Por Jacqueline LaPointe el 15 de junio de 2018
La facturación y codificación médica traduce un encuentro con un paciente a los idiomas utilizados para la presentación de reclamaciones y el reembolso.
La facturación y la codificación son procesos separados, pero ambos son cruciales para recibir el pago de los servicios de atención médica.
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La codificación médica implica extraer información facturable del registro médico y la documentación clínica, mientras que la facturación médica utiliza esos códigos para crear reclamaciones de seguros y facturas para los pacientes. La creación de reclamaciones es donde la facturación médica y la codificación se cruzan para formar la columna vertebral del ciclo de ingresos de la atención médica.
El proceso comienza con el registro del paciente y termina cuando el proveedor recibe el pago completo de todos los servicios prestados a los pacientes.
El ciclo de facturación y codificación médica puede tardar desde unos pocos días hasta varios meses, dependiendo de la complejidad de los servicios prestados, la gestión de cualquier denegación de reclamación y la forma en que las organizaciones cobran la responsabilidad financiera de un paciente.
Asegurarse de que las organizaciones de proveedores comprendan los fundamentos de la facturación y codificación médica puede ayudar a los proveedores y a otro personal a operar un ciclo de ingresos fluido y recuperar todo el reembolso permitido por la prestación de atención de calidad.
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¿Qué es la codificación médica?
La codificación médica comienza con un encuentro con el paciente en el consultorio de un médico,hospital u otro lugar de atención. Cuando se produce un encuentro con el paciente, los proveedores detallan la visita o el servicio en el registro médico del paciente y explican por qué proporcionaron servicios, artículos o procedimientos específicos.
La documentación clínica precisa y completa durante el encuentro con el paciente es fundamental para la facturación y codificación médica, explica AHIMA. La regla de oro de los departamentos de facturación y codificación de atención médica es: «No lo codifique ni lo facture si no está documentado en el registro médico.»
Los proveedores utilizan la documentación clínica para justificar los reembolsos a los pagadores cuando surge un conflicto con una reclamación. Si un servicio no está suficientemente documentado en el historial médico por los proveedores o su personal, la organización podría enfrentar una denegación de reclamación y potencialmente una cancelación en libros.
Los proveedores también podrían estar sujetos a una investigación de fraude o responsabilidad médica si intentan facturar a los pagadores y pacientes por servicios incorrectamente documentados en el registro médico o que faltan en los datos del paciente por completo.
Una vez que un proveedor da de alta a un paciente de un hospital o el paciente sale del consultorio, un codificador médico profesional revisa y analiza la documentación clínica para conectar los servicios con los códigos de facturación relacionados con un diagnóstico, procedimiento, cargo y código profesional y/o de instalación.
Se utilizan varios tipos de conjuntos de códigos para diferentes propósitos durante este proceso, incluidos:
Códigos de diagnóstico CIE-10
Los códigos de diagnóstico son clave para describir la afección o lesión de un paciente, así como los determinantes sociales de la salud y otras características del paciente. La industria utiliza la Décima Revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Conexos (CIE-10) para capturar códigos de diagnóstico a efectos de facturación.
El conjunto de códigos ICD-10 tiene dos componentes: los códigos CIE-10-CM (modificación clínica) para codificación diagnóstica, y el CIE-10-PCS (sistema de codificación de procedimientos) para procedimientos de hospitalización realizados en el hospital.
Solo en el conjunto de códigos ICD-10-CM hay más de 70.000 identificadores únicos. El sistema de codificación ICD es mantenido por la Organización Mundial de la Salud y se utiliza internacionalmente en formatos modificados.
CMS hizo la transición de la industria al sistema ICD-10 en 2015. Los códigos indican la condición o lesión de un paciente, dónde se encuentra una lesión o síntoma y si la visita está relacionada con un encuentro inicial o posterior.
Estos códigos respaldan la facturación médica al explicar por qué un paciente buscó servicios médicos y la gravedad de su afección o lesión.
Los códigos de procedimiento CPT y HCPCS
Los códigos de procedimiento complementan los códigos de diagnóstico al indicar lo que hicieron los proveedores durante un encuentro. Los dos principales sistemas de codificación de procedimientos son los códigos Actuales de Terminología de Procedimientos (CPT) y el Sistema Común de Codificación de Procedimientos Sanitarios (HCPCS).
La Asociación Médica Americana (AMA) mantiene el sistema de codificación CPT, que se utiliza para describir los servicios prestados a un paciente durante un encuentro con pagadores privados. Trabajan con los códigos ICD – 10 para completar lo que sucedió y por qué.
La AMA publica pautas de codificación CPT cada año para apoyar a los programadores médicos con procedimientos y servicios específicos de codificación.
Los codificadores médicos deben tener en cuenta que los códigos CPT tienen modificadores que describen los servicios con mayor especificidad. Los modificadores de CPT indican si los proveedores realizaron múltiples procedimientos, por qué un servicio fue médicamente necesario y en qué parte del paciente se realizó el procedimiento.
El uso de modificadores CPT garantiza que los proveedores reciban el reembolso correcto de todos los servicios prestados.
Mientras que los pagadores privados tienden a usar códigos CPT, CMS y algunos pagadores externos requieren que los proveedores presenten reclamaciones con códigos HCPCS. La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de la Información de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés) requiere el uso de códigos HCPCS, que se basan en el sistema de codificación CPT.
Muchos códigos HCPCS y CPT se superponen, pero los códigos HCPCS pueden describir servicios no médicos, como viajes en ambulancia, uso de equipos médicos duraderos y uso de medicamentos recetados. Los códigos CPT no indican el tipo de objetos utilizados durante un encuentro.
El HSPCS también tiene sus propios modificadores, aunque muchos de los modificadores son los mismos que los utilizados por el sistema de codificación CPT.
Códigos de captura de carga
Los codificadores también conectan entradas de pedidos de médicos, servicios de atención al paciente y otros artículos clínicos con un código chargemaster. Los Chargemasters son una lista de los precios de la organización para cada servicio ofrecido en la organización del proveedor.
Este proceso se conoce como captura de carga. Los líderes de administración del ciclo de ingresos usan estos precios para negociar las tasas de reembolso de las reclamaciones con los pagadores y facturar a los pacientes el saldo restante.
Códigos profesionales y de instalaciones
Los codificadores médicos también traducen el registro médico a códigos profesionales y de instalaciones, cuando corresponda, explica la AAPC, anteriormente conocida como American Academy of Professional Coders.
Los códigos profesionales capturan los servicios médicos y otros servicios clínicos prestados y conectan los servicios con un código para facturación. Estos códigos provienen de la documentación en el registro médico de un paciente.
Los códigos de instalaciones, por otro lado, son utilizados por los hospitales para contabilizar el costo y los gastos generales de la prestación de servicios de salud. Estos códigos capturan los cargos por usar espacio, equipo, suministros, medicamentos recetados y otros componentes técnicos de la atención.
Los hospitales también pueden incluir códigos profesionales en las reclamaciones cuando un proveedor empleado por el hospital realiza servicios clínicos. Pero el centro no puede usar un código profesional si el proveedor no tiene un contrato de trabajo y utiliza el espacio y los suministros del hospital.
Una buena práctica para los hospitales es integrar la codificación profesional y de las instalaciones. La Universidad de California (UC) San Diego Health implementó recientemente la codificación de ruta única, que reunió a los programadores profesionales y de instalaciones en una sola plataforma.
» Independientemente de qué EHR esté utilizando, generalmente hay una línea de demarcación, firewall o separación entre ‘profee’ y la instalación», explicó Cassi Birnbaum, MS, RHIA, CPHQ, FAHIMA, Director de Integridad de Ingresos y Gestión de Información de Salud de todo el sistema académico del sistema de Salud.
» En nuestro EHR hay formas de insertar códigos desde la facturación profesional hasta la facturación de instalaciones a través del enrutador de carga, pero no es el proceso más sencillo ni sencillo, y hay muchos puntos potenciales de falla.»
Con codificadores profesionales y de instalaciones trabajando en silos, Birnbaum vio esfuerzos duplicados y una menor productividad de codificación.
Decidió integrar los departamentos utilizando una plataforma de codificación común. Desde la integración de la codificación profesional y de instalaciones, US San Diego Health ha visto aumentar su tasa de reclamaciones limpias y aumentar la productividad de la codificación, con una codificación de colonoscopia de 12 minutos a menos de cinco minutos.
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¿Qué es la facturación médica?
Mientras los programadores están ocupados traduciendo registros médicos, el proceso de facturación del front-end ya ha comenzado.
Facturación médica Front-end
La facturación médica comienza cuando un paciente se registra en el consultorio u hospital y programa una cita.
» Desde la perspectiva del ciclo de ingresos, obtener la información más precisa por adelantado comienza con la programación y el registro de pacientes», explicó Gary Marlow, Vicepresidente de Finanzas de Beverly Hospital y Addison Gilbert Hospital. «Eso proporciona la base para que las reclamaciones se puedan facturar y cobrar de la manera más eficiente y efectiva posible.»
En el check-in, los facturadores y el personal de servicios financieros para pacientes se aseguran de que los pacientes completen los formularios requeridos y confirmen la información del paciente, incluida la dirección de su domicilio y la cobertura de seguro actual.
En el check-in o check-out, los facturadores u otro personal también deben cobrar copagos, cuando corresponda. Las organizaciones de proveedores deben cobrar los copagos mientras el paciente se encuentra en el consultorio u hospital para garantizar el cobro oportuno de la responsabilidad financiera del paciente.
Parte del proceso de facturación médica front-end también implica confirmar la responsabilidad financiera del paciente. Los facturadores médicos y el personal de servicios financieros para pacientes verifican que los servicios solicitados estén cubiertos por el plan de salud del paciente y presentan autorizaciones previas cuando sea necesario.
Una vez que un paciente se retira, los codificadores médicos obtienen los registros médicos y comienzan a convertir la información en códigos facturables.
Facturación médica de fondo
En conjunto, los codificadores médicos y los facturadores médicos de fondo utilizan códigos e información del paciente para crear una «súper factura», explica AAPC.
La superbill es un formulario detallado que los proveedores utilizan para crear notificaciones. El formulario normalmente incluye:
- Información del proveedor: representación del nombre, la ubicación y la firma del proveedor, así como el nombre y el Identificador Nacional del proveedor (NPI) de los médicos que ordenan, remiten y atienden
- Información del paciente: nombre, fecha de nacimiento, información del seguro, fecha del primer síntoma y otros datos del paciente
- Información de la visita: fecha de servicio(s), códigos de procedimiento, códigos de diagnóstico, modificadores de códigos, hora, unidades, cantidad de artículos utilizados e información de autorización
Notas del proveedor y también se pueden incluir comentarios en la superbill para justificar la atención médica necesaria.
Extraer información de la superbill, ya sea de forma manual o electrónica, permite a los facturadores médicos preparar reclamaciones.
Los facturadores tienden a tratar con dos tipos de formularios de reclamación. Medicare creó el formulario CMS-1500 para centros de atención médica no institucionales (por ejemplo, consultorios médicos) para presentar reclamaciones. El programa federal también utiliza el formulario CMS-1450, o UB-04, para reclamaciones de instalaciones institucionales, como hospitales.
Los pagadores privados, Medicaid y otros pagadores externos pueden usar diferentes formularios de reclamación según sus requisitos específicos para el reembolso de la reclamación. Algunos pagadores han adoptado los formularios generados por CMS, mientras que otros han basado sus formularios únicos en el formato CMS.
Durante la preparación de la reclamación, los facturadores también «borran» las reclamaciones para garantizar que los códigos de procedimiento, diagnóstico y modificadores estén presentes y sean precisos, y que la información necesaria sobre el paciente, el proveedor y las visitas sea completa y correcta.
Luego, los facturadores médicos de fondo transmiten las reclamaciones a los pagadores. Conforme a la HIPAA, los proveedores deben presentar sus reclamaciones de las Partes A y B de Medicare electrónicamente utilizando el formato de transmisión estándar ASC X12, comúnmente conocido como HIPAA 5010.
Otros pagadores han seguido los pasos de Medicare al requerir la transmisión electrónica de reclamaciones.
Como resultado, la adopción de la presentación electrónica de reclamaciones es actualmente de hasta el 95 por ciento, mientras que solo el 5 por ciento de los planes de salud y proveedores informaron que eran completamente manuales, informó recientemente CAQH.
Los facturadores médicos presentan reclamaciones directamente al pagador o utilizan una organización de terceros, como un centro de intercambio de información. Un centro de intercambio de información envía las reclamaciones de los proveedores a los pagadores. Estas compañías también borran las reclamaciones y verifican la información para garantizar el reembolso.
Los centros de intercambio de información pueden ser socios valiosos para los proveedores que pueden no tener acceso a un sistema integral de gestión de prácticas para editar y presentar reclamaciones electrónicamente. Las empresas comprenden los diferentes requisitos de los pagadores para la presentación de reclamaciones y pueden ayudar a reducir los posibles errores derivados de los procesos manuales.
Una vez que una reclamación llega al pagador, comienza la adjudicación. Durante la adjudicación, el pagador evaluará el reclamo de un proveedor y determinará si y cuánto pagará al proveedor. Las reclamaciones pueden ser aceptadas, denegadas o rechazadas.
Los pagadores envían formularios de Remesa de Pago Electrónica (ERA) a la organización del proveedor explicando qué servicios se pagaron, si se necesita información adicional y por qué se denegó o rechazó una reclamación.
La corrección de reclamaciones denegadas y rechazadas es un componente importante de la facturación médica de fondo. Los facturadores médicos deben entender por qué los pagadores no pagarán las reclamaciones y editar las reclamaciones para volver a presentarlas.
Cuando las reclamaciones se pagan correctamente, los facturadores médicos crean estados de cuenta para los pacientes. Por lo general, los proveedores cobrarán a los pacientes la diferencia entre la tarifa de su chargemaster y lo que el pagador reembolsó.
La fase final de la facturación médica es la recogida de pacientes. Los facturadores médicos recaudan los pagos de los pacientes y envían los ingresos a la administración de cuentas por cobrar (A/R), donde se rastrean y contabilizan los pagos.
Algunas cuentas de pacientes pueden aterrizar en «A/R envejecida», lo que indica que un paciente no ha pagado su responsabilidad financiera, por lo general, después de 30 días. Los facturadores médicos deben hacer un seguimiento de las cuentas de los pacientes en los lotes de aire acondicionado antiguos para recordarles a los pacientes que paguen sus facturas y asegurarse de que la organización reciba los ingresos.
Cobrar la responsabilidad financiera del paciente se ha convertido en una tarea cada vez más importante para los departamentos de facturación.
La responsabilidad financiera de desembolso aumentó en un 11 por ciento entre 2016 y 2017 debido a los planes de salud con deducibles altos, y los consumidores no pueden manejar el aumento en los costos de desembolso de atención médica, mostró un análisis reciente de TransUnion Healthcare.
Aproximadamente la mitad (53 por ciento) de los pacientes no pagaron completamente sus facturas médicas a los proveedores en 2015, según el estudio.
Los facturadores médicos deben hacer un seguimiento de las cuentas atrasadas e implementar opciones de pago convenientes para aumentar las colecciones de pacientes. La implementación de capacidades de tarjeta de crédito en archivos, opciones de planes de pago y métodos de pago en línea puede aumentar la cantidad de ingresos recaudados directamente de los pacientes.
Una vez que un facturador médico recibe el saldo completo de la responsabilidad financiera del paciente y el reembolso del pagador por una reclamación, puede cerrar la cuenta del paciente y concluir el ciclo de facturación y codificación médica.
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Desafíos comunes de facturación y codificación médica
La facturación médica manual es un desafío principal para las organizaciones de proveedores de todos los tamaños. La HIPAA puede requerir la transmisión electrónica de reclamaciones, pero la ley no exige la automatización de todos los procesos de gestión de reclamaciones.
El Índice CAQH de 2017 encontró que solo uno de los siete procesos comunes de gestión de reclamaciones, la coordinación de las reclamaciones de beneficios, experimentó un aumento significativo en la automatización desde 2016.
La presentación de reclamaciones, la verificación de elegibilidad y beneficios, la consulta del estado de las reclamaciones y el envío de remesas experimentaron aumentos modestos en la automatización, mientras que los procesos de pago de reclamaciones y autorización previa se volvieron más manuales en comparación con 2016.
Comprometerse con la adopción electrónica completa de estos procesos de gestión de reclamaciones podría ahorrarle a los proveedores 9 9,5 mil millones, calculó CAQH.
Para obtener el ahorro, las organizaciones de proveedores deben comprometerse primero con la adopción de la gestión electrónica de reclamaciones y, a continuación, invertir en sistemas de intercambio electrónico de datos (EDI). Los sistemas EDI, ofrecidos a través de un centro de intercambio de información o un proveedor de gestión de prácticas, automatizan una amplia gama de procesos de gestión de reclamaciones.
Los proveedores deben buscar un sistema EDI que ofrezca una amplia gama de transacciones automatizadas. No todos los sistemas incluirán todas las transacciones comunes. De hecho, solo el 12 por ciento de los sistemas EDI disponibles automatizan las autorizaciones previas y el 74 por ciento automatizan las remesas de fondos, descubrió CAQH.
Descuidar informar a los consumidores sobre la responsabilidad financiera del paciente también resulta en una facturación médica ineficiente.
Más de un tercio (36 por ciento) de los proveedores en una encuesta reciente de West dijeron que nunca discuten la responsabilidad financiera del paciente con los pacientes, mientras que solo el 23 por ciento siempre repasa los costos con sus pacientes.
A medida que los planes de salud con deducibles altos aumentan la responsabilidad financiera del paciente, los departamentos de facturación deben alinear sus prácticas con la nueva realidad de pagos de atención médica. Los pacientes se están convirtiendo cada vez más en pagadores, y las organizaciones de proveedores dependen de sus pacientes para obtener ingresos.
Las organizaciones de proveedores deben implementar estrategias de transparencia de precios para ayudar a los pacientes a comprender su responsabilidad financiera y alentarlos a pagar.
Desarrollar una lista de precios para servicios de alta demanda y bajo precio es clave, declaró la Asociación de Gestión Financiera de la Salud (HMFA).
Invertir en tecnología que ofrezca estimaciones de precios a los consumidores también promoverá los esfuerzos de transparencia de precios de atención médica de una organización.
Por ejemplo, INTEGRIS, con sede en Oklahoma, creó una herramienta de estimación de precios que proporciona alrededor de 240,000 precios para procedimientos ambulatorios cada año. La herramienta Priceline proporciona a los consumidores información sobre los precios de los servicios ambulatorios y vincula los datos con información sobre planificadores financieros para que los consumidores los usen antes, durante o después de su encuentro.
El sistema de salud informó que las cotizaciones de precios de la herramienta son precisas, con una diferencia promedio de entre el 3 y el 5 por ciento del cargo real.
La herramienta ayudó a INTEGRIS a aumentar las colecciones de pacientes en el punto de servicio en 17 millones de dólares a lo largo de siete años.
Las herramientas y estrategias de transparencia de precios de atención médica, como Priceline en INTEGRIS, también pueden ayudar a los hospitales a responder al reciente impulso del gobierno para aumentar la transparencia. Los CMS propusieron recientemente una regla que requeriría que los hospitales publiquen sus cargos estándar en línea antes del 1 de enero de 2019.
En una entrevista exclusiva con HealthITAnalytics.com, La administradora de CMS, Seema Verma, también dijo que la regla propuesta era «solo el comienzo» de los esfuerzos de transparencia de precios de atención médica de CMS.
«Cuando vas a recibir un servicio de atención médica, siempre habrá situaciones en las que no puedes saber cuáles serán los costos, especialmente en situaciones de emergencia y algunas situaciones agudas», dijo.
«Pero para muchos de nosotros, vamos a seguir los procedimientos planificados. Deberías saber lo que te va a costar.»
Además, las organizaciones de proveedores también deben considerar consultas médicas automatizadas para superar los desafíos de codificación médica.
Los codificadores médicos a menudo se comunican con los proveedores para aclarar la documentación clínica y garantizar que los códigos más precisos estén en curso en una reclamación. Este proceso se conoce como consulta médica.
El proceso tradicional de consulta médica implica que un codificador médico envíe una pregunta o un problema a un especialista en registros médicos o al personal del consultorio de un médico. Estos miembros del personal luego imprimen las consultas para los médicos y los médicos responden a los documentos durante sus horas administrativas.
Las consultas médicas manuales retrasan la codificación y facturación médicas. En Western Maryland Health System, todo el proceso normalmente tomaba de tres días a veces tres o cuatro semanas, explicó recientemente Tracey Davidson, Enfermera Registrada, Directora de Iniciativas de Calidad RevCycleIntelligence.com.
Las tasas de respuesta de los médicos a las consultas en el sistema de salud también oscilaron entre el 62 y el 65 por ciento.
Para cerrar las cuentas de los pacientes antes, Western Maryland Health System implementó una plataforma móvil de consultas médicas que permitía a los programadores médicos enviar preguntas a los médicos en sus teléfonos.
La plataforma móvil aumentó las tasas de respuesta de los médicos al 100% y simplificó el proceso de consulta de cuatro días a solo cuatro horas.
Equipado con un proceso transparente de consultas médicas, Davidson tiene la intención de mejorar aún más la productividad de la codificación mediante la identificación de procedimientos que desafían constantemente a los proveedores y al personal de codificación.
«Nuestros próximos pasos serán centrarnos en los médicos, el personal del CDIP y el personal de codificación que podrían necesitar educación adicional», dijo. «Ahora podemos centrarnos en patrones que antes no podíamos ver. Esto nos ayudará a ver si hay ineficiencias y abordarlas para mejorar nuestra productividad.»
La facturación y codificación médica son procesos integrales del ciclo de ingresos de la atención médica. Garantizar que el ciclo de facturación y codificación médica se ejecute sin problemas garantiza que los proveedores reciban el pago por los servicios prestados y las organizaciones de proveedores permanezcan abiertas para brindar atención a los pacientes.
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