verisuonisto toimittaa happea ja ravinteita kaikille kehon soluille ja poistaa kuona-aineita kudoksista. Tämä suljettu järjestelmä toimii painejärjestelmänä, jossa veri virtaa jatkuvasti korkeapaineesta matalapaineisiin alueisiin. Verisuonen vaurioituminen vaarantaa suljetun järjestelmän, jolloin veri virtaa ulos loukkaantuneesta verisuonesta (nyt matalapainealue). Jos alus vaurioituu vakavasti, koko verenkiertojärjestelmä voi vaarantua ja potilas voi kuolla.

verisuonivammat ovat yleisiä, esimerkiksi kun joku osuu pöydän reunaan, yskii liian kovaa tai kaatuu. Ne aloittavat sarjan normaaleja reaktioita, jotka pysäyttävät verenkierron ja ylläpitävät tasapainoa järjestelmässä. Reaktioita ovat:

• refleksi vasokonstriktio
• verihiutaleiden aggregaatio
• veren hyytyminen (hyytymismuodostus), joka aiheuttaa veren jähmettymisen
• hyytymisresoluution, joka palauttaa veren nestetilaan.

monissa kliinisissä tilanteissa lääkkeitä käytetään hidastamaan tai pysäyttämään tätä prosessia, ja tavoitteena on estää kudosvaurioita, jotka johtuvat veren virtauksen vähenemisestä, kun hyytymisprosessi katkaisee verenkierron alueelle. Tässä artikkelissa tarkastellaan prosesseja, joita keho käyttää sydän-ja verisuonijärjestelmän ylläpitämiseksi, ja käsitellään hyytymistä muuttavien lääkkeiden vaikutusmekanismeja, hyötyjä ja riskejä. (Katso koagulaatioprosessin sisältä klikkaamalla yllä olevaa PDF-kuvaketta.)

käyttöaiheet lääkkeille, jotka muuttavat hyytymistä

tietyissä kliinisissä tilanteissa—esimerkiksi sepelvaltimotauti, liikkumattomuus, eteisvärinä ja tekonivelleikkaus—jotka häiritsevät hyytymistä ehkäisee hyytymiä, jotka voivat haitata verenkiertoa ja aiheuttaa kudosvaurioita tai kuoleman. Esimerkiksi sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla verisuonet ovat kaventuneet. Liikkumaton potilas menettää lihassyyn supistumisen aiheuttaman suonien suojaavan hieronnan; myös veri kerääntyy eikä palaa tehokkaasti sydämeen. Kun eteisvärinä, veren altaat sydämen korvalehdet ja voi hyytyä. Lonkan tai polven tekonivelleikkauksen keinotekoiset osat voivat aluksi vaurioittaa verisuonta, mikä johtaa hyytymiseen.

kaikki hyytymistä muuttavat lääkkeet häiritsevät normaaleja suojarefleksejä. Koska sairaanhoitaja, sinun täytyy olla tietoinen vaaroista poistaa nämä refleksit, jotka voivat sisältää vakavia tai jopa kuolemaan verenvuotoja. Hyytymistä muuttavia lääkkeitä ovat muun muassa verihiutaleiden estäjät ja antikoagulantit. (KS. koagulaatiota muuttavien lääkkeiden luokittelu napsauttamalla yllä olevaa PDF-kuvaketta.)

verihiutaleiden estäjät

verihiutaleiden estäjät ovat usein ensimmäinen puolustuslinja verisuonitukosten ehkäisyssä; ne eivät vaikuta jo muodostuneisiin hyytymiin. Nämä lääkkeet estävät verihiutaleiden kykyä tarttua ja aggregoida trombosyyttitulpan muodostamiseksi – ensimmäinen askel verisuonijärjestelmän tiivistämisessä ja verenhukan estämisessä kehon kudoksiin.

nykyiset verihiutaleiden estäjät ovat absiksimabi (ReoPro), anagrelidi (Agryliini), aspiriini, silostatsoli (Pletaali), klopidogreeli (Plavix), dipyridamoli (Persantiini), eptifibatidi (Integrilin), tiklopidiini (Tiklid), ticagrelor (Brilinta) ja tirofibaani (Aggrastat). Näitä lääkkeitä käytetään sydän-ja verisuonitautien hoitoon, joissa alukset tukkeutuvat, sekä laskimoiden ja valtimoiden siirtojen ylläpitämiseen ja aivoverenkierron tukkeutumisen estämiseen. Niitä annetaan myös trombolyyttisen hoidon lisänä sydäninfarktin hoidossa ja sydäninfarktin jälkeisen reinfarktion estämisessä. Vuonna 2011 julkaistu Ticagrelor on tarkoitettu vain estämään tromboembolisia tapahtumia akuutissa koronaarioireyhtymässä. Sen mustassa laatikossa olevassa varoituksessa mainitaan liiallisen verenvuodon riski ja äkillisen vieroitusoireen vaara, joka voi laukaista akuutin sydän-ja verisuonitapahtuman.

useimmat verihiutaleiden estäjät estävät verihiutaleiden kiinnittymisen; anagrelidi estää verihiutaleiden muodostumista luuytimessä. Yleisin haittavaikutus on verenvuoto (mukaan lukien hammasvuodon aiheuttama verenvuoto ja liiallinen verenvuoto vamman jälkeen). Myös helposti mustelmia voi esiintyä.

hoidettaessa trombosyyttien estäjiä saavia potilaita tulee minimoida invasiiviset toimenpiteet ja ryhtyä muihin toimenpiteisiin verenhukan estämiseksi. Muista opettaa itsehoidosta. Neuvo heitä välttämään vammoja, käyttämään pehmeäharjaksista hammasharjaa, ajamaan partaterällä ja välttämään kontaktiliikuntaa. Rohkaise heitä kuljettamaan tai käyttämään Lääkintähälytyskoruja, jotka hälyttävät terveydenhuollon tarjoajat verihiutaleiden inhibiittorin käyttöön. Korostaa, että on tärkeää kertoa kaikille terveydenhuollon tarjoajille, että he käyttävät verihiutaleiden estäjää-erityisesti Hammaslääkärit, Kirurgit ja muut suunnittelevat invasiivista toimenpidettä. Varovaisuutta potilaita tarkistaa lääkärin kanssa ennen kuin muita aineita, jotka muuttavat hyytymistä, kuten aspiriini, ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet, ja tietyt yrtit. Korostakaa tarvetta välttää liiallisia annoksia, koska huumeiden yliannostuksen tai ylireagoinnin aiheuttamaan liialliseen verenvuotoon ei ole olemassa nopeaa vastalääkettä. Opeta potilaita liiallisen verenhukan varoitusmerkeistä ja neuvo heitä ilmoittamaan niistä välittömästi.

antikoagulantit

vaikka niitä yleisesti kutsutaan verenohennuslääkkeiksi, antikoagulantit eivät varsinaisesti Ohenna verta. Kuten verihiutaleiden estäjät, ne eivät liuota jo muodostuneita hyytymiä, mutta ne voivat estää uusien hyytymien muodostumista. Potilailla, joilla on hyytymiä, syvä laskimotukos, tai tukkeutunut aluksia, jotka ovat aiheuttaneet sydäninfarktin tai aivohalvauksen, hyytymän ehkäisy on tärkeää, koska uusi hyytymän muodostuminen voi pahentaa potilaan ongelma. Antikoagulantit jakautuvat kahteen ryhmään-ruiskeena ja suun kautta.

injektoitavat antikoagulantit

nämä aineet vaikuttavat nopeasti ja estävät trombiinin muodostumisen suoraan protombiinista. Hyytymismuutokset tapahtuvat nopeasti injektion jälkeen. Injektoitavia antikoagulantteja nykyisessä käytössä ovat antitrombiini III (Trombaatti III), argatrobaani (Acova), bivalirudiini (Angiomax), desirudiini (Iprivask), fondaparinuuksi (Arixtra), hepariini (geneerinen) ja pienimolekyylipainoiset hepariinit daltepariini (Fragmin) ja Enoksapariini (Lovenox).

injisoitavien antikoagulanttien käyttöaiheita ovat laskimotromboosin ja keuhkoembolian akuutti hoito ja ehkäisy, eteisvärinän hoito embolisaatiolla, hyytymisen estäminen verinäytteissä, dialyysissä ja laskimoputkessa sekä disseminoituneen intravaskulaarisen koagulaation diagnosointi ja hoito.

Hoitajamitoitus. Ole tietoinen siitä, että potilailla, joilla on liiallinen verenvuoto aiheuttama antikoagulantteja, protamiinisulfaatti voidaan ruiskuttaa nopea vastalääke palauttaa hyytymistä toimintaa. Tämä lääke reagoi suoraan trombiinin kanssa vapauttaen sen hyytymien muodostamiseksi.

tiedetään myös, että useita vakavia tai kuolemaan johtavia lääkitysvirheitä on tapahtunut, kun potilaat ovat vahingossa saaneet kahta antikoagulanttia samanaikaisesti. Tällaiset virheet ovat mahdollisia esimerkiksi silloin, kun sairaalapotilas laitetaan antikoagulanttia käyttävään protokollaan ja siirretään sitten toiseen yksikköön, jossa hän saa antikoagulanttia eri protokollasta. Varoitukset, merkinnät ja tehokas viestintä hoitajien välillä siirtopisteissä voivat auttaa ehkäisemään tätä ongelmaa.

injisoitavien antikoagulanttien suurin haittapuoli on se, että ne on annettava injektiona. Muista opettaa heille oikea pistostekniikka ja neulojen ja ruiskujen asianmukainen hävittäminen. Kerro potilaille, että heidän on testattava verensä usein tärkeiden hyytymisindeksien tarkistamiseksi. Kokoveren hyytymisajan on oltava 2, 5-3 kertaa kontrolliarvo tai aktivoidun partiaalisen tromboplastiiniajan (APTT) on oltava 1, 5-3 kertaa kontrolliarvo. Muista huolehtia muista suojatoimenpiteistä ja kattaa samat opetusaiheet kuin trombosyyttien estäjiä saavilla potilailla.

oraaliset antikoagulantit

aiemmin varfariini (Kumadiini) oli ainoa saatavilla oleva oraalinen antikoagulantti. Viime vuosina Food and Drug Administration on hyväksynyt kaksi uutta oraalista antikoagulanttia. Dabigatraani (Pradaxa) on suora trombiinin estäjä; rivaroksabaani (Xarelto) estää aktivoitua trombiinia. Molemmat pysäyttävät hyytymisen.

varfariini estää maksan K-vitamiinin käytön hyytymistekijöiden tuottamiseksi. Se on yleisesti määrätty kroonisiin tiloihin, jotka saattavat liittyä ongelmia hyytymän muodostumista, kuten sepelvaltimotauti, eteisvärinä, polven tai lonkan tekonivelleikkaus, ja liikkumattomuus.

varfariinilla on kuitenkin useita haittoja. Yhden kohdalla jo muodostuneiden hyytymistekijöiden tyhjentäminen vie aikaa; hyytymän muodostuminen voi vähentyä vasta 48-72 tunnin kuluttua varfariinihoidon aloittamisesta. Lisäksi, jos potilas saa liikaa varfariinia ja vuotaa verta, tarkkaa vastalääkettä ei ole. Vaikka K-vitamiinia voidaan ruiskuttaa, jotta maksa voi jatkaa hyytymistekijöiden tekemistä, hyytymisaktiivisuus ei välttämättä palaa 48-72 tuntiin. Vakavassa yliannostuksessa ja verenvuodossa voidaan antaa hyytymistekijöitä sisältäviä verituotteita verenvuodon tyrehdyttämiseksi; maksa tarvitsee kuitenkin vielä aikaa hyytymistekijöiden normaalin palautumiseen.

perinteisesti varfariini oli ainoa oraalinen antikoagulantti, jota potilaat pystyivät ottamaan kotona. Koska varfariinihoito on hidasta hyytymien muodostumisen pysäyttämisessä, se aloitetaan yleensä potilaan vielä saadessa injisoitavaa antikoagulanttia.; jälkimmäinen lääke vedetään pois, kun varfariini alkaa vaikuttaa. Myös varfariinilla voi olla yhteisvaikutuksia monien muiden lääkkeiden ja tiettyjen rohdosvalmisteiden kanssa. Lisäksi sen vaikutuksia voivat muuttaa muutokset maksassa tai normaalin suolistoflooran k-vitamiinituotannossa. (Katso yrttejä ja muita verenvuotoriskiä lisääviä lisäravinteita klikkaamalla yllä olevaa PDF-kuvaketta.)

varfariinia saavilla potilailla tulee olla usein verikokeita, jotta varfariinin teho voidaan arvioida ja annosta voidaan tarvittaessa muuttaa. Haluttu protrombiiniaika (PT) on 1,5-2,5 kertaa kontrolliarvo; haluttu Kansainvälinen normalisoitu suhde (INR) on 2: 3. Jos lääke lisätään potilaan hoitoon tai poistetaan siitä, varfariiniannosta voidaan joutua muuttamaan. Kuten minkä tahansa lääkkeen, jota käytetään muuttamaan hyytymistä, muista tarjota koulutusta ja tukea.

dabigatraani. Tämä lääke hyväksyttiin vuonna 2010 aivohalvauksen ja verihyytymien ehkäisyyn potilailla, joilla on ei-valvulaarinen eteisvärinä. Sen sijaan, että se vaikuttaisi hyytymistekijöiden muodostumiseen, se estää hyytymistekijän aktivoitumista, mikä pysäyttää hyytymistekijän. Dabigatraanista on tullut valinta lääke hyytymien ehkäisyyn potilailla, joilla on krooninen ei-valvulaarinen eteisvärinä. Se on vuorovaikutuksessa harvojen lääkkeiden kanssa ja sen vaikutukset eivät muutu suoraan maksan toimintamuutoksilla, joten potilaat eivät tarvitse usein verikokeita ohjaamaan annoksia. Koska sen puoliintumisaika on 12-17 tuntia, lääkkeen vaikutukset viipyvät sen jälkeen, kun potilas lopettaa sen käytön.

opeta potilaita käyttämään kaikki tabletit 60 päivän kuluessa pullon avaamisesta. Neuvo heitä nielemään tabletit kokonaisina leikkaamatta, murskaamatta tai pureskelematta. Neuvoo heitä suojaamaan lääkettä kosteudelta ja valolle altistumiselta. Koska vasta-ainetta ei ole olemassa, potilaiden tulee olla valppaita liiallisen verenvuodon merkkien ja oireiden varalta, kuten runsaiden mustelmien, lievien vammojen aiheuttaman verenvuodon ja hampaiden harjauksen aiheuttaman verenvuodon varalta. Stressi siitä, että heidän ei pitäisi lopettaa lääkkeen ottamista yhtäkkiä, koska sydän-ja verisuoniongelmat voivat johtaa.

rivaroksabaani. Tämä lääke hyväksyttiin vuonna 2011 estämään syvä laskimotukos polven tai lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen ja vähentämään aivohalvauksen riskiä potilailla, joilla on ei-valvulaarinen eteisvärinä. Se vaikuttaa hyytymien muodostumiseen estämällä aktivoitua hyytymistekijää. Sillä on lyhyempi puoliintumisaika kuin dabigatraanilla (5-9 tuntia), joten se poistuu kehosta nopeammin ja sen vaikutukset eivät kestä niin kauan. Spesifistä vastalääkettä ei ole.

potilaita on varoitettava lopettamasta rivaroksabaanin käyttöä äkillisesti, koska tämä voi aiheuttaa äkillisen vastavaikutuksen ja aiheuttaa aivohalvauksen. Kerro heille, että rivaroksabaanin yhdistäminen muihin hyytymiseen vaikuttaviin lääkkeisiin tai yrtteihin voi johtaa liialliseen verenvuotoon.

potilasturvallisuuden varmistaminen

potilasturvallisuus on suuri huolenaihe potilaille, jotka saavat hyytymiseen vaikuttavia lääkkeitä, koska heillä on riski runsaaseen verenvuotoon. Ryhdy seuraaviin toimenpiteisiin potilaiden suojaamiseksi vammoilta ja minimoidaksesi invasiiviset toimenpiteet:

• auttaa vakiinnuttamaan tarvittavat veren nostot, jotta potilaalla on vähemmän mahdollisuuksia vuotaa verta.
• merkitse kaavioon selvästi, että potilas käyttää tätä lääkettä, varoittaakseen muita hoitajia siitä, että invasiiviset toimenpiteet voivat johtaa verenhukkaan.
• käytä puristussidoksia alueilla, jotka voivat vuotaa verta.
• Tarkista kaikki potilaan käyttämät lääkkeet ja lisäravinteet, jotta ne voivat muuttaa hyytymistä, mikä voi johtaa verenvuotojen lisääntymiseen
• vähintään kerran jokaisen vuoron aikana, arvioi potilaat huolellisesti verenvuodon merkkien ja oireiden varalta.
• tarvittaessa arvioidaan hyytymistestitulokset lääkkeen terapeuttisen annoksen määrittämiseksi.
• mahdollisten yhteisvaikutusten ehkäisemiseksi tai tarkistamiseksi Kysy potilailta kaikista heidän käyttämistään lääkkeistä, yrteistä ja muista lisäravinteista.

koulutus on tärkeää näitä lääkkeitä saaville potilaille. (Katso critical nursing care and patient education klikkaamalla yllä olevaa PDF-kuvaketta.) Muista opettaa heille, miten ja milloin määrätty lääke otetaan, ja varmista, että he ymmärtävät turvatoimet verenvuodon estämiseksi.

Selected references

Brunton L, Chabner B, Knollman B. Goodman ja Gilmanin The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12. New York: McGraw-Hill; 2010.

Faktat & Vertailut. Huumeiden Faktat ja vertailut 2012. 66.toim. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

Hankey GJ, Eikelboom JW. Dabigatraanieteksilaatti: Uusi oraalinen trombiinin estäjä. Verenkierto. 2011 huhti 5; 123: 1436-50.

Karch AM. 2012 Lippincott ’ s Nursing Drug Guide. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

Karch AM. Keskity hoitotyön farmakologiaan. 6.toim. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

Mitke M. Uusi vaihtoehto varfariinille voi auttaa vähentämään aivoinfarkteja AF-potilailla. JAMA. 2011 Jan 5: 305 (1): 25-6.

Porth CM. Patofysiologia: muuttuneiden Terveystilojen käsitteet. 8.toim. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.

Price MJ, Berger PB, Teirstein et al; GRAVITAS Investigators. Vakio-vs. suuriannoksinen klopidogreeli perustuen verihiutaleiden toimintakokeisiin perkutaanisen sepelvaltimotoimenpiteen jälkeen: GRAVITAS-satunnaistettu tutkimus. JAMA. 2011 Mar 16: 305 (11): 1079-105.

Shimoli V, Gage BF. Dabigatraanin kustannustehokkuus aivohalvauksen estohoidossa eteisvärinän hoidossa. Kiertokulku. 2011:123:2562-70.

Streiff MB, Haut ER. The CMS ruling on laskimotromboembolism after total knee or hip artroplasty: punnitaan riskejä ja hyötyjä. JAMA. 2009 maalis 11:301(10):1063-5.

Amy M. Karch on kliinisen hoitotyön apulaisprofessori University of Rochester School of Nursingissa Rochesterissa, New Yorkissa.