Das Gefäßsystem versorgt alle Körperzellen mit Sauerstoff und Nährstoffen und entfernt Abfallprodukte aus dem Gewebe. Dieses geschlossene System fungiert als Drucksystem, wobei das Blut kontinuierlich von Hochdruck- zu Niederdruckbereichen fließt. Die Verletzung eines Blutgefäßes beeinträchtigt das geschlossene System, wodurch Blut aus dem verletzten Gefäß (jetzt ein Niederdruckbereich) fließt. Bei schweren Verletzungen eines Gefäßes kann das gesamte Kreislaufsystem beeinträchtigt werden und der Patient könnte sterben.

Blutgefäßverletzungen sind häufig und treten beispielsweise auf, wenn jemand gegen die Tischkante schlägt, zu stark hustet oder herunterfällt. Sie initiieren eine Reihe normaler Reaktionen, die den Blutfluss stoppen und das Gleichgewicht im System aufrechterhalten. Die Reaktionen umfassen:

• Reflex-Vasokonstriktion
• Thrombozytenaggregation
• Blutgerinnung (Gerinnselbildung), die zur Verfestigung des Blutes führt
• Gerinnselauflösung, die das Blut in den flüssigen Zustand zurückführt.

In vielen klinischen Situationen werden Medikamente verwendet, um diesen Prozess zu verlangsamen oder zu stoppen, mit dem Ziel, Gewebeschäden durch den verminderten Blutfluss zu verhindern, der auftritt, wenn der Gerinnungsprozess die Blutversorgung eines Bereichs unterbricht. Dieser Artikel befasst sich mit den Prozessen, die der Körper zur Aufrechterhaltung des Herz-Kreislauf-Systems verwendet, und erörtert die Wirkmechanismen, den Nutzen und die Risiken von Arzneimitteln zur Veränderung der Gerinnung. (Sehen Sie sich den Koagulationsprozess an, indem Sie oben auf das PDF-Symbol klicken.)

Indikationen für Arzneimittel, die die Gerinnung verändern

In bestimmten klinischen Situationen — zum Beispiel koronare Herzkrankheit, Immobilität, Vorhofflimmern und Gelenkersatz — hilft eine Störung der Gerinnung, Blutgerinnsel zu verhindern, die den Blutfluss behindern und Gewebeschäden oder den Tod verursachen können. Patienten mit koronarer Herzkrankheit haben beispielsweise verengte Gefäße. Ein unbeweglicher Patient verliert die schützende Massage der Venen, die durch Muskelfaserkontraktionen verursacht wird; Außerdem sammelt sich Blut und kehrt nicht effizient zum Herzen zurück. Bei Vorhofflimmern sammelt sich Blut in den Herzmuscheln und kann gerinnen. Die künstlichen Teile eines Hüft- oder Knieersatzes können zunächst ein Blutgefäß beschädigen, was zur Gerinnung führt.

Alle Medikamente, die die Gerinnung verändern, stören die normalen Schutzreflexe. Als Krankenschwester müssen Sie sich der Gefahren der Beseitigung dieser Reflexe bewusst sein, die schwere oder sogar tödliche Blutungsepisoden einschließen können. Medikamente, die die Gerinnung verändern, umfassen Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulanzien. (Siehe Klassifizieren von Arzneimitteln, die die Gerinnung verändern, indem Sie oben auf das PDF-Symbol klicken.)

Thrombozytenaggregationshemmer

Thrombozytenaggregationshemmer sind oft die erste Verteidigungslinie bei der Verhinderung von Gefäßgerinnseln; Sie wirken sich nicht auf bereits gebildete Blutgerinnsel aus. Diese Medikamente blockieren die Fähigkeit der Blutplättchen, zu haften und zu aggregieren, um den Blutplättchenpfropfen zu bilden — der erste Schritt zur Abdichtung des Gefäßsystems und zur Verhinderung von Blutverlust in das Körpergewebe.

Aktuelle Thrombozyteninhibitoren umfassen Abciximab (ReoPro), Anagrelid (Agrylin), Aspirin, Cilostazol (Pletal), Clopidogrel (Plavix), Dipyridamol (Persantin), Eptifibatid (Integrilin), Ticlopidin (Ticlid), Ticagrelor (Brilinta) und Tirofiban (Aggrastat). Diese Medikamente werden zur Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen eingesetzt, bei denen Gefäße verstopft werden, sowie zur Aufrechterhaltung venöser und arterieller Transplantate und zur Verhinderung eines zerebrovaskulären Verschlusses. Sie werden auch als Zusatz zur thrombolytischen Therapie bei der Behandlung von Myokardinfarkt (MI) und zur Vorbeugung von Post-MI-Reinfarkt verabreicht. Ticagrelor, veröffentlicht im Jahr 2011, ist nur angezeigt, um thromboembolische Ereignisse beim akuten Koronarsyndrom zu verhindern. Die Black-Box-Warnung verweist auf das Risiko übermäßiger Blutungen und die Gefahr eines plötzlichen Entzugs, der ein akutes kardiovaskuläres Ereignis auslösen kann.

Die meisten Thrombozyteninhibitoren blockieren Rezeptoren auf Thrombozyten, um eine Adhäsion zu verhindern; Anagrelid verhindert die Thrombozytenbildung im Knochenmark. Blutungen (einschließlich Blutungen durch Zähneputzen und übermäßige Blutungen nach Verletzungen) sind die häufigsten Nebenwirkungen. Leichte Blutergüsse können ebenfalls auftreten.

Minimieren Sie bei der Betreuung von Patienten, die Thrombozytenaggregationshemmer erhalten, invasive Eingriffe und ergreifen Sie andere Maßnahmen, um Blutverlust zu vermeiden. Achten Sie darauf, über Selbstpflege zu unterrichten. Raten Sie ihnen, Verletzungen zu vermeiden, eine Zahnbürste mit weichen Borsten zu verwenden, sich mit einem Elektrorasierer zu rasieren und Kontaktsportarten zu vermeiden. Ermutigen Sie sie, Medic-Alert-Schmuck zu tragen oder zu tragen, der Gesundheitsdienstleister auf die Verwendung von Thrombozytenaggregationshemmern hinweist. Betonen Sie, wie wichtig es ist, allen Gesundheitsdienstleistern mitzuteilen, dass sie einen Thrombozytenhemmer einnehmen — insbesondere Zahnärzten, Chirurgen und anderen, die einen invasiven Eingriff planen. Vorsicht Patienten mit einem Arzt zu überprüfen, bevor andere Mittel nehmen, die Koagulation verändern, einschließlich Aspirin, nichtsteroidale Entzündungshemmer und bestimmte Kräuter. Betonen Sie die Notwendigkeit, übermäßige Dosierungen zu vermeiden, da es kein schnelles Gegenmittel gegen übermäßige Blutungen gibt, die durch Überdosierung oder Überreaktion von Medikamenten verursacht werden. Informieren Sie die Patienten über Warnzeichen für übermäßigen Blutverlust und raten Sie ihnen, diese sofort zu melden.

Antikoagulanzien

Obwohl Antikoagulanzien allgemein als Blutverdünner bezeichnet werden, verdünnen sie das Blut nicht wirklich. Wie Thrombozytenhemmer lösen sie bereits gebildete Blutgerinnsel nicht auf, können jedoch die Bildung neuer Blutgerinnsel verhindern. Bei Patienten mit Blutgerinnseln, tiefen Venenthrombosen oder verschlossenen Gefäßen, die einen MI oder einen Schlaganfall verursacht haben, ist die Gerinnselprävention von entscheidender Bedeutung, da die Bildung neuer Gerinnsel das Problem des Patienten verschlimmern kann. Antikoagulanzien fallen in zwei Kategorien – injizierbar und oral.

Injizierbare Antikoagulanzien

Diese Mittel wirken schnell, um die Bildung von Thrombin aus Prothombin direkt zu blockieren. Gerinnungsänderungen treten nach der Injektion schnell auf. Zu den derzeit verwendeten injizierbaren Antikoagulanzien gehören Antithrombin III (Thrombat III), Argatroban (Acova), Bivalirudin (Angiomax), Desirudin (Iprivask), Fondaparinux (Arixtra), Heparin (Generikum) und die niedermolekularen Heparine Dalteparin (Fragmin) und Enoxaparin (Lovenox).

Indikationen für injizierbare Antikoagulanzien umfassen die akute Behandlung und Vorbeugung von Venenthrombosen und Lungenembolien, die Behandlung von Vorhofflimmern mit Embolisation, die Verhinderung der Gerinnung in Blutproben und in Dialyse- und Venenschläuchen sowie die Diagnose und Behandlung der disseminierten intravaskulären Gerinnung.

Überlegungen zur Pflege. Beachten Sie, dass bei Patienten mit übermäßigen Blutungen, die durch Antikoagulanzien verursacht werden, Protaminsulfat als schnelles Gegenmittel zur Wiederherstellung der Gerinnungsaktivität injiziert werden kann. Dieses Medikament reagiert direkt mit Thrombin und setzt es frei, damit sich Blutgerinnsel bilden können.

Beachten Sie auch, dass mehrere schwerwiegende bis tödliche Medikationsfehler aufgetreten sind, wenn Patienten versehentlich zwei Antikoagulanzien gleichzeitig erhalten haben. Solche Fehler sind möglich, wenn beispielsweise ein Krankenhauspatient auf ein Protokoll gesetzt wird, das ein Antikoagulans verwendet, und dann auf eine andere Einheit übertragen wird, wo er ein Antikoagulans von einem anderen Protokoll erhält. Warnhinweise, Etiketten und eine effektive Kommunikation zwischen Krankenschwestern an Übergabepunkten können dazu beitragen, dieses Problem zu vermeiden.

Der Hauptnachteil injizierbarer Antikoagulanzien besteht darin, dass sie injiziert werden müssen. Einige Patienten können mit niedermolekularem Heparin entlassen werden, um sich selbst zu injizieren; Achten Sie darauf, ihnen die richtige Injektionstechnik und die richtige Entsorgung von Nadeln und Spritzen beizubringen. Weisen Sie die Patienten darauf hin, dass ihr Blut häufig getestet werden muss, um wichtige Gerinnungsindizes zu überprüfen. Die Vollblutgerinnungszeit muss auf dem 2,5- bis 3-fachen des Kontrollwerts gehalten werden, oder die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) muss auf dem 1,5- bis 3-fachen des Kontrollwerts gehalten werden. Stellen Sie sicher, dass Sie andere Schutzmaßnahmen ergreifen und dieselben Unterrichtsthemen abdecken wie bei Patienten, die Thrombozytenaggregationshemmer erhalten.

Orale Antikoagulanzien

Bisher war Warfarin (Coumadin) das einzige verfügbare orale Antikoagulans. In den letzten Jahren wurden zwei neue orale Antikoagulanzien von der Food and Drug Administration zugelassen. Dabigatran (Pradaxa) ist ein direkter Thrombininhibitor; Rivaroxaban (Xarelto) hemmt aktiviertes Thrombin. Beide stoppen den Gerinnungsprozess.

Warfarin Warfarin blockiert die Verwendung von Vitamin K durch die Leber zur Produktion von Gerinnungsfaktoren. Es wird häufig bei chronischen Erkrankungen verschrieben, bei denen Probleme mit der Gerinnselbildung auftreten können, wie z. B. Erkrankungen der Herzkranzgefäße, Vorhofflimmern, Knie- oder Hüftersatz und Immobilität.

Warfarin hat jedoch mehrere Nachteile. Zum einen braucht es Zeit, um bereits gebildete Gerinnungsfaktoren abzubauen; Die Gerinnselbildung kann erst 48 bis 72 Stunden nach Beginn der Warfarin-Therapie abnehmen. Auch wenn der Patient zu viel Warfarin erhält und blutet, gibt es kein genaues Gegenmittel. Obwohl Vitamin K injiziert werden kann, um die Leber zur Wiederaufnahme der Gerinnungsfaktoren zu veranlassen, kehrt die Gerinnungsaktivität möglicherweise 48 bis 72 Stunden lang nicht zurück. Bei schwerer Überdosierung und Blutung können Blutprodukte, die Gerinnungsfaktoren enthalten, verabreicht werden, um die Blutung zu stoppen; Die Leber benötigt jedoch noch Zeit, um ein normales Niveau an Gerinnungsfaktoren wiederherzustellen.

Traditionell war Warfarin das einzige orale Antikoagulans, das Patienten zu Hause einnehmen konnten. Angesichts seiner Langsamkeit beim Stoppen der Gerinnselbildung wird die Warfarintherapie normalerweise begonnen, während der Patient noch ein injizierbares Antikoagulans erhält; das letztere Medikament wird zurückgezogen, wenn Warfarin einsetzt. Warfarin kann auch mit vielen anderen Medikamenten und bestimmten pflanzlichen Nahrungsergänzungsmitteln interagieren. Darüber hinaus können seine Wirkungen durch Veränderungen in der Leber oder in der Vitamin-K-Produktion durch die normale Darmflora verändert werden. (Siehe Kräuter und andere Ergänzungen, die das Blutungsrisiko erhöhen, indem Sie auf das PDF-Symbol oben klicken.)

Patienten unter Warfarin müssen häufig Blutuntersuchungen durchführen lassen, um die Wirksamkeit zu bewerten und gegebenenfalls eine Dosisanpassung zu ermöglichen. Die gewünschte Prothrombinzeit (PT) beträgt das 1,5- bis 2,5-fache des Kontrollwertes; das gewünschte internationale normalisierte Verhältnis (INR) beträgt 2 zu 3. Wenn ein Medikament hinzugefügt oder aus dem Regime des Patienten entfernt wird, muss die Warfarin-Dosierung möglicherweise angepasst werden. Wie bei jedem Medikament, das zur Veränderung der Gerinnung verwendet wird, sollten Sie Aufklärung und Unterstützung bieten.

Dabigatran. Dieses Medikament wurde 2010 zur Vorbeugung von Schlaganfällen und Blutgerinnseln bei Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern zugelassen. Anstatt die Gerinnungsfaktorbildung zu beeinflussen, hemmt es die Aktivierung eines Gerinnungsfaktors, der die Gerinnungskaskade stoppt. Dabigatran ist zum Medikament der Wahl zur Vorbeugung von Blutgerinnseln bei Patienten mit chronischem nichtvalvulärem Vorhofflimmern geworden. Es interagiert mit wenigen Medikamenten und seine Wirkungen werden nicht direkt durch Veränderungen der Leberfunktion verändert, so dass Patienten keine häufigen Bluttests benötigen, um die Dosierungen zu bestimmen. Da seine Halbwertszeit 12 bis 17 Stunden beträgt, bleiben die Wirkungen des Arzneimittels bestehen, nachdem der Patient die Einnahme abgebrochen hat.

Bringen Sie den Patienten bei, alle Tabletten innerhalb von 60 Tagen nach dem Öffnen der Flasche zu verwenden. Weisen Sie sie an, Tabletten ganz zu schlucken, ohne sie zu schneiden, zu zerkleinern oder zu kauen. Raten Sie ihnen, das Medikament vor Feuchtigkeit und Lichteinwirkung zu schützen. Da es kein Gegenmittel gibt, warnen Sie die Patienten, auf Anzeichen und Symptome übermäßiger Blutungen zu achten, wie z. B. übermäßige Blutergüsse, leichte Blutungen durch geringfügige Verletzungen und Blutungen durch Zähneputzen. Betonen Sie, dass sie die Einnahme des Medikaments nicht plötzlich abbrechen sollten, da Herz-Kreislauf-Probleme auftreten können.

Rivaroxaban. Dieses Medikament wurde 2011 zugelassen, um tiefe Venenthrombosen nach Knie- oder Hüftersatzoperationen zu verhindern und das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern zu verringern. Es beeinflusst die Gerinnselbildung durch Hemmung des aktivierten Gerinnungsfaktors. Es hat eine kürzere Halbwertszeit als Dabigatran (5 bis 9 Stunden), so dass es schneller aus dem Körper ausgeschieden wird und seine Wirkung nicht so lange anhält. Es gibt kein spezifisches Gegenmittel.

Patienten sollten die Einnahme von Rivaroxaban nicht plötzlich abbrechen, da dies zu einer plötzlichen Umkehrung der Wirkungen führen und einen Schlaganfall auslösen kann. Informieren Sie sie darüber, dass die Kombination von Rivaroxaban mit anderen Arzneimitteln oder Kräutern, die die Gerinnung beeinflussen, zu übermäßigen Blutungen führen kann.

Gewährleistung der Patientensicherheit

Die Patientensicherheit ist ein wichtiges Anliegen für Patienten, die Arzneimittel erhalten, die die Gerinnung beeinflussen, da sie einem Risiko für übermäßige Blutungen ausgesetzt sind. Ergreifen Sie die folgenden Maßnahmen, um Patienten vor Verletzungen zu schützen und invasive Eingriffe zu minimieren:

• Helfen Sie, die erforderlichen Blutentnahmen zu konsolidieren, damit der Patient weniger Chancen hat zu bluten.
• Dokumentieren Sie in der Tabelle eindeutig, dass der Patient dieses Medikament einnimmt, um andere Pflegekräfte darauf aufmerksam zu machen, dass invasive Eingriffe zu Blutverlust führen können.
• Verwenden Sie Kompressionsverbände über Bereichen, die bluten könnten.
• Überprüfen Sie alle Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel, die der Patient einnimmt, auf ihr Potenzial, die Gerinnung zu verändern, was zu mehr Blutungen führen kann
• Mindestens einmal während jeder Schicht sollten die Patienten sorgfältig auf Anzeichen und Symptome von Blutungen untersucht werden.
• Bewerten Sie die Ergebnisse des Gerinnungstests, um gegebenenfalls die therapeutische Dosierung des Arzneimittels zu bestimmen.
• Um mögliche Wechselwirkungen zu verhindern oder zu überprüfen, fragen Sie die Patienten nach allen Medikamenten, Kräutern und anderen Nahrungsergänzungsmitteln, die sie einnehmen.

Aufklärung ist wichtig für Patienten, die diese Medikamente erhalten. (Siehe Crucial Nursing care and patient Education, indem Sie auf das PDF-Symbol oben klicken. Achten Sie darauf, ihnen beizubringen, wie und wann Sie das verschriebene Medikament einnehmen müssen, und stellen Sie sicher, dass sie die Sicherheitsmaßnahmen zur Verhinderung von Blutungen verstehen.

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Amy M. Karch ist Associate Professor für klinische Krankenpflege an der University of Rochester School of Nursing in Rochester, New York.