haasteet ja suositukset

nykyisen RN: n työvoiman koostumus ja jakautuminen poikkeavat yhä enemmän työvoiman tarpeesta tukea terveydenhuoltouudistuksen ja siihen liittyvien aloitteiden toteuttamista. Kääntäen 15 vuoden suuntauksen yhä useammat RNs-työntekijät työskentelevät sairaaloissa—62 prosenttia työssäkäyvistä RNs-työntekijöistä vuonna 2008 (U. S. Department of Health and Human Services, 2010) verrattuna 56 prosenttiin vuonna 2004 (US Department of Health and Human Services, 2006). Akuuttihoitoalan korkeammat palkat näyttävät vetäneen RNs: ää sairaaloihin muusta terveydenhuollosta ja palauttaneen työntekijöitä työelämään. Lisäksi vain 10-12 prosenttia RNs: stä työskentelee avohoitoasetuksissa—asetuksissa, joissa suuri osa järjestelmäinnovaatiosta on kohdennettu, mutta joissa tehokkaan kliinisen hoitokäytännön näyttöpohja on alikehittynyt. Lisäksi nykyinen maksupolitiikka ja työnantajakäyttäytyminen ovat tuottaneet hoitokäytäntömallin (esim.henkilöstömitoitus ja käytännön laajuus), joka on suurelta osin asetus-määritelty eikä potilaskeskeinen, joten hoidon koordinointi ja siirtymien hallinta eri asetuksissa ei ole kehittynyt olennaisena osana hoitotyötä. Carnegie-säätiön tuore raportti sairaanhoitajakoulutuksen tulevaisuudesta (Benner et al., 2009) totesi, että vain harvoilla kouluilla valtakunnallisesti on kliiniset opetussuunnitelmat, joiden avulla opiskelijat voivat seurata potilaita ja perheitä ajan ja laitosympäristön yli; näin opiskelijoiden kliiniset kokemukset keskittyvät akuuttiin laitoshoitoon ja episodiseen hoitoon terveydenhuollossa. Lopuksi RN työvoiman on raportoitu olevan kourissa vuosikymmenen kestänyt hoitotyön tarjonnan puute, joka on valmis pahenemaan uhkaavasta exodus merkittävä määrä eläkkeelle suurten ikäluokkien. Häämöttää suuri joukossa nämä eläkeläiset ovat nursing tiedekunnan joiden lähtö estää täydentämistä tyhjentynyt RN riveissä.

historiallisesti Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmä on pystynyt ottamaan vastaan koko saatavilla olevan RNs: n tarjonnan. Sairaanhoitajien laaja maantieteellinen saatavuus, heidän syvä ja ketterä osaamisensa sekä lääkäreihin ja muihin terveydenhuollon ammattilaisiin verrattuna matalammat palkat ovat vaikuttaneet heidän työllistymiseensä kaikissa tilanteissa, joissa terveydenhuoltopalveluja tarjotaan. Vuosina 2001-2008 kokoaikaisten työpaikkojen kokonaismäärä kasvoi noin 25 prosenttia (Buerhaus et al., 2009) väestönkasvun ollessa vain 7 prosenttia, jatkaen vuosikymmeniä jatkunutta RN-to-population-suhdelukujen nousua (Kuva F-1). Käyttäytyminen terveydenhuollon laitosten-tärkeimmät työnantajat sairaanhoitajien-vaikuttaa hallituksen ja terveys suunnitelma korvauskäytännöt, näyttävät olevan tärkein ajuri RN kysyntä, kysyntä, joka näyttää olevan kaikki, mutta ehtymätön. Koulutussektori on vastannut tähän kysyntään tuottamalla sairaanhoitajia, jotka ovat hyvin valmistautuneita tarjoamaan akuuttihoitopalveluja pitkälti akuuttihoidossa, heikolla osaamisella ja ohuella jakelulla muilla aloilla, kuten avohoidossa, koti-ja avohoidossa sekä geriatrian ja pitkäaikaishoidon palveluissa.

jos RNs: n kysyntä muuttuu vastauksena terveydenhuoltouudistusta koskevaan lainsäädäntöön ja siihen liittyviin aloitteisiin sisältyviin järjestelmämuutoksiin ja kannustimiin, mitä vaaditaan, jotta RN: n työvoima vastaa luontoissuorituksena ja mitä vaikutuksia sillä on työvoiman suunnitteluun? Tulevaisuuden RN-työvoiman tarkasteleminen terveydenhuoltouudistuksen linssin läpi merkitsisi merkittävästi tarjonnan puutteen uudelleenlataamista ja siten uudelleen suuntaamista poliittisiin toimiin, joilla rakennetaan, osataan ja jaetaan RN-työvoimaa, joka voi vastata uudistetun terveydenhuoltojärjestelmän vaatimuksiin (Bovbjerg et al., 2009).

RNs: n läsnäolon lisääminen ympäristöissä ja tehtävissä, jotka auttavat hoidon johtamisaloitteiden kehittämistä, edellyttää RNS: n valmistelua ohjaamaan tiimipohjaisia hoitostrategioita ja siirtymäkauden hoitoa avohoitokäytännöistä ja arvioimaan uudelleen tarvetta kasvattaa sairaanhoitajien osuutta täyttämään sairaaloiden avoimet työpaikat. Sairaaloiden avoimet työvoimaosuudet johtuvat henkilöstön määrästä, joka vaihtelee merkittävästi eri alueilla (Kuva F-2) ja eri sairaaloissa alueilla, ja ne määritetään suurelta osin paikallisesti perustuen arvioon sairaanhoitajien määrästä, joka tarvitaan tietyn ennalta määritellyn ihanteellisen kynnyksen täyttämiseksi (Goldfarb et al., 2008). Grumbach ja kollegat (2001) toteavat, että sairaaloissa ei ole laajalti hyväksyttyä standardia riittävästä RN-henkilöstömäärästä. RN: n henkilöstötason tuloksia koskevan näytön tarkastelu sairaaloissa ei tuota henkilöstömäärää tai kokoonpanoa, joka tuottaa jatkuvasti positiivisia tuloksia, vaikka RNs: n ja sairaalan potilastulosten välillä on huomattavia poikkileikkausyhteyksiä (Kane et al., 2007; Lankshear et al., 2005). Avoimien työpaikkojen määrää-joka on yleisesti hyväksytty osoitukseksi RNs: n puutteellisesta tarjonnasta—käytetään kuitenkin edelleen työvoimasuunnittelussa sairaaloiden RNS: n vajeen arvioimiseksi ja poliittisten toimien ja koulutusjärjestelmän vastausten ajamiseksi, jotka tukevat RNs: n suuntaamista sairaaloihin ja erityisten hoitokäytäntöjen laatimista.

kasvava RN perusterveydenhuollon kapasiteetti vastauksena odotettuun hoidon kysynnän kasvuun lisääntyneestä kattavuudesta edellyttää merkittävien esteiden voittamista RNS: n valmistelussa ja käyttöönotossa täyden valikoiman avohoitoasetuksia. Hoitajakoulutuksen uudelleenjärjestämistä ja avohoidon työolojen ja palkkojen uudistamista tarvitaan, jotta voidaan pysäyttää sairaanhoitajien virta sairaaloihin, sekä RN: n että kehittyneiden hoitajien. Kasvava näyttö harjoittelijoiden ja asukkaiden pitkittyneiden työaikojen vaikutuksesta hoitovirheisiin ja haittatapahtumiin on johtanut siihen, että heidän työaikojaan rajoittavia säädöksiä on otettu käyttöön. Tämä” vaje ” lääkärien työtunneissa on edistänyt KRP: n kysyntää ja asteittaista siirtymistä akuuttihoitoon. Vaikka perusterveydenhuollon kapasiteetin puutteen odotetaan lisäävän kysyntää kaikille perusterveydenhuollon tarjoajille, myös NPs: lle, käytännön esteet haittaavat heidän täystyöllisyyttään avohoidossa. Myös valtioissa, joissa valtiolliset käytännöt sallivat NPs: n harjoittaa täysin ja itsenäisesti, NPs: n kysyntää ovat rajoittaneet terveyssuunnitelmakäytännöt (esimerkiksi se, ettei sille ole myönnetty perusterveydenhuollon tarjoajia) ja korvauskäytännöt.

terveydenhuollon toimitusuudistuksen tukemiseen tarvittavan RN-työvoiman saaminen edellyttää laajamittaista paradigman muutosta RN-työvoiman valmistelussa ja käyttöönotossa sekä tulevien tarpeiden ennustamisessa. Tämä muutos perustuu siihen, missä määrin terveydenhuoltouudistusta koskevan lainsäädännön täytäntöönpano ”kalibroi” RNs: n kysynnän. Maksuuudistus, jossa palkitaan tehokas koordinointi hoidon yli tehoton käyttö akuutti laitoshoitopalvelujen edellyttää RNS taitoja hoidon johtamista erityisesti monimutkaisia kroonisesti sairas, siirtymäkauden hoitoa ja yhteisö-pohjainen palveluja. Maksuuudistus, joka edistää luomista medical homes vaatii tuotannon RNs, joka voi tarjota ja ohjata poikkitieteellinen joukkueet tarjonnassa perusterveydenhuollon palveluja. Vastuulliset hoitojärjestöt, jotka ovat vastuussa määritettyjen väestöryhmien kaikista terveystarpeista, vaativat RNs: ää, jonka taidot ulottuvat perusterveydenhuollosta elinkaaren loppuun hoitoon ja joka käytännössä seuraa potilasta ja perhettä/hoitajia kaikilla eri asetuksilla, mukaan lukien koti. Ja kaikki nämä innovaatiot edellyttävät täysin integroitua, yhteentoimivaa osumaa, joka tukee terveydenhuollon tiimejä tavoilla, jotka todennäköisesti vaikuttavat kaikkien niiden jäsenten tehokkaaseen käyttöön.

tämän työvoiman tulevaisuuden haasteet on ryhmitelty kolmeen yleisluokkaan. Ensimmäinen haaste on terveydenhuollon markkinoilla. Tällä hetkellä työnantajat palkkaavat sairaanhoitajia täyttämään avoimia paikkoja erityisosaamisen sijaan, mikä pitää yllä työllistymismallia, joka ei ole herkkä erilaisille ja mahdollisesti tehokkaammille osaamiskokoonpanoille. Terveydenhuollon markkinat ja erityisesti maksajat eivät ole tarjonneet terveydenhuollon työnantajille riittäviä kannustimia vaatia hoitohenkilöstöä, joka sovittaa RNS: n taidot paremmin potilaiden ja terveydenhuoltojärjestelmän tarpeisiin. On olemassa muutamia integroituja jakelujärjestelmiä tai ACO-tyyppisiä yksiköitä, jotka ovat vastuussa, ja nimenomaisesti palkitaan, niiden yleisestä suorituskyvystä kaikissa asetuksissa, jotka muodostavat niiden hoitojärjestelmän yhden asetuksen sijaan. Pääasiassa taloudellinen suorituskyky on kiinni ja palkitaan tasolla yksittäisten asetus (esim., sairaalat) eikä järjestelmän tasolla (esim., ACO), joten käyttäytyminen kunkin asetus on riippumaton ja ohjaa omia tavoitteita. Näin ollen sairaaloilla ei ole taloudellista kannustinta palkata ja lähettää RNS: ää tarjoamaan siirtymäkauden hoitoa, jos tuloksena on tulojen väheneminen vastaanottojen vähentämisen muodossa. ACO – tyyppisillä organisaatioilla ei ole kannustinta palkata RNS tarjoamaan hoidon koordinointia ja tiiminhallintapalveluja, jos näitä yksiköitä ei palkita paremmasta taloudellisesta suorituskyvystä ja laadukkaista tuloksista, joita nämä palvelut tuottavat.

toinen haaste on koulutussektori. Nykyisellään suunniteltu ensisijainen hoitotyön koulutus valmistaa sairaanhoitajia toimimaan erillisissä asetuksissa eikä eri asetuksissa (Benner et al., 2009) ja yksittäisinä kliinisinä toimittajina tiimin jäsenten sijaan. Tiimipohjaista hoitoa ja hoivan koordinointia ei ole mielekkäästi integroitu perusterveydenhuollon kasvatuspedagogiikkaan. Sairaanhoitajakoulutuksen uudelleensuuntaaminen näiden teemojen sisällyttämiseksi edellyttää sekä luokkahuoneen että kliinisen koulutuksen merkittävää uudelleensuunnittelua. Lisäksi perusterveydenhuollon koulutus painottuu edelleen pitkälti akuuttihoitoasemaan. RNs: n valmistaminen jatkokoulutusklinikoiden lisäksi avohoitoympäristöihin, joissa hoidon kysyntä on selvästi kasvussa, edellyttää huomattavaa muutosta luokkahuoneopetuksessa, mutta jopa suurempaa muutosta opiskelijoiden kliinisessä käytännössä. Lopuksi, laajuus ja laajuus hoitotyön koulutus tarvitaan tarpeisiin uudistetun terveydenhuollon toimitus edellyttää arviointia siitä, onko nykyinen koulutustapa—jossa suurin osa sairaanhoitajista suorittaa ensimmäisen hoitotyön koulutus liitännäisohjelmien-tuottaa oikean yhdistelmän RNs ja taitoja tarvitaan toteuttamaan nämä uudistukset. Ilman kysynnän muutosta koulutusjärjestelmä tuottaa kuitenkin edelleen sitä RN—tarjontaa—numeroita ja taitokoostumusta-joka sillä on aiemmin ollut.

myös työvoiman suunnittelu ja ennustaminen edellyttävät vastaavaa paradigman muutosta. Tämänhetkiseen RN-kysyntään perustuvat ennustemallit eivät tuota hyödyllisiä arvioita ohjaamaan tulevaa politiikkaa eli RN-työvoiman kykyä vastata tulevien terveydenhuoltopalvelumallien tarpeisiin. RN: n nykyinen työvoima on monessa ulottuvuudessa vajavainen tukemaan terveydenhuoltouudistusta. Erityisesti, on pulaa RNS käyttöön avohoidon asetukset ja pulaa kehittyneiden käytännön sairaanhoitajien tuottaa perusterveydenhuollon palveluja. Akuuttien ja akuuttien hoitojärjestelmien potilaiden hoidon koordinointia ohjaavista ja toimittavista Hoitopäälliköistä on pulaa. On pulaa RNs riittävällä koulutuksella ja kokemuksella koko joukko kliinisen käytännön ja tiiminhallinnan taitoja, joita uudelleen järjestetyt hoidon toimitusmallit edellyttävät. Näiden puutteiden arviointi ja niiden ratkaisupolun kehittäminen edellyttävät uutta lähestymistapaa tulevien hoitovaatimusten arviointiin sekä hoitotyön resurssien valmisteluun ja kohdentamiseen näiden vaatimusten täyttämiseksi. Lisäksi ilman kansallista, yhdennettyä lähestymistapaa työvoimasuunnitteluun, joka sisältää ja velvoittaa kriittiset sidosryhmät tavoittelemaan näyttöön perustuvaa ja tehokkaasti käytettyä terveydenhuoltohenkilöstöä, ennustepyrkimykset tuottavat arvioita, jotka eivät voi ohjata tulevaa työvoiman suunnittelua. Koska poikkitieteellinen yhteistyö, terveydenhuollon koulutus ja tarjonnan ennusteita se ruokkii etenee hajautettu, ammattimaisesti säännelty toiminta, joka tuottaa arvioita terveydenhuollon työvoiman vaatimukset, jotka täyttävät yksittäiset ammatilliset tavoitteet, jotka eivät ehkä palvella kansakunnan tarve tehokkaasti valmisteltu ja käyttöön työvoimaa.

näiden ponnistelujen haasteellisuutta lisää täysin integroidun terveystiedon tuen vaikutukset, jotka käytettävissä olevien tietojen mukaan vaikuttavat merkittävästi terveydenhuoltopalvelujen tarjoamiseen tarvittavaan ammattitaitoon. HIT tulee olemaan keskeinen hoitotyön ja lääketieteen käytäntöihin vaikuttava tekijä seuraavan sukupolven aikana, ja sen vaikutus hoitotyön käytäntöihin ja työvoimatarpeisiin on edelleen hyvin huonosti ymmärretty. Tulevaisuudessa tarvitaan monimutkaisempaa laskentaa, jotta voidaan arvioida HIT-järjestelmien tehokkuuden tai kustannusten ja hyötyjen kokonaismuutosta. On tarpeen toimittaa valvottua näyttöä koko hyvin kalibroidun osuman tukeman järjestelmän vaikutuksista ACO: ssa tai muissa integroiduissa jakelujärjestelmissä. Yhden päätepisteen (kuten RN: n kartoitukseen käytetyn ajan) sijasta tähän yhtälöön on sisällytettävä päätepisteenä täydellinen potilastulosten markkinakori. Tässä arvioinnissa olisi otettava huomioon myös se, että ACO pystyy todennäköisesti mukauttamaan HIT-tukea saavien työntekijöidensä ammattitaitovalikoimaa, jotta sama tai korkeampi hoitolaatu voidaan tuottaa tehokkaammin. Tämä voitaisiin saavuttaa esimerkiksi korvaamalla suurempi osuus alempipalkkaisista ammattilaisista, jotka voivat laajentaa käytäntöään tietokoneistettujen kliinisten tukijärjestelmien ohjauksella.

suositukset

suositus 1: Yhdysvaltain terveysministeriön tulisi johtaa virastojen välistä innovaatiotutkimusyhteistyötä, jonka tehtävänä on testata uusia malleja terveydenhuollon palvelujen järjestämiseksi ja määrittää työvoiman ominaisuudet, jotka ovat kriittisiä haluttujen kustannus-ja laatutulosten saavuttamiseksi.

liian pitkään terveyspalvelujen tutkimusta ja terveydenhuoltohenkilöstön tutkimuksia ei ole tehokkaasti yhdistetty. Tutkimuksissa, joissa on testattu erilaisia malleja terveydenhuollon palveluntarjonnan uudistamiseksi, on keskitytty ensisijaisesti synnytysjärjestelmäinnovaatioilla saavutettuihin tuloksiin toisin kuin tavallisessa hoidossa, mutta niihin ei ole sisältynyt yksiselitteistä arviota eri kokoonpanojen ja terveydenhuollon lääkäreiden osaamisen suhteellisesta osuudesta saavutettuihin tuloksiin. Terveydenhuollon työvoiman tutkimus on pitkälti omaksunut inhimillisen pääoman lähestymistavan-ts., tutkimus, jossa arvioidaan eri terveydenhuollon lääkäreiden tarjontaa ja kysyntää sekä terveydenhuollon työntekijöiden rekrytointiin ja säilymiseen vaikuttavia tekijöitä.aika kuluu vain vähän kliinikoiden ja taitojen optimaalisen yhdistelmän arvioimiseen kustannus—ja laatutulosten saavuttamiseksi. Epäonnistumalla näiden kahden analyyttisen alueen integroimisessa tuotamme terveydenhuoltohenkilöstöä, jolla on huonot valmiudet toteuttaa tehokkaasti ja tehokkaasti jakelujärjestelmän uudistuksia, jotka parantavat järjestelmän suorituskykyä ja kustannuksia. Demonstrointihankkeet, joissa arvioidaan palveluntarjonnan innovaatioiden vaikutuksia ja kannustetaan erilaisiin osaamisyhdistelmämalleihin sekä roolien eriyttämiseen (eli siihen, kuka suorittaa mitäkin tehtäviä), kasvattavat näyttöpohjaa, jota kipeästi tarvitaan sekä terveydenhuoltojärjestelmän uudelleensuunnittelussa että työvoiman suunnittelussa. Vain yhteisillä ja kumulatiivisilla ponnisteluilla saadaan tarvittavat todisteet, jotta voidaan ohjata maksupolitiikan muutoksia, jotka tukevat toimitusjärjestelmää ja työvoiman uudistuksia.

Yhdysvallat. Department of Health and Human Services olisi perustettava hallituksen laajuinen virastojen välinen innovaatiot tutkimusyhteistyö, joka käsittää kaikki virastot/osastot harjoittavat terveydenhuollon palvelujen toimitus ja tutkimus, jonka tavoitteena on testata uusia malleja järjestää ja maksaa terveydenhuollon palveluja ja määrittää työvoiman ominaisuuksia kriittisiä saavuttaa halutut kustannukset ja laadukkaita tuloksia näistä uusista malleista. Vuonna 1998 perustettu Quality Interagency coordination Task Force (QuIC) tarjoaa prototyypin tällaisesta aloitteesta (AHRQ, 2001). Quic: n tarkoituksena oli ”varmistaa, että kaikki liittovaltion virastot, jotka osallistuvat terveydenhoitopalvelujen ostamiseen, tarjoamiseen, opiskeluun tai sääntelyyn, toimivat koordinoidusti kohti yhteistä tavoitetta parantaa laadukasta hoitoa.”Ehdottamamme innovaatiot tutkimusyhteistyö kattaisi sellaiset virastot kuin Veterans Health Administration, puolustusministeriö, terveydenhuollon tutkimus-ja Laatuvirasto, National Institutes of Health ja CMS. Terveydenhuoltouudistuksen yhteydessä perustettu Uusi Medicare-ja Medicaid-innovaatiokeskus olisi olennainen osallistuja. Kunkin viraston oma rahoitus varattaisiin tarvittavan yhteisen tutkimuselimen toteuttamiseen käytettävissä olevien varojen keräämiseen ja tutkittujen kohderyhmien ja henkilöstörakenteiden lisäämiseen, jotta ymmärtäisimme paremmin, miten nämä innovaatiot voidaan tehokkaimmin jäsentää. Yksityisen sektorin kumppanuuksia kannustettaisiin erityisesti maksajayhteisön kanssa, koska asianmukaisesti yhdenmukaistettu maksupolitiikka on avain uusien hoitomallien käyttöönottoon palveluntarjoajien keskuudessa ja niiden käyttöönottoon tarvittavan työvoiman vaatimiseen. Lisäksi olisi jatkettava kumppanuuksia laadun ja tulosten mittaamiseen osallistuvien organisaatioiden, kuten kansallisen Laatufoorumin, kanssa. Olisi perustettava riippumaton neuvottelukunta, joka laatii suosituksia innovaatiotutkimusagendasta.

sen lisäksi, että määritetään se taitojakaumakokoonpano, joka tuottaa optimaaliset kustannus-ja laatutulokset, tarvitaan täydellinen arviointi menetelmistä ja prosesseista, joilla nämä kokoonpanot saavutetaan. Tämä arviointi selkeyttäisi niitä poliittisia ja strategisia aloitteita, joita voitaisiin toteuttaa tällaisten kokoonpanojen edistämiseksi. Tällaiset taitojakauman muutokset ovat olleet erittäin kiinnostavia Yhdistyneen kuningaskunnan kansallisille terveyspalveluille (NHS), jotka sponsoroivat systemaattista tarkastelua kirjallisuudesta terveydenhuollon tarjoajien vaihtuvista rooleista (Sibbald et al., 2004). Tässä tarkastelussa, jossa keskityttiin merkittävässä määrin hoitotyöhön, kirjoittajat tarjosivat kehyksen, joka kuvasi erilaisia prosesseja, joiden kautta terveydenhuollon tarjoajien rooleissa ja siten ammattitaidon yhdistelmässä tapahtuu muutoksia (laatikko F-2). Kirjoittajat toteavat lisäksi tiettyjä hallinnollisia tai poliittisia muutoksia, jotka ovat suurelta osin asetusten rajapinnassa, jotka voivat myös johtaa siirtymiseen rooleissa ja tarjoajien taitojakaumassa (laatikko F-2). Dubois and Singh (2009) toteavat, että optimaalisten ”skill mix” – vaihtoehtojen saavuttaminen edellyttää paljon dynaamisempaa lähestymistapaa työvoiman hyödyntämiseen tutkimalla kaikkia taitojoustavuuksia ja taitojen kehittämistä, jotka voisivat johtaa uusiin tehtäviin ja tehokkaampaan käyttöön otettuun henkilöstöön. Tämä prosessi edellyttäisi sellaisten institutionaalisten ja lainsäädännöllisten esteiden tunnistamista ja poistamista, jotka haittaisivat näiden toimitusjärjestelmäinnovaatioiden kustannus-ja laatutulosten saavuttamiseen tarvittavien henkilöstörakenteiden saavuttamista.

suositus 2: Yhdysvaltain Terveysresurssien ja-palvelujen hallinto. Department of Health and Human Services-yksikön olisi a) perustettava useita sidosryhmiä edustava Kansallinen työvoiman neuvoa-antava ryhmä, jonka tehtävänä on kehittää vaihtoehtoja integroiduille taitopohjaisille työvoimavaatimusmalleille, ja B) tehtävä yhteistyötä terveydenhuollon tutkimus-ja Laatuviraston (AHRQ) kanssa, jotta voidaan tukea analyyttisten lähestymistapojen kehittämistä pätevyysvajeen arvioimiseksi henkilöstövajeen sijaan ja optimaalisten osaamiskokoonpanojen muodostamiseksi näiden osaamisvajeiden ratkaisemiseksi.

liittohallitus on vuosien saatossa panostanut huomattavasti analyyttisiin ponnisteluihin arvioidakseen lääkärien, sairaanhoitajien ja useiden liittoutuneiden terveydenhuoltoalan työntekijöiden tulevaa tarjontaa ja kysyntää. Yhdessä näistä toiminnoista saatuja arvioita on käytetty arvioitaessa näiden terveysalan ammattien vajetta tai ylijäämää. Nämä toimet ovat puutteellisia useilla merkittävillä tavoilla, jotka vaikuttavat niiden hyödyllisyyteen tulevaisuuden työvoiman suunnittelussa. Kuten aiemmin mainittiin, kysyntään perustuvat mallit perustuvat nykyisiin kysyntämalleihin, joiden olemme osoittaneet hoitajien noudattavan huonosti näyttöön perustuvia malleja tehokkaaseen hoitotyön käyttöön. Tarjontaan perustuvat mallit perustuvat nykyisiin sairaanhoitajien tuotantomalleihin, joihin vaikuttavat osittain nykyinen kysyntä ja nykyiset koulutusmallit, jotka eivät ole hyvin linjassa tulevien RN-työvoimavaatimusten kanssa synnytysjärjestelmän uudelleensuunnittelun tukemiseksi. Nämä mallit eivät myöskään ota huomioon RNs: n ja muiden terveysammattien osaamisen ja kykyjen päällekkäisyyttä, esim., lääkärit sekä muut hoitohenkilökunnan luokat.

vuonna 2008 julkaisemassaan raportissa Out of Order, Out of Time, The Association of Academic Health Centers (2008) kehotetaan perustamaan kansallinen terveysalan työvoiman suunnitteluelin, joka tarjoaa koordinoidun lähestymistavan terveysalan työvoiman suunnitteluun, joka tarjoaa integroidun kansallisen strategisen näkemyksen hajautetun moniosaajapäätöksenteon sijaan. Tämä ajatus toistuu terveydenhuoltouudistusta koskevan lainsäädännön säännöksissä, joissa vaaditaan kansallisen terveydenhuollon Työvoimakomission perustamista. Ehdotetulla suosituksellamme tuettaisiin ja täydennettäisiin tämän komission työtä kahdella tavalla: 1) perustamalla neuvoa-antava ryhmä, jonka tehtävänä on kehittää erilaisia vaihtoehtoja integroitujen taitopohjaisten työvoimavaatimusmallien rakentamiseksi, ja 2) tarjoamalla AHRQ: n kautta rahoitusta, jotta voitaisiin tutkia tapoja arvioida ja vertailla näistä integroiduista vaatimusmalleista johdettujen erilaisten osaamiskokoonpanojen puitteissa tarjottujen terveydenhuoltopalvelujen tuloksia. Nämä strategiat perustuisivat kattavaan kirjallisuuskatsaukseen ja siihen liittyviin resursseihin, jotka valaisevat terveydenhuoltopalvelujen tarjoamisessa käytettävän työvoiman kaikkia kokoonpanoja ja niihin liittyviä tuloksia, jos niitä on saatavilla.

monien terveydenhuoltouudistukseen sisältyvien innovaatioiden mukana tuleva terveydenhuoltopalvelujen uudelleenjärjestely saattaa vaikuttaa merkittävästi RNs: ään, jonka laaja-alainen käytäntö asettaa ne lähes kaikkien terveydenhuoltoympäristöjen läpileikkaukseksi. Tällaisten innovaatioiden mukanaan tuomien terveystiimin jäsenten tehtävien ja vastuiden uudelleenmäärittely voisi vaikuttaa merkittävästi tiimin ja erityisesti hoitotyön osaamiseen. HIT tai muut teknologiset innovaatiot voivat esimerkiksi mahdollistaa sen, että vähemmän koulutetut terveydenhuoltoalan työntekijät voivat siirtyä laajennettuihin rooleihin, jolloin tehokkuus paranee ja samalla säilytetään laatu, esim. laboratorioteknikot hoitajien sijaan tallentavat ja valvovat biologisia vasteita hoitojen muutoksiin; samanaikaisesti nämä innovaatiot voivat johtaa hoidon parantamiseen siirtämällä lääkäreitä aiemmin täyttämättömille kliinisille areenoille, esim., RNS: n siirtäminen hoidon hallintaan. Molemmissa tapauksissa nämä roolien uudelleenmäärittelyt-lab techs siirtymässä kliiniseen laboratorion valvontaan, josta sairaanhoitajat poistuvat omaksuessaan uusia rooleja hoidon johtamisessa-muuttaa rooleja ja taitoja sekoitus terveydenhuollon tiimin jäseniä merkittävällä tavalla.

tässä suosituksessa esitetään strategioita, joiden avulla voidaan kehittää ja arvioida monenlaisia työvoimarakenteita ja arvioida niiden vaikutuksia terveydenhuollon työvoimasuunnitteluun. Lisäksi siirtämällä painopisteen henkilöstövajeesta osaajavajeeseen kutsumme laajemman ja monipuolisemman valikoiman toimintavaihtoehtoja vastaamaan kansalaisten hoitotarpeisiin tehokkaammilla osaajakokoonpanoilla.

suositus 3: Sairaanhoitajakoulutuksesta on tultava terveydenhuoltojärjestelmän uudistamisen täysipainoinen kumppani osallistumalla mielekkäällä tavalla uudelleensuunnittelualoitteisiin ja uudistamalla koulutusyritystään vastaamaan uudistetun palveluntarjonnan tarpeita.

terveydenhuoltopalvelujen uudelleensuunnittelu ja sairaanhoitajan koulutusyritys eivät ole hyvin linjassa keskenään, kuten Carnegie Foundationin tuoreen hoitotyön koulutusta koskevan tutkimuksen kohokohdissa todetaan:

tutkimuksen merkittävä havainto on, että nykypäivän sairaanhoitajat ovat alikoulutettuja käytännön vaatimuksiin nähden. Aiemmat tutkijat olivat huolissaan koulutuksen ja käytännön välisestä kuilusta, toisin sanoen siitä, että harjoitusasetusten kyky omaksua ja heijastaa sitä, mitä akateemisissa laitoksissa opetettiin. Nyt kirjoittajien mukaan pöydät ovat kääntyneet: hoitajat ovat huolissaan käytännön ja koulutuksen välisestä kuilusta, sillä sairaanhoitajakoulutuksen on entistä vaikeampi pysyä mukana tutkimuksen ja uusien teknologioiden vauhdittamissa nopeissa muutoksissa. (Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, 2009)

terveydenhuoltouudistukseen sisältyvät Synnytysjärjestelmän uudistamisaloitteet riippuvat taidoista ja kokemuksista, joita sairaanhoitajakoulutuksessa ei ole vielä todistettavasti sisällytetty pedagogiikkaan. Ensisijainen hoitotyön koulutus sijaitsee edelleen suurelta osin akuutin hoidon alalla, jossa opiskelijat hallitsevat kroonisen sairauden akuuttien ilmenemismuotojen hoidon eikä monimutkaisen kroonisen sairauden hoidon hallintaa. Hoidon koordinointi ja johtaminen eivät ole olennainen osa sairaanhoitajaopiskelijoiden luokkahuonetta ja kliinistä toimintaa, ja silti se on rooli, jonka sairaanhoitajat voivat ja ovat taitavasti olettaneet synnytysolosuhteissa, joissa tällaisia taitoja vaaditaan yhä enemmän. Siirtymäkauden hoito, jonka tähänastiset todisteet osoittavat olevan kriittinen piirre sairaaloiden takaisinottojen ja muiden haittatapahtumien ehkäisemisessä, kuuluu suoraan hoitokäytännön piiriin. Kliinisellä koulutuksella ei kuitenkaan ole mahdollisuutta seurata potilaita yli terveydenhuollon toimintaedellytysten. Näin ollen siirtymähoitoa, samoin kuin kaikkia muita ristiinasetettuja hoitomalleja harjoitellaan harvoin ja siten opetetaan vielä harvemmin. Huolimatta siitä, että tiimipohjainen hoito ja monialainen hoitojohtaminen ovat yhä useammin tehokkaan hoidon perusta tulevaisuudessa, ne ovat edelleen lähinnä luokkaopetuksen maakuntaa ja harvoin yhteydessä käytännön puitteisiin. Perusterveydenhuolto ja yhteisöllinen hoito muodostavat vähemmistöosuuden hoitotyön opetussuunnitelmassa, vaikka näiden palvelujen kysynnän ennustetaan kasvavan. Seurauksena on seuraavien sairaanhoitajasukupolvien tuotanto, jotka eivät ole riittävän päteviä vastaamaan uudistetun synnytysjärjestelmän tarpeita—lukumäärältään ja osaamiseltaan.

mielekäs yhteistyö sairaanhoitajakoulutuksen ja terveydenhuollon toimituksen uudelleensuunnittelun välillä edistää tavoitteiden yhtenäistämistä, mikä on ratkaisevaa niiden yhteiselle menestykselle. Mahdollisuuksia tällaisen yhteistyön edistämiseen ja sen tukimekanismeja olisi aktiivisesti etsittävä. Esimerkiksi Medicare-rahoitteisten pilottitutkimusten ja demonstrointiohjelmien testausohjelmien, jotka perustuvat hoitotyön johtamiin interventioihin, kuten ACOs: iin tai siirtymäkauden hoitoon, tulisi sisältää edustajia hoitotyön koulutuksesta—sen johtajuudesta sekä keskeisistä sidosryhmistä, kuten sääntelyelimistä, jotka määrittävät hoitotyön koulutuksen ja käytännön ehdot ja laajuuden—näiden aloitteiden suunnitteluun, tarkasteluun, toteuttamiseen, arviointiin ja levittämiseen liittyvissä toimissa. Vastaavanlaisessa muodossa terveydenhuollon ammattikouluissa, jotka testaavat ammattienvälisen koulutuksen malleja ja muita tiimipohjaisen hoivakoulutuksen malleja, tulisi olla mukana terveydenhuollon kliinisten johtajien ja hoitotyön edustajia sekä muita keskeisiä sidosryhmiä kliinisten käytäntöjen yhteisöistä.

vastavuoroisesti tässä yhteistyössä olisi tiedotettava sairaanhoitajan koulutuksesta siitä, missä koulutustarjonnassa ja taitojen kehittämisessä on puutteita uudistetun synnytysjärjestelmän tarpeiden täyttämiseksi. Puutteiden korjaaminen edellyttää harkittua arviointia siitä, missä ja miten nämä uudet osaamisalueet ja kliiniset kokemukset voidaan integroida nykyisiin opetussuunnitelmatarjontaan. Tiedekunnan asiantuntemusta on kehitettävä useissa näissä hoitomalleissa. Harjoittelupalkkio vaatii harkintaa siitä, miten simulointioppimisympäristöt voivat lisätä nykyisiä kliinisiä kokemuksia. HRSA: n olisi perustettava tekninen neuvoa-antava ryhmä, jonka tarkoituksena olisi antaa suosituksia asiaankuuluvien virastojen roolista ja mahdollisuuksista liittovaltion hallituksen sisällä tukea uusien ohjelmallisten ja opetussuunnitelmien kehittämistä tämän tarvittavan osaamisen kehittämiseksi, mukaan lukien VIII osaston mukaisten avustusten ja aloitteiden ja muiden liittovaltion hoitajakoulutuksen rahoituslähteiden täydellinen tarkastelu. Teknisen neuvoa-antavan ryhmän raportissa olisi keskusteltava muiden kriittisten sidosryhmien, esim., valtion sääntelyelimet, terveydenhuollon yksityiset säätiöt, ammattijärjestöt jne., jotta terveydenhuoltoalan ammattien koulutus saataisiin paremmin sopusointuun terveydenhoitouudistuksen ja siihen liittyvien aloitteiden kehitteillä olevien uudistusten kanssa.