HERAUSFORDERUNGEN UND EMPFEHLUNGEN

Die Zusammensetzung und Verteilung der derzeitigen RN-Belegschaft weicht zunehmend von der Notwendigkeit der Belegschaft ab, die Umsetzung der Gesundheitsreform und verwandter Initiativen zu unterstützen. Umkehrung eines 15-Jahres-Trends, eine wachsende Zahl von RNs sind in Krankenhäusern beschäftigt-62 Prozent der beschäftigten RNs im Jahr 2008 (U.S. Department of Health and Human Services, 2010) im Vergleich zu 56 Prozent im Jahr 2004 (U.S. Department of Health and Human Services, 2006). Höhere Gehälter im Akutbereich scheinen RNs aus anderen Gesundheitseinrichtungen in Krankenhäuser sowie Wiedereinsteiger in die Belegschaft gezogen zu haben. Darüber hinaus arbeiten nur 10-12 Prozent der RNs in ambulanten Pflegeeinrichtungen — Umgebungen, in denen ein Großteil der Systeminnovation angestrebt wird, die Evidenzbasis für eine effektive klinische Pflegepraxis jedoch unterentwickelt ist. Darüber hinaus haben die derzeitige Zahlungspolitik und das Arbeitgeberverhalten ein Pflegepraktikmodell (d. H. Personalzusammensetzung und Umfang der Praxis) hervorgebracht, das weitgehend setting-definiert und nicht patientenzentriert ist, so dass sich die Koordination der Pflege und das Management von Übergängen zwischen den Einstellungen nicht als integraler Bestandteil der Pflege entwickelt hat Pflege. Der jüngste Bericht der Carnegie Foundation über die Zukunft der Pflegeausbildung (Benner et al., 2009) stellte fest, dass nur wenige Schulen landesweit klinische Lehrpläne haben, die es den Schülern ermöglichen, Patienten und Familien über zeit und institutionelle Rahmenbedingungen hinweg zu folgen; folglich konzentrieren sich die klinischen Erfahrungen der Studierenden auf die akute stationäre Versorgung und die episodische Versorgung im Gesundheitswesen. Schließlich wird berichtet, dass sich die RN-Belegschaft in einem jahrzehntelangen Mangel an Pflegeversorgung befindet, der sich mit dem bevorstehenden Exodus einer beträchtlichen Anzahl von Babyboomern im Ruhestand verschlechtern wird. Unter diesen Rentnern zeichnet sich eine große Zahl ab Pflegefakultät, deren Abreise die Auffüllung der erschöpften RN-Ränge behindern wird.

Historisch gesehen war das US-Gesundheitssystem in der Lage, das gesamte verfügbare Angebot an RNs aufzunehmen. Die breite geografische Verfügbarkeit von Krankenschwestern, ihre tiefen und flinken Fähigkeiten, und niedrigere Löhne im Vergleich zu Ärzten und anderen Angehörigen der Gesundheitsberufe haben zu ihrer Beschäftigung in jedem Umfeld beigetragen, in dem Gesundheitsdienste erbracht werden. Zwischen 2001 und 2008 stieg die Gesamtzahl der RN-Vollzeitstellen um rund 25 Prozent (Buerhaus et al., 2009), während die allgemeine Bevölkerung nur um 7 Prozent wuchs und ein jahrzehntelanges Muster steigender RN-zu-Bevölkerung-Verhältnisse fortsetzte (Abbildung F-1). Das Verhalten von Gesundheitseinrichtungen — den Hauptarbeitgebern von Krankenschwestern -, die von der Erstattungspolitik der Regierung und des Gesundheitsplans beeinflusst werden, scheint der Haupttreiber der RN-Nachfrage zu sein, eine Nachfrage, die so gut wie unerschöpflich zu sein scheint. Der Bildungssektor hat auf diese Nachfrage reagiert und Krankenschwestern hervorgebracht, die gut darauf vorbereitet sind, Akutpflegedienste weitgehend in Akutpflegeeinrichtungen zu erbringen, mit geringen Fähigkeiten und geringer Verteilung in anderen Bereichen wie ambulante Pflege, häusliche und gemeindenahe Pflege sowie Geriatrie und Langzeitpflege.

Wenn sich die Nachfrage nach RNs als Reaktion auf die Systemänderungen und Anreize ändert, die in der Gesundheitsreformgesetzgebung und den damit verbundenen Initiativen enthalten sind, was wird es brauchen, damit die RN-Belegschaft auf Sachleistungen reagiert, und was sind die Auswirkungen auf die Personalplanung? Die Betrachtung der zukünftigen RN-Belegschaft durch die Linse der Gesundheitsreform würde den Versorgungsmangel erheblich neu charakterisieren und somit politische Maßnahmen umleiten, um eine RN-Belegschaft aufzubauen, zu qualifizieren und zu verteilen, die die Anforderungen eines reformierten Gesundheitsversorgungssystems erfüllen kann (Bovbjerg et al., 2009).

Die Erhöhung der Präsenz von RNs in Umgebungen und Positionen, die die Entwicklung von Pflegemanagementinitiativen unterstützen, erfordert die Vorbereitung von RNs auf teambasierte Pflegemanagementstrategien und Übergangspflege von ambulanten Pflegepraktiken und die Neubewertung der Notwendigkeit eines wachsenden Anteils der Krankenschwestern, offene Stellen in Krankenhäusern zu besetzen. Die Leerstandsraten in Krankenhäusern ergeben sich aus dem Personalbestand, der zwischen den Regionen (Abbildung F-2) und den Krankenhäusern innerhalb der Regionen erheblich variiert, und werden weitgehend lokal auf der Grundlage einer Schätzung der Anzahl der Krankenschwestern bestimmt, die benötigt werden, um eine vorgegebene ideale Schwelle zu erreichen (Goldfarb et al., 2008). Grumbach und Kollegen (2001) bemerken das Fehlen eines allgemein anerkannten Standards für das, was ein angemessenes RN-Personalniveau in Krankenhäusern ausmacht. Eine Überprüfung der Evidenz zu den Ergebnissen der RN-Personalbesetzung in Krankenhäusern führt trotz erheblicher Querschnittsassoziationen zwischen der Anzahl der RNs und den Ergebnissen der Krankenhauspatienten nicht zu einer Personalquote oder -konfiguration, die konsistent positive Ergebnisse liefert (Kane et al., 2007; Lankshear et al., 2005). Nichtsdestotrotz werden Leerstandsraten — die weithin als Beweis für Versorgungsengpässe bei RNs akzeptiert werden – weiterhin bei der Personalplanung verwendet, um den Mangel an Krankenhaus-RNs abzuschätzen und politische Maßnahmen und Bildungssysteme voranzutreiben, die die Umleitung von RNs in Krankenhäuser unterstützen und settingspezifische Modelle der Pflegepraxis.

Wachsende RN-Primärversorgungskapazität Als Reaktion auf den erwarteten Anstieg der Nachfrage nach Pflege durch eine erhöhte Abdeckung erfordert die Überwindung erheblicher Hürden bei der Vorbereitung und Bereitstellung von RNs für das gesamte Spektrum der ambulanten Versorgung. Eine Umrüstung der Krankenpflegeausbildung und eine Überarbeitung der Arbeitsbedingungen und Gehälter in der ambulanten Pflege sind erforderlich, um den Zustrom von Krankenschwestern in Krankenhäuser einzudämmen, sowohl RN als auch fortgeschrittene Krankenschwestern. Die wachsenden Beweise für den Einfluss längerer Stunden von Praktikanten und Bewohnern auf medizinische Fehler und unerwünschte Ereignisse haben zur Einführung von Vorschriften geführt, die ihre Stunden begrenzen. Dieser „Mangel“ an medizinischen Assistenzzeiten hat eine Nachfrage nach und eine allmähliche Migration von NPs in die Akutversorgung angeregt. Und während der Mangel an Primärversorgungskapazitäten zu einer größeren Nachfrage nach allen Anbietern der Grundversorgung einschließlich NPs führen würde, behindern Hindernisse für die Praxis ihre Vollbeschäftigung in der ambulanten Versorgung. Selbst in Staaten, in denen staatliche Praxisgesetze es NPs ermöglichen, vollständig und unabhängig zu praktizieren, wurde die Nachfrage nach NPs durch Gesundheitsplanpraktiken (z. B. Nicht als Primärversorger anerkannt) und Erstattungsrichtlinien eingeschränkt.

Um die zur Unterstützung der Reform der Gesundheitsversorgung erforderlichen RN-Arbeitskräfte zu erhalten, ist ein umfassender Paradigmenwechsel in Bezug auf den Rahmen und den Kontext erforderlich, der zur Vorbereitung und Bereitstellung der RN-Arbeitskräfte und zur Prognose des zukünftigen Bedarfs verwendet wird. Diese Verschiebung wird davon abhängen, inwieweit die Umsetzung der Gesundheitsreformgesetze die Nachfrage nach RNs „neu kalibriert“. Eine Reform, die eine effektive Koordinierung der Versorgung gegenüber einer ineffizienten Nutzung akuter stationärer Dienste belohnt, wird RNs mit Fähigkeiten im Pflegemanagement erfordern, insbesondere für die komplex chronisch Kranken, Übergangspflege und gemeindebasierte Dienste. Eine Reform, die die Schaffung von medizinischen Heimen fördert, wird die Produktion von RNs erfordern, die interdisziplinäre Teams bei der Bereitstellung von Grundversorgungsdiensten bereitstellen und leiten können. Rechenschaftspflichtige Pflegeorganisationen, die für das gesamte Spektrum der Gesundheitsbedürfnisse definierter Bevölkerungsgruppen verantwortlich sind, werden RNs verlangen, deren Fähigkeiten von der Grundversorgung bis zur Pflege am Lebensende reichen und die den Patienten und die Familie / das Pflegepersonal über das gesamte Spektrum hinweg praktizieren von Einstellungen einschließlich des Hauses. Und all diese Innovationen erfordern vollständig integrierte, interoperable LÖSUNGEN, die Gesundheitsteams auf eine Weise unterstützen, die sich wahrscheinlich auf die effektive Nutzung aller ihrer Mitglieder auswirkt.

Die Herausforderungen für die Erreichung dieses RN-Ziels in der Zukunft sind in drei allgemeine Kategorien unterteilt. Die erste Herausforderung liegt im Gesundheitsmarkt. Gegenwärtig werden Krankenschwestern von Arbeitgebern eingestellt, um freie Stellen zu besetzen, anstatt spezifische Fähigkeiten bereitzustellen, wodurch ein Beschäftigungsmuster aufrechterhalten wird, das gegenüber unterschiedlichen und möglicherweise effizienteren Konfigurationen des Qualifikationsmixes unempfindlich ist. Der Gesundheitsmarkt und insbesondere die Kostenträger haben den Arbeitgebern im Gesundheitswesen keine ausreichenden Anreize geboten, ein Pflegepersonal zu fordern, das die Fähigkeiten von RNs wirksamer auf die Bedürfnisse der Patienten und des Gesundheitssystems ausrichtet. Es gibt nur wenige integrierte Bereitstellungssysteme oder ACO-Entitäten, die für ihre Gesamtleistung in den Einstellungen, die ihr Pflegesystem umfassen, verantwortlich sind und explizit dafür belohnt werden, anstatt für eine einzelne Einstellung. Im Wesentlichen wird die finanzielle Leistung auf der Ebene der einzelnen Einstellung (z. B. Krankenhäuser) und nicht auf der Systemebene (z. B. ACO) erfasst und belohnt, sodass das Verhalten jeder Einstellung unabhängig ist und von ihren eigenen Zielen bestimmt wird. Folglich fehlt den Krankenhäusern der finanzielle Anreiz, RNs einzustellen und einzusetzen, um eine Übergangsversorgung zu gewährleisten, wenn das Ergebnis ein reduziertes Einkommen in Form von reduzierten Einweisungen ist. Organisationen vom ACO-Typ fehlt der Anreiz, RNs für die Bereitstellung von Pflegekoordinierungs- und Teammanagementdiensten einzusetzen, wenn diese Unternehmen nicht für verbesserte finanzielle Leistungen und Qualitätsergebnisse belohnt werden, die diese Dienste erbringen.

Die zweite Herausforderung liegt im Bildungssektor. Wie derzeit konzipiert, bereitet die primäre Pflegeausbildung Krankenschwestern darauf vor, in diskreten Einstellungen und nicht über Einstellungen hinweg zu funktionieren (Benner et al., 2009) und als einzelne klinische Anbieter und nicht als Teammitglieder. Teambasierte Pflege und Pflegekoordination sind in der primären Pflegepädagogik nicht sinnvoll integriert. Die Neuausrichtung der Pflegeausbildung auf diese Themen erfordert eine erhebliche Neugestaltung sowohl der Klassenzimmer als auch der klinischen Ausbildung. Darüber hinaus konzentriert sich die primäre Pflegeausbildung immer noch weitgehend auf die Akutversorgung. Vorbereitung RNs, zusätzlich zu fortgeschrittenen Praxis Kliniker, in der ambulanten Versorgung Einstellungen zu üben, wo die Nachfrage nach Pflege deutlich wächst, wird eine wesentliche Verschiebung in der Ausbildung im Klassenzimmer erfordern, sondern auch eine größere Verschiebung in der klinischen practica für Studenten. Schließlich wird der Umfang und die Breite der Krankenpflegeausbildung, die erforderlich sind, um den Bedürfnissen der reformierten Gesundheitsversorgung gerecht zu werden, eine Bewertung erfordern, ob die derzeitige Bildungsmodalität — bei der die Mehrheit der Krankenschwestern ihre primäre Krankenpflegeausbildung in Associate Degree—Programmen abschließt – die richtige Mischung aus RNs hervorbringt und Fähigkeiten, die für die Umsetzung dieser Reformen erforderlich sind. Ohne eine Änderung der Nachfrage wird das Bildungssystem jedoch weiterhin das RN—Angebot — die Zahlen und die Qualifikationszusammensetzung – produzieren, das es in der Vergangenheit hatte.

Schließlich wird auch die Personalplanung und -prognose einen vergleichbaren Paradigmenwechsel erfordern. Prognosemodelle, die auf der aktuellen RN-Nachfrage basieren, werden keine nützlichen Schätzungen liefern, um die zukünftige Politik zu leiten, d. H. Die Kapazität der RN-Belegschaft, den Bedarf zukünftiger Modelle von Gesundheitsdienstleistungen zu decken. Die derzeitige RN-Belegschaft ist in einer Reihe von Dimensionen mangelhaft, um die Gesundheitsreform zu unterstützen. Insbesondere gibt es einen Mangel an RNs, die in ambulanten Pflegeeinrichtungen eingesetzt werden, und einen Mangel an Krankenschwestern in fortgeschrittenen Praxen, die Grundversorgungsdienste erbringen. Es gibt einen Mangel an RNs, die ausgebildet sind und als Pflegemanager arbeiten, die die Pflegekoordination für Patienten in akuten und postakuten Versorgungssystemen leiten und durchführen. Es gibt einen Mangel an RNs mit ausreichender Ausbildung und Erfahrung in der gesamten Bandbreite der klinischen Praxis und Team-Management-Fähigkeiten, die reorganisierte Versorgungsmodelle erfordern. Die Schätzung dieser Engpässe und die Entwicklung des Weges zu ihrer Lösung sprechen für einen umfassenden neuen Ansatz zur Bewertung des zukünftigen Pflegebedarfs und zur Vorbereitung und Zuweisung von Pflegeressourcen, um diesen Anforderungen gerecht zu werden. Darüber hinaus werden Prognosebemühungen ohne einen nationalen, integrierten Ansatz für die Personalplanung, der die kritischen Interessengruppen einschließt und zu den Zielen einer evidenzbasierten und effektiv eingesetzten Belegschaft im Gesundheitswesen verpflichtet, Schätzungen liefern, die die zukünftige Personalplanung nicht leiten können. In Ermangelung einer interdisziplinären Zusammenarbeit werden die Gesundheitserziehung und die damit verbundenen Versorgungsprognosen als dezentralisierte, professionell gesteuerte Aktivität weitergehen, die Schätzungen des Bedarfs an Arbeitskräften im Gesundheitswesen erstellt, die individuelle berufliche Ziele erfüllen, die möglicherweise nicht dem Bedarf der Nation an effektiv vorbereiteten und eingesetzten Arbeitskräften entsprechen.

Eine weitere Herausforderung für diese Bemühungen wird die Einbeziehung der Auswirkungen einer vollständig integrierten Unterstützung von Gesundheitsinformationen sein, die nach den verfügbaren Erkenntnissen den Qualifikationsmix, der für die Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen erforderlich ist, erheblich beeinflussen wird. HIT wird ein Schlüsselfaktor für die Praxis der Pflege und Medizin in der nächsten Generation sein, und seine Auswirkungen auf die Pflegepraxis und den Personalbedarf sind noch sehr wenig verstanden. In Zukunft wird eine komplexere Berechnung erforderlich sein, um die allgemeine Änderung der Effizienz oder der Kosten gegenüber dem Nutzen von HIT-Systemen zu bewerten. Es ist erforderlich, kontrollierte Nachweise für die Auswirkungen eines gesamten, gut kalibrierten UND unterstützten Systems innerhalb eines ACO oder anderer integrierter Abgabesysteme vorzulegen. Anstelle eines einzigen Endpunkts (wie z. B. der Darstellung der RN-Zeit) muss ein vollständiger Warenkorb mit Patientenergebnissen als Endpunkt in diese Gleichung einbezogen werden. Und diese Bewertung müsste auch die Tatsache berücksichtigen, dass die ACO wahrscheinlich in der Lage sein wird, den Qualifikationsmix ihrer HIT-gestützten Belegschaft anzupassen, um das gleiche oder ein höheres Maß an Pflegequalität effizienter zu liefern. Dies könnte beispielsweise erreicht werden, indem ein höherer Prozentsatz von Fachleuten mit geringerem Gehalt ersetzt wird, die ihren Praxisumfang unter Anleitung computergestützter klinischer Unterstützungssysteme erweitern können.

Empfehlungen

Empfehlung 1: Das US-Gesundheitsministerium sollte eine ressortübergreifende Innovationsforschungskooperation mit der Verantwortung anführen, neue Modelle für die Organisation von Gesundheitsdiensten zu testen und die Merkmale der Belegschaft zu bestimmen, die für die Erreichung der gewünschten Kosten- und Qualitätsergebnisse von entscheidender Bedeutung sind.

Zu lange wurden die Gesundheitsforschung und die Studien zum Gesundheitspersonal nicht wirksam integriert. Studien, die verschiedene Modelle zur Neugestaltung der Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen testen, konzentrierten sich hauptsächlich auf die Ergebnisse, die durch Innovationen des Bereitstellungssystems im Gegensatz zur üblichen Versorgung erzielt wurden, enthielten jedoch keine explizite Bewertung der relativen Beiträge verschiedener Konfigurationen und Fähigkeiten von Klinikern des Gesundheitswesens zu den erzielten Ergebnissen. Die Personalforschung im Gesundheitswesen hat weitgehend einen Humankapitalansatz verfolgt – d. h. Bewertung von Angebot und Nachfrage nach verschiedenen Klinikern im Gesundheitswesen und Faktoren, die zur Rekrutierung und Bindung von Mitarbeitern im Gesundheitswesen beitragen — mit wenig Zeitaufwand für die Bewertung der optimalen Mischung aus Klinikern und Fähigkeiten, um Kosten- und Qualitätsergebnisse zu erzielen. Indem wir diese beiden analytischen Bereiche nicht integrieren, produzieren wir eine Belegschaft im Gesundheitswesen, die schlecht positioniert ist, um Reformen des Bereitstellungssystems effizient und effektiv umzusetzen, die die Systemleistung und die Kosten verbessern. Demonstrationsprojekte, die die Auswirkungen von Innovationen bei der Leistungserbringung bewerten und eine Reihe von Modellen für den Qualifikationsmix sowie die Rollendifferenzierung (d. H. Wer welche Aufgaben ausführt) fördern, werden die Evidenzbasis erweitern, die dringend benötigt wird, um sowohl die Neugestaltung des Gesundheitssystems als auch die Personalplanung zu informieren. Nur eine konzertierte und kumulative Anstrengung wird die erforderlichen Beweise liefern, um Änderungen der Zahlungspolitik zu leiten, die die Reformen des Liefersystems und der Belegschaft unterstützen.

Die USA. Department of Health and Human Services sollte eine regierungsweite Interagency Innovations Research Collaborative etablieren, die alle Agenturen / Abteilungen umfasst, die sich mit der Erbringung und Forschung von Gesundheitsdienstleistungen befassen, mit dem Ziel, neue Modelle zur Organisation und Bezahlung von Gesundheitsdienstleistungen zu testen und die Belegschaftsmerkmale zu bestimmen, die für die Erreichung der gewünschten Kosten- und Qualitätsergebnisse aus diesen neuen Modellen entscheidend sind. Die Quality Interagency Coordination Task Force (QuIC), die 1998 gegründet wurde, um die Bemühungen der Bundesregierung zur Qualitätsverbesserung im Gesundheitswesen zu unterstützen, bietet einen Prototyp für eine solche Initiative (AHRQ, 2001). Der Zweck des QuIC war es, „sicherzustellen, dass alle Bundesbehörden, die am Kauf, der Bereitstellung, dem Studium oder der Regulierung von Gesundheitsdiensten beteiligt sind, koordiniert auf das gemeinsame Ziel hinarbeiten, die Qualität der Versorgung zu verbessern.“ Unsere vorgeschlagene Forschungskooperation für Innovationen würde sich über Agenturen wie die Veterans Health Administration, das Verteidigungsministerium, die Agentur für Gesundheitsforschung und -qualität, die National Institutes of Health und CMS erstrecken. Das neue Zentrum für Medicare- und Medicaid-Innovation, das im Rahmen der Gesundheitsreform eingerichtet wurde, wäre ein wesentlicher Teilnehmer. Von jeder Agentur würden zweckgebundene Mittel bereitgestellt, um den Pool an verfügbaren Mitteln für die Durchführung der erforderlichen konzertierten Forschung aufzubauen und die untersuchten Zielgruppen und Arbeitskräftekonfigurationen zu erhöhen, um unser Verständnis dafür zu verbessern, wie diese Innovationen am effektivsten strukturiert werden können. Partnerschaften des privaten Sektors würden gefördert, insbesondere mit der Gemeinschaft der Zahler, da eine angemessen abgestimmte Zahlungspolitik der Dreh- und Angelpunkt für die Einführung neuer Versorgungsmodelle durch die Leistungserbringer und die Forderung nach der für ihre Umsetzung erforderlichen Belegschaft ist. Weitere Partnerschaften mit Organisationen, die sich mit Qualitäts- und Ergebnismessung befassen, wie das National Quality Forum, sollten ebenfalls angestrebt werden. Es sollte ein unabhängiger Beirat eingesetzt werden, der Empfehlungen für die von der Kommission zu verfolgende Innovationsforschungsagenda ausarbeitet.

Neben der Bestimmung der Skill-Mix-Konfiguration, die zu optimalen Kosten- und Qualitätsergebnissen führt, ist eine vollständige Bewertung der Methoden und Prozesse erforderlich, mit denen diese Konfigurationen erreicht werden. Diese Bewertung würde die Bandbreite politischer und strategischer Initiativen erläutern, die zur Förderung solcher Konfigurationen verfolgt werden könnten. Solche Änderungen des Qualifikationsmixes waren für die britischen National Health Services (NHS) von großem Interesse, die eine systematische Überprüfung der Literatur über die sich verändernden Rollen von Gesundheitsdienstleistern gesponsert haben (Sibbald et al., 2004). In dieser Übersicht, die sich in erheblichem Maße auf die Pflege konzentrierte, boten die Autoren einen Rahmen, der die Bandbreite der Prozesse erfasste, durch die sich die Rollen und damit der Qualifikationsmix der Gesundheitsdienstleister ändern (Kasten F-2). Die Autoren stellen ferner fest, dass bestimmte administrative oder politische Änderungen, hauptsächlich an der Schnittstelle zwischen den Einstellungen, ebenfalls zu Rollenverschiebungen und einem Qualifikationsmix der Anbieter führen können (Kasten F-2). Dubois und Singh (2009) stellen fest, dass das Erreichen optimaler „Skill-Mix“ -Optionen einen viel dynamischeren Ansatz für die Auslastung der Belegschaft erfordert, indem das gesamte Spektrum der Flexibilität und Entwicklung von Fähigkeiten untersucht wird, die zu neu konfigurierten Rollen und effektiver eingesetzten Mitarbeitern führen könnten. Dieser Prozess würde die Identifizierung und Bewältigung institutioneller und regulatorischer Hindernisse für die Erreichung der Personalkonfigurationen beinhalten, die erforderlich sind, um die Kosten- und Qualitätsergebnisse dieser Innovationen im Liefersystem zu erreichen.

Empfehlung 2: Die Health Resources and Services Administration der USA. Das Department of Health and Human Services sollte (a) eine nationale Arbeitskräfteberatungsgruppe mit mehreren Interessengruppen einrichten, die für die Entwicklung von Optionen für integrierte, kompetenzbasierte Modelle für den Personalbedarf verantwortlich ist, und (b) mit der Agentur für Gesundheitsforschung und -qualität (AHRQ) zusammenarbeiten, um Mittel für die Entwicklung analytischer Ansätze zur Bewertung von Qualifikationsdefiziten anstelle von Personalmangel bereitzustellen und optimale Konfigurationen für den Qualifikationsmix zu formulieren, um diese Qualifikationsdefizite anzugehen.

Im Laufe der Jahre hat die Bundesregierung beträchtliche Ressourcen in analytische Bemühungen investiert, um das zukünftige Angebot und die Nachfrage nach Ärzten, Krankenschwestern und einer Reihe von verbündeten Gesundheitspersonal abzuschätzen. Zusammengenommen wurden die Schätzungen aus diesen Aktivitäten verwendet, um das Defizit oder den Überschuss in diesen Gesundheitsberufen abzuschätzen. Diese Bemühungen sind in mehrfacher Hinsicht fehlerhaft, was sich auf ihren Nutzen für die zukünftige Personalplanung auswirkt. Wie bereits erwähnt, basieren die nachfragebasierten Modelle auf aktuellen Nachfragemustern, von denen wir gezeigt haben, dass sie den evidenzbasierten Modellen für einen effektiven pflegerischen Einsatz schlecht entsprechen. Die angebotsbasierten Modelle leiten sich aus den aktuellen Mustern der Produktion von Krankenschwestern ab, die teilweise von der aktuellen Nachfrage und den aktuellen Bildungsmustern beeinflusst werden, die nicht gut auf die zukünftigen Anforderungen der RN-Belegschaft abgestimmt sind, um die Neugestaltung des Bereitstellungssystems zu unterstützen. Schließlich berücksichtigen diese Modelle nicht die Überlappung der Fähigkeiten und Fertigkeiten von RNs und anderen Gesundheitsberufen, z., Ärzte, sowie andere Pflegepersonal Kategorien.

In ihrem Bericht von 2008, Out of Order, Out of Time, fordert die Association of Academic Health Centers (2008) die Schaffung eines nationalen Gremiums für die Planung von Gesundheitspersonal, um einen koordinierten Ansatz für die Planung von Gesundheitspersonal bereitzustellen, der eine integrierte nationale strategische Vision anstelle einer dezentralen Entscheidungsfindung mit mehreren Interessengruppen bietet. Diese Idee spiegelt sich in Bestimmungen der Gesundheitsreformgesetzgebung wider, die die Schaffung einer nationalen Kommission für Arbeitskräfte im Gesundheitswesen fordern. Unsere vorgeschlagene Empfehlung würde die Arbeit dieser Kommission in zweierlei Hinsicht unterstützen und ergänzen: (1) durch die Einrichtung einer Beratungsgruppe, die für die Entwicklung einer Reihe von Optionen für den Aufbau integrierter qualifikationsbasierter Modelle für den Personalbedarf zuständig ist, und (2) durch die Bereitstellung von Finanzmitteln über AHRQ, um Möglichkeiten zur Bewertung und zum Vergleich der Ergebnisse von Gesundheitsdiensten zu untersuchen, die im Rahmen einer Reihe von Qualifikationsmix-Konfigurationen angeboten werden, die sich aus diesen integrierten Anforderungsmodellen ergeben. Diese Strategien würden auf einer umfassenden Überprüfung der Literatur und der damit verbundenen Ressourcen beruhen, die das gesamte Spektrum der bei der Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen eingesetzten Arbeitskräftekonfigurationen und, sofern verfügbar, die damit verbundenen Ergebnisse beleuchten.

Die Reorganisation der Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen, die viele der in der Gesundheitsreform enthaltenen Innovationen begleiten wird, hat potenziell tiefgreifende Auswirkungen auf RNs, deren breiter Anwendungsbereich sie in den Querschnitt praktisch aller Gesundheitseinrichtungen stellt. Die Neudefinition der Rollen und Verantwortlichkeiten der Mitglieder des Gesundheitsteams, die solche Innovationen mit sich bringen, könnte den Qualifikationsmix des Teams und insbesondere der Pflege erheblich beeinflussen. Zum Beispiel können HIT oder andere technologische Innovationen es Gesundheitspersonal mit weniger Ausbildung ermöglichen, in erweiterte Rollen mit Effizienzgewinnen zu wechseln, während die Qualität erhalten bleibt, z. B. Labortechniker anstelle von Krankenschwestern, die biologische Reaktionen auf Behandlungsänderungen aufzeichnen und überwachen; Gleichzeitig können diese Innovationen zu einer verbesserten Versorgung führen, indem Kliniker in bisher unerfüllte klinische Bereiche versetzt werden, z., Umzug von RNs in die Bereitstellung von Pflegemanagement. In beiden Fällen verändern diese Rollendefinitionen — Labortechniker, die in die klinische Laborüberwachung wechseln, aus der Krankenschwestern aussteigen, wenn sie neue Rollen im Pflegemanagement übernehmen — den Rollen- und Kompetenzmix der Mitglieder des Gesundheitsteams in erheblichem Maße.

Diese Empfehlung enthält Strategien zur Entwicklung und Bewertung einer breiten Palette von Belegschaftskonfigurationen und zur Bewertung ihrer Auswirkungen auf die Personalplanung im Gesundheitswesen. Darüber hinaus laden wir durch die Verlagerung des Schwerpunkts von Personalmangel zu Fachkräftemangel zu einem breiteren und vielfältigeren Spektrum politischer Optionen ein, um den Versorgungsbedarf der Öffentlichkeit mit effektiveren Konfigurationen für den Qualifikationsmix zu decken.

Empfehlung 3: Die Krankenpflegeausbildung muss ein vollwertiger Partner der Neugestaltung des Gesundheitssystems werden, indem sie sich sinnvoll an Neugestaltungsinitiativen beteiligt und ihr Bildungsunternehmen umgestaltet, um den Anforderungen einer neu gestalteten Leistungserbringung gerecht zu werden.

Health Care Services Redesign und das Nursing Education Enterprise sind nicht gut aufeinander abgestimmt, wie in Highlights aus der jüngsten Carnegie Foundation Study on nursing Education festgestellt:

Ein wichtiges Ergebnis der Studie ist, dass die heutigen Krankenschwestern für die Anforderungen der Praxis unterbildet sind. Frühere Forscher waren besorgt über die Kluft zwischen Bildung und Praxis; das heißt, die Fähigkeit von Praxiseinstellungen, das zu übernehmen und zu reflektieren, was in akademischen Institutionen gelehrt wurde. Jetzt, so die Autoren, wird der Spieß umgedreht: krankenschwesterverwalter sorgen sich um die Lücke zwischen Praxis und Ausbildung, da es für die Pflegeausbildung schwieriger wird, mit den schnellen Veränderungen Schritt zu halten, die durch Forschung und neue Technologien vorangetrieben werden. (Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, 2009)

Die in der Gesundheitsreform enthaltenen Initiativen zur Neugestaltung des Bereitstellungssystems hängen von einer Reihe von Fähigkeiten und Erfahrungen ab, die die Pflegeausbildung noch nicht nachweislich in ihre Pädagogik integriert hat. Die primäre Krankenpflegeausbildung ist immer noch weitgehend im Akutbereich angesiedelt, wobei die Schüler die Pflege der akuten Manifestationen chronischer Krankheiten und nicht das Pflegemanagement komplexer chronischer Krankheiten beherrschen. Pflegekoordination und -management sind nicht integraler Bestandteil des Unterrichts und der klinischen Aktivitäten von Pflegestudenten, und doch ist es eine Rolle, die Krankenschwestern in Lieferumgebungen, in denen solche Fähigkeiten zunehmend gefordert werden, kompetent übernehmen können und haben. Die Übergangspflege, von der die bisherigen Erkenntnisse zeigen, dass sie ein kritisches Merkmal bei der Vorentlastung von Krankenhausrückübernahmen und anderen unerwünschten Ereignissen ist, liegt direkt im Rahmen der Pflegepraxis. Die klinische Ausbildung bietet jedoch nicht die Möglichkeit, Patienten über das gesamte Gesundheitswesen hinweg zu verfolgen. So wird die Übergangspflege, wie auch alle anderen Querschnittsmodelle der Pflege, nur selten praktiziert und damit noch seltener gelehrt. Trotz seiner zunehmenden Anerkennung als Grundlage für eine effektive Pflege in der Zukunft, Teambasierte Pflege und multidisziplinäres Pflegemanagement bleiben, wenn überhaupt, die Provinz des Unterrichts im Klassenzimmer und selten mit dem Praxisumfeld verbunden. Grundversorgung und gemeindenahe Pflegeansätze stellen einen Minderheitenanteil des Pflegecurriculums dar, auch wenn die Nachfrage nach diesen Diensten voraussichtlich steigen wird. Die Folge ist die Produktion nachfolgender Generationen von Krankenschwestern, die — in Bezug auf Anzahl und Fähigkeiten — nicht gut positioniert sind, um die Bedürfnisse eines neu gestalteten Entbindungssystems zu erfüllen.

Eine sinnvolle Zusammenarbeit zwischen der Pflegeausbildung und der Gesundheitsversorgung wird die Ausrichtung ihrer Ziele fördern, was für ihren gemeinsamen Erfolg entscheidend ist. Möglichkeiten zur Förderung einer solchen Zusammenarbeit und Mechanismen zu ihrer Unterstützung sollten aktiv gesucht werden. Beispielsweise, Medicare-finanzierte Pilotstudien und Demonstrationsprogramme Testprogramme, die auf pflegeleiteten Interventionen beruhen, wie ACOs oder Übergangspflege, sollte Vertreter der Pflegeausbildung einbeziehen – seine Führung sowie wichtige Interessengruppen, wie die Aufsichtsbehörden, die die Bedingungen und den Umfang der Pflegeausbildung und —praxis bestimmen — in Aktivitäten im Zusammenhang mit dem Design, Überprüfung, Umsetzung, Bewertung, und Verbreitung dieser Initiativen. In ähnlicher Form sollten Schulen für Gesundheitsberufe, die Modelle der interprofessionellen Ausbildung und andere Modelle der teambasierten Pflegeausbildung testen, Vertreter der klinischen Direktoren für Medizin und Pflege in Gesundheitssystemen und andere wichtige Interessengruppen aus den klinischen Praxisgemeinschaften einbeziehen.

In gegenseitiger Weise sollte diese Zusammenarbeit die Pflegeausbildung darüber informieren, wo Lücken im Bildungsangebot und in der Kompetenzentwicklung bestehen, um den Bedürfnissen eines neu gestalteten Bereitstellungssystems gerecht zu werden. Um die Lücken zu schließen, muss sorgfältig geprüft werden, wo und wie diese neuen Wissensbereiche und klinischen Erfahrungen in die aktuellen Lehrplanangebote integriert werden können. Fakultät Know-how muss in einer Reihe dieser Pflegemodelle entwickelt werden. Die Prämie für klinische Praktika erfordert die Berücksichtigung, wie Simulationslernumgebungen die aktuellen klinischen Erfahrungen verbessern können. HRSA sollte eine technische Beratungsgruppe einrichten, deren Zweck es wäre, Empfehlungen zur Rolle und zu den Möglichkeiten der zuständigen Behörden innerhalb der Bundesregierung abzugeben, um die Entwicklung neuer programmatischer und lehrplanmäßiger Angebote zum Aufbau dieser erforderlichen Fähigkeiten zu unterstützen, einschließlich einer vollständigen Überprüfung der Zuschüsse und Initiativen im Rahmen von Titel VIII und anderen Quellen der Bundesfinanzierung für die Krankenpflegeausbildung. Der Bericht der Technischen Beratungsgruppe sollte eine Diskussion über die Rolle anderer kritischer Interessenträger, z., staatliche Aufsichtsbehörden, private Stiftungen im Gesundheitswesen, Berufsverbände usw., in der Ausbildung von Gesundheitsberufen mit den sich entfaltenden Reformen von der Gesundheitsfürsorge-Reform und verwandten Initiativen besser auszurichten.