har det bedre at ikke have operation.

et andet kontroversielt område er Barretts spiserør. Dette er en situation, hvor slimhinden i spiserøret ændres til et potentielt præ-malignt væv. Nogle kirurger føler stærkt, at kirurgi vil mindske risikoen for at udvikle kræft, og vil så informere deres patienter. Desværre er der ingen overbevisende videnskabelige beviser for, at dette er sandt. De fleste eksperter på dette område mener, at kirurgi ikke bør udføres med det ene formål at forhindre spiserørskræft.

der er nogle mennesker med en meget stor hiatal brok, hvor halvdelen af maven eller mere faktisk er i brystet. Den aktuelt tilgængelige medicinske terapi fungerer sjældent hos disse mennesker, og kirurgi er normalt nødvendig.

kirurgi for GERD bør overvejes under tre omstændigheder:

1. personer, der har bivirkninger til medicinsk terapi, kan kræve operation. Husk dog, at der nu er flere protonpumpehæmmere. Det er ualmindeligt at se en person, der ikke kan tolerere nogen af dem.
2. personer, der er dårligt lydhøre over for medicinsk terapi, kan drage fordel af kirurgi. Som nævnt ovenfor kan nogle ildfaste symptomer imidlertid ikke være relateret til GERD. Lægen skal være så sikker som muligt på, at symptomerne faktisk skyldes GERD.
3. folk, der ønsker at være fri for behovet for at tage medicin til deres GERD, kan vælge at blive opereret.

enkeltpersoner skal være opmærksomme på, at den samlede tilfredshedsrate er omkring 95%, og chancen for at være symptomfri er omkring 70%. Jeg får sjældent en patient til at spørge mig om, hvad der sker med patienter, der ikke klarer sig godt; de ser ud til at antage, at de vil være en af de 95%, der har et godt resultat. Mange af disse patienter reagerer simpelthen ikke og har brug for at fortsætte med at tage medicin.

imidlertid er 1-2% af alle kirurgiske patienter værre efter proceduren. Det skal påpeges, at de få patienter, der klarer sig dårligt med denne operation, har en livsændrende oplevelse. De har ofte svært ved at sluge, kvalme, brystsmerter eller mavesmerter, der er ildfaste over for alle medicinske og kirurgiske terapier og forekommer med hvert måltid resten af deres liv.

erfaring har lært os flere vigtige lektioner:

1. der er ingen erstatning for kirurgisk erfaring. Hvis du overvejer operation til behandling af GERD, så spørg din læge, hvor mange af disse operationer de har udført. De bedste resultater kan forventes fra kirurger, der har udført 200-400 operationer eller mere.
2. de patienter, der gør det bedste, er dem med simpel halsbrand, der reagerer pænt på medicinsk terapi. Hvis dine symptomer ikke reagerer på medicinsk behandling, så spørg din læge om, hvor sikker han eller hun er på, at symptomerne er relateret til GERD og ikke noget andet.
3. flere diagnostiske tests er afgørende før operationen. Sørg for at spørge din læge, hvis alle nødvendige test er afsluttet, og at resultaterne tyder på, at et godt resultat vil blive opnået med en vellykket operation.

hvis disse kriterier er opfyldt, er chancerne gunstige for et godt, langsigtet svar på kirurgisk terapi for GERD.