DÉFIS ET RECOMMANDATIONS

La composition et la répartition de la main-d’œuvre infirmière actuelle divergent de plus en plus des besoins de la main-d’œuvre pour soutenir la mise en œuvre de la réforme de la santé et des initiatives connexes. Inversant une tendance de 15 ans, un nombre croissant d’IA sont employées en milieu hospitalier — 62 % des IA employées en 2008 (É.-U. Département de la Santé et des Services sociaux, 2010) comparativement à 56 % en 2004 (Département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis, 2006). Les salaires plus élevés dans le secteur des soins de courte durée semblent avoir attiré des IA d’autres milieux de soins de santé dans les hôpitaux ainsi que des réentrant sur le marché du travail. De plus, seulement 10 à 12 % des IA travaillent dans des milieux de soins ambulatoires — des milieux où une grande partie de l’innovation du système est ciblée, mais où la base de données probantes pour une pratique infirmière clinique efficace est sous-développée. De plus, la politique de paiement actuelle et le comportement de l’employeur ont produit un modèle de pratique infirmière (c.-à-d. la composition de la dotation et le champ d’exercice) qui est largement défini par le contexte plutôt que centré sur le patient, de sorte que la coordination des soins et la gestion des transitions entre les milieux ne font pas partie intégrante des soins infirmiers. Le récent rapport de la Fondation Carnegie sur l’avenir de la formation en soins infirmiers (Benner et al., 2009) ont noté que peu d’écoles à l’échelle nationale ont des programmes cliniques qui permettent aux élèves de suivre les patients et les familles dans le temps et dans les contextes institutionnels; par conséquent, les expériences cliniques des étudiants se concentrent sur les soins hospitaliers aigus et les soins épisodiques dans les milieux de soins de santé. Enfin, la main-d’œuvre infirmière serait aux prises avec une pénurie de soins infirmiers de dix ans qui est sur le point de s’aggraver avec l’exode imminent d’un nombre important de baby-boomers qui prennent leur retraite. Parmi ces retraités se profilent des professeurs de sciences infirmières dont le départ entravera la reconstitution des rangs épuisés des infirmières.

Historiquement, le système de santé américain a été en mesure d’absorber la totalité de l’offre disponible d’IA. La grande disponibilité géographique des infirmières, leurs compétences approfondies et agiles et leurs salaires inférieurs à ceux des médecins et des autres professionnels de la santé ont contribué à leur emploi dans tous les milieux où les services de santé sont fournis. Entre 2001 et 2008, le total des ETP RN a augmenté d’environ 25 % (Buerhaus et al., 2009) alors que la population générale n’a augmenté que de 7 %, poursuivant une tendance à la hausse des ratios RN/population depuis des décennies (figure F-1). Le comportement des établissements de santé — les principaux employeurs d’infirmières — influencé par les politiques de remboursement du gouvernement et des régimes de santé, semble être le principal moteur de la demande d’IA, une demande qui semble presque inépuisable. Le secteur de l’éducation a répondu à cette demande, produisant des infirmières bien préparées pour fournir des services de soins actifs en grande partie dans des milieux de soins actifs, avec un ensemble de compétences peu étendu et une répartition mince dans d’autres domaines tels que les soins ambulatoires, les soins à domicile et communautaires, ainsi que les services de gériatrie et de soins de longue durée.

Si la demande d’IA change en réponse aux changements du système et aux incitations incorporées dans la législation sur la réforme de la santé et les initiatives connexes, que faudra-t-il pour que la main-d’œuvre d’IA réponde en nature et quelles sont les implications pour la planification de la main-d’œuvre? Considérer la future main-d’œuvre d’IA sous l’angle de la réforme de la santé permettrait de requalifier considérablement la pénurie d’approvisionnement et de réorienter ainsi les mesures stratégiques pour constituer, doter et distribuer une main-d’œuvre d’IA capable de répondre aux exigences d’un système de prestation de soins de santé réformé (Bovbjerg et al., 2009).

Pour accroître la présence des IA dans les milieux et les postes qui aideront à l’élaboration d’initiatives de gestion des soins, il faudra préparer les IA à diriger les stratégies de gestion des soins en équipe et les soins de transition des pratiques de soins ambulatoires, et réévaluer le besoin d’une part croissante des infirmières pour combler les postes vacants dans les hôpitaux. Les taux d’inoccupation des hôpitaux découlent de niveaux de dotation qui varient considérablement d’une région à l’autre (figure F-2) et d’un hôpital à l’autre, et sont largement déterminés localement en fonction d’une estimation du nombre d’infirmières nécessaires pour atteindre un seuil idéal prédéterminé (Goldfarb et al., 2008). Grumbach et ses collègues (2001) font remarquer l’absence de norme largement acceptée pour ce qui constitue des niveaux de dotation adéquats en personnel infirmier dans les hôpitaux. Un examen des données probantes sur les résultats des niveaux de dotation en IA dans les hôpitaux ne produit pas un taux ou une configuration de dotation qui donne systématiquement des résultats positifs, malgré des associations transversales substantielles entre le nombre d’IA et les résultats des patients hospitalisés (Kane et coll., 2007; Lankshear et coll., 2005). Néanmoins, les taux de vacance de postes — qui sont largement acceptés comme preuve d’une pénurie d’infirmières auxiliaires — continuent d’être utilisés dans les efforts de planification des effectifs pour estimer le manque à gagner en infirmières auxiliaires hospitalières et pour orienter les mesures politiques et les réformes du système éducatif qui favorisent le détournement des infirmières auxiliaires vers les hôpitaux et les modèles de pratique infirmière spécifiques à l’établissement.

L’augmentation de la capacité des IA en soins primaires en réponse à l’augmentation prévue de la demande de soins due à une couverture accrue nécessitera de surmonter des obstacles importants dans la préparation et le déploiement des IA dans l’ensemble des établissements de soins ambulatoires. Il faudra réorganiser la formation en soins infirmiers et réorganiser les conditions de travail et les salaires dans les soins ambulatoires pour endiguer le flux d’infirmières vers les hôpitaux, à la fois des infirmières RN et des infirmières de pratique avancée. Les preuves croissantes de l’influence des heures prolongées des stagiaires et des résidents sur les erreurs médicales et les événements indésirables ont conduit à l’introduction de règlements limitant leurs heures. Ce  » manque  » d’heures de séjour en médecine a stimulé une demande et une migration progressive des IP vers les établissements de soins de courte durée. Et alors que la pénurie de capacités de soins primaires devrait engendrer une plus grande demande pour tous les fournisseurs de soins primaires, y compris les IP, les obstacles à la pratique entravent leur plein emploi dans les soins ambulatoires. Même dans les États où les lois sur la pratique des États autorisent les NPS à pratiquer pleinement et de manière indépendante, la demande de NPs a été limitée par les pratiques des plans de santé (par exemple, le fait de ne pas être accrédité en tant que prestataires de soins primaires) et les politiques de remboursement.

Pour obtenir la main-d’œuvre d’IA nécessaire pour soutenir la réforme de la prestation des soins de santé, il faudra un changement de paradigme global dans le cadre et le contexte utilisés pour préparer et déployer la main-d’œuvre d’IA et prévoir les besoins futurs. Ce changement dépendra de la mesure dans laquelle la mise en œuvre de la législation sur la réforme de la santé « recalibre » la demande d’IA. La réforme des paiements qui récompense une coordination efficace des soins plutôt qu’une utilisation inefficace des services d’hospitalisation de courte durée exigera des IA possédant des compétences en gestion des soins, en particulier pour les malades chroniques complexes, les soins de transition et les services communautaires. La réforme de la rémunération qui favorise la création de maisons médicales exigera la production d’IA capables de fournir et de diriger des équipes interdisciplinaires dans la fourniture de services de soins primaires. Les organismes de soins responsables qui sont responsables de l’ensemble des besoins de santé de populations définies exigeront des IA dont les compétences s’étendent des soins primaires aux soins de fin de vie et dont la pratique suit le patient et la famille / les soignants dans toute la gamme des milieux, y compris la maison. Et toutes ces innovations nécessiteront un HIT entièrement intégré et interopérable qui soutiendra les équipes de soins de santé d’une manière susceptible d’affecter l’utilisation efficace de tous leurs membres.

Les défis pour atteindre cette main-d’œuvre RN à l’avenir sont regroupés en trois catégories générales. Le premier défi réside dans le marché des soins de santé. À l’heure actuelle, les infirmières sont embauchées par les employeurs pour pourvoir des postes vacants plutôt que pour fournir des compétences spécifiques, ce qui perpétue un modèle d’emploi insensible aux configurations différentes et potentiellement plus efficaces de la composition des compétences. Le marché des soins de santé, et les payeurs en particulier, n’ont pas offert d’incitatifs suffisants aux employeurs de soins de santé pour exiger une main-d’œuvre infirmière qui harmonise plus efficacement les compétences des IA avec les besoins des patients et du système de soins de santé. Il y a peu de systèmes de prestation intégrés ou d’entités de type ACO qui sont responsables de leur performance globale et qui sont explicitement récompensées pour leur performance globale dans les milieux qui composent leur système de soins plutôt qu’un seul milieu. Dans l’ensemble, la performance financière est capturée et récompensée au niveau de chaque établissement (par exemple, les hôpitaux) et non au niveau du système (par exemple, ACO), de sorte que le comportement de chaque établissement est indépendant et motivé par ses propres objectifs. Par conséquent, les hôpitaux n’ont pas d’incitatif financier pour embaucher et déployer des infirmières auxiliaires pour fournir des soins de transition si le résultat est une réduction du revenu sous la forme d’une réduction des admissions. Les organisations de type ACO ne sont pas incitées à employer des IA pour fournir des services de coordination des soins et de gestion d’équipe si ces entités ne sont pas récompensées pour l’amélioration du rendement financier et les résultats de qualité que ces services produisent.

Le deuxième défi se situe dans le secteur de l’éducation. Tel qu’il est actuellement conçu, l’enseignement infirmier primaire prépare les infirmières à fonctionner dans des milieux distincts plutôt que dans d’autres milieux (Benner et coll., 2009) et en tant que fournisseurs cliniques individuels plutôt que membres de l’équipe. Les soins en équipe et la coordination des soins ne sont pas intégrés de manière significative dans les pédagogies pédagogiques en soins infirmiers primaires. La réorientation de la formation en soins infirmiers pour intégrer ces thèmes nécessitera une refonte importante de la formation en classe et de la formation clinique. De plus, l’enseignement infirmier primaire est encore largement axé sur le milieu des soins actifs. La préparation des IA, en plus des cliniciens en pratique avancée, à la pratique dans des milieux de soins ambulatoires où la demande de soins est clairement en croissance nécessitera un changement substantiel dans l’enseignement en classe, mais même un changement plus important dans les pratiques cliniques pour les étudiants. Enfin, la portée et l’étendue de la formation en soins infirmiers nécessaires pour répondre aux besoins de la réforme de la prestation des soins de santé exigeront une évaluation de la question de savoir si la modalité éducative actuelle — où la majorité des infirmières terminent leur formation en soins infirmiers primaires dans des programmes d’agrégation — produit la bonne combinaison d’IA et de compétences nécessaires pour mettre en œuvre ces réformes. Sans changement de la demande, cependant, le système éducatif continuera à produire l’offre d’IA — le nombre et la composition des compétences — qu’il a par le passé.

Enfin, la planification et la prévision des effectifs nécessiteront également un changement de paradigme comparable. Les modèles de prévision fondés sur la demande actuelle d’IA ne produiront pas d’estimations utiles pour orienter les politiques futures, c’est-à-dire la capacité de la main-d’œuvre d’IA à répondre aux besoins des futurs modèles de services de santé. La main-d’œuvre actuelle des IA est déficiente dans un certain nombre de dimensions pour soutenir la réforme de la santé. Plus précisément, il y a une pénurie d’infirmières auxiliaires déployées dans les établissements de soins ambulatoires et une pénurie d’infirmières en pratique avancée offrant des services de soins primaires. Il y a une pénurie d’IA formés et travaillant comme gestionnaires de soins dirigeant et assurant la coordination des soins pour les patients dans les systèmes de soins actifs et post-actifs. Il y a une pénurie d’IA possédant une formation et une expérience suffisantes dans la gamme complète des compétences de pratique clinique et de gestion d’équipe dont les modèles de prestation de soins réorganisés nécessiteront. L’estimation de ces pénuries et l’élaboration de la voie à suivre pour les résoudre plaident en faveur d’une nouvelle approche globale pour évaluer les besoins futurs en soins infirmiers et préparer et allouer des ressources infirmières pour répondre à ces exigences. De plus, sans une approche nationale intégrée de la planification des effectifs, qui inclut et oblige les parties prenantes essentielles aux objectifs d’une main-d’œuvre de soins de santé déployée de manière efficace et fondée sur des données probantes, les efforts de prévision produiront des estimations qui ne pourront guider la planification future des effectifs. En l’absence de collaboration interdisciplinaire, l’éducation aux soins de santé et les prévisions de l’offre qu’elle alimente se dérouleront comme une activité décentralisée et dirigée par des professionnels qui produira des estimations des besoins en main-d’œuvre de soins de santé qui répondent à des objectifs professionnels individuels qui pourraient ne pas répondre au besoin de la nation d’une main-d’œuvre préparée et déployée efficacement.

L’intégration des effets d’un soutien entièrement intégré à l’information sur la santé, qui, selon les données disponibles, influencera considérablement la combinaison de compétences nécessaires à la prestation des services de soins de santé, constituera un défi supplémentaire pour ces efforts. Le SMT sera un facteur clé affectant la pratique des soins infirmiers et de la médecine au cours de la prochaine génération, et son impact sur la pratique infirmière et les besoins en main-d’œuvre est encore très mal compris. À l’avenir, un calcul plus complexe sera nécessaire pour évaluer l’évolution globale de l’efficacité ou des coûts par rapport aux avantages des systèmes HIT. Il sera nécessaire de fournir des preuves contrôlées montrant l’impact d’un système complet bien calibré supporté par HIT au sein d’un ACO ou d’autres systèmes de livraison intégrés. Plutôt qu’un point final unique (comme le temps passé par l’IA à tracer), un panier de marché complet des résultats des patients devra être inclus comme point final dans cette équation. Et cette évaluation devrait également tenir compte du fait que l’ACO sera probablement en mesure d’ajuster la combinaison de compétences de son effectif soutenu par HIT afin de fournir plus efficacement le même niveau de qualité des soins ou un niveau supérieur. Par exemple, cela pourrait être accompli en substituant un pourcentage plus élevé de professionnels à faible salaire qui peuvent élargir leur champ d’exercice grâce aux conseils des systèmes de soutien clinique informatisés.

Recommandations

Recommandation 1: Le département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis devrait être le fer de lance d’une collaboration interinstitutionnelle en matière de recherche sur les innovations, avec la responsabilité de tester de nouveaux modèles d’organisation des services de santé et de déterminer les caractéristiques de la main-d’œuvre essentielles pour atteindre les résultats souhaités en termes de coût et de qualité.

Pendant trop longtemps, la recherche sur les services de santé et les études sur les effectifs de santé n’ont pas été intégrées efficacement. Les études mettant à l’essai divers modèles de refonte de la prestation des services de soins de santé ont porté principalement sur les résultats obtenus par les innovations dans les systèmes de prestation contrairement aux soins habituels, mais n’ont pas inclus une évaluation explicite de la contribution relative des différentes configurations et ensembles de compétences des cliniciens des soins de santé aux résultats obtenus. La recherche sur la main—d’œuvre en soins de santé a largement adopté une approche axée sur le capital humain – c.-à-d., études évaluant l’offre et la demande de divers cliniciens de soins de santé et les facteurs contribuant au recrutement et à la rétention des travailleurs de la santé — avec peu de temps consacré à l’évaluation de la combinaison optimale de cliniciens et de compétences pour atteindre des résultats de coût et de qualité. En ne parvenant pas à intégrer ces deux domaines analytiques, nous produisons une main-d’œuvre en soins de santé mal positionnée pour adopter de manière efficiente et efficace des réformes du système de prestation susceptibles d’améliorer la performance et les coûts du système. Les projets de démonstration qui évaluent les effets des innovations en matière de prestation de services et encouragent une gamme de modèles de combinaison de compétences ainsi que la différenciation des rôles (c.-à-d. qui exécute quelles tâches) augmenteront la base de données probantes qui est cruellement nécessaire pour éclairer à la fois la refonte du système de santé et la planification des effectifs. Seul un effort concerté et cumulatif produira les preuves nécessaires pour guider les changements de politique de paiement qui soutiennent les réformes du système de prestation et de la main-d’œuvre.

Les États-Unis Le ministère de la Santé et des Services sociaux devrait mettre sur pied une collaboration interministérielle de recherche sur l’innovation regroupant tous les organismes et ministères qui participent à la prestation et à la recherche de services de soins de santé, dans le but de mettre à l’essai de nouveaux modèles pour organiser et payer les services de soins de santé et déterminer les caractéristiques de la main-d’œuvre essentielles pour obtenir les résultats souhaités en termes de coût et de qualité grâce à ces nouveaux modèles. Le Groupe de travail sur la coordination interinstitutions de la qualité (GIC), créé en 1998 et qui tire parti des efforts du gouvernement fédéral en matière d’amélioration de la qualité des soins de santé, offre un prototype pour une telle initiative (QAHR, 2001). L’objectif du CIF était de « veiller à ce que toutes les agences fédérales impliquées dans l’achat, la fourniture, l’étude ou la réglementation des services de soins de santé travaillent de manière coordonnée vers l’objectif commun d’améliorer la qualité des soins. »Notre collaboration de recherche sur les innovations proposée s’étendrait à des agences telles que l’Administration de la Santé des anciens combattants, le Ministère de la Défense, l’Agence pour la Recherche et la qualité des soins de santé, les Instituts nationaux de la Santé et la CMS. Le nouveau Centre d’innovation Medicare et Medicaid créé dans le cadre de la réforme de la santé serait un participant à part entière. Un financement spécifique de chaque organisme serait mis de côté pour constituer la réserve de fonds disponibles pour entreprendre l’ensemble concerté de recherches nécessaires et augmenter les populations cibles et les configurations de main-d’œuvre étudiées afin de mieux comprendre comment structurer le plus efficacement possible ces innovations. Les partenariats avec le secteur privé seraient encouragés, en particulier avec la communauté des payeurs, car une politique de paiement correctement alignée est la pierre angulaire de l’adoption de nouveaux modèles de soins par les prestataires et de l’exigence de la main-d’œuvre nécessaire pour les mettre en œuvre. D’autres partenariats avec des organisations qui s’occupent de la mesure de la qualité et des résultats, comme le Forum national sur la qualité, devraient également être poursuivis. Un conseil consultatif indépendant devrait être chargé d’élaborer des recommandations sur le programme de recherche sur les innovations à poursuivre par la collaboration.

En plus de déterminer la configuration de la combinaison de compétences qui produit des résultats optimaux en termes de coût et de qualité, une évaluation complète des méthodes et des processus par lesquels ces configurations sont réalisées sera nécessaire. Cette évaluation expliquerait l’éventail des initiatives politiques et stratégiques qui pourraient être menées pour promouvoir de telles configurations. De tels changements dans la composition des compétences ont été d’un grand intérêt pour les Services de santé nationaux du Royaume-Uni (NHS), qui ont parrainé une revue systématique de la littérature sur les rôles changeants des fournisseurs de soins de santé (Sibbald et al., 2004). Dans cet examen, qui portait dans une large mesure sur les soins infirmiers, les auteurs ont proposé un cadre qui reflétait l’éventail des processus par lesquels se produisent des changements dans les rôles, et donc dans la combinaison de compétences, des fournisseurs de soins de santé (encadré F-2). Les auteurs notent en outre certains changements administratifs ou de politique, en grande partie à l’interface entre les paramètres, qui pourraient également entraîner des changements dans les rôles et la combinaison de compétences des fournisseurs (encadré F-2). Dubois et Singh (2009) notent que pour obtenir des options optimales de « mélange de compétences », il faut adopter une approche beaucoup plus dynamique de l’utilisation de la main-d’œuvre en explorant toute la gamme de la flexibilité des compétences et du développement des compétences qui pourraient mener à des rôles nouvellement configurés et à un déploiement plus efficace du personnel. Ce processus consisterait à identifier et à surmonter les obstacles institutionnels et réglementaires à la mise en place des configurations de personnel nécessaires pour atteindre les résultats en termes de coût et de qualité de ces innovations dans le système de prestation.

Recommandation 2 : La Health Resources and Services Administration des États-Unis Le ministère de la Santé et des Services sociaux devrait (a) créer un groupe consultatif national multipartite sur la main-d’œuvre chargé d’élaborer des options pour des modèles intégrés de besoins en main-d’œuvre axés sur les compétences, et (b) collaborer avec l’Agence de la recherche et de la qualité des soins de santé (AHRQ) pour fournir des fonds afin de soutenir l’élaboration d’approches analytiques pour évaluer les pénuries de compétences plutôt que les pénuries de personnel et pour articuler des configurations optimales de combinaison de compétences pour remédier à ces pénuries de compétences.

Au fil des ans, le gouvernement fédéral a investi des ressources considérables dans des efforts analytiques visant à estimer l’offre et la demande futures de médecins, d’infirmières et d’une gamme de travailleurs paramédicaux. Ensemble, les estimations de ces activités ont été utilisées pour estimer le déficit ou l’excédent de ces professions de la santé. Ces efforts sont viciés de plusieurs manières importantes qui affectent leur utilité pour la planification future des effectifs. Comme nous l’avons mentionné précédemment, les modèles fondés sur la demande sont fondés sur les modèles actuels de demande que nous avons démontrés pour les infirmières qui se conforment mal aux modèles fondés sur des données probantes pour une utilisation efficace des soins infirmiers. Les modèles fondés sur l’offre découlent des modèles actuels de production d’infirmières qui sont influencés en partie par la demande actuelle et par les modèles actuels de formation qui ne sont pas bien alignés avec les besoins futurs en personnel infirmier pour appuyer la refonte du système de prestation. Enfin, ces modèles ne tiennent pas compte du chevauchement des compétences et des capacités des IA et d’autres professions de la santé, p. ex., médecins, ainsi que d’autres catégories de personnel infirmier.

Dans son rapport de 2008, Out of Order, Out of Time, l’Association of Academic Health Centers (2008) appelle à la création d’un organisme national de planification des effectifs de santé pour fournir une approche coordonnée de la planification des effectifs de santé qui offre une vision stratégique nationale intégrée plutôt qu’une prise de décision décentralisée multipartite. Cette idée est reprise dans les dispositions de la législation sur la réforme de la santé appelant à la création d’une Commission nationale du personnel de santé. Notre recommandation proposée appuierait et augmenterait le travail de cette Commission de deux façons : (1) en créant un groupe consultatif chargé d’élaborer une gamme d’options pour l’élaboration de modèles intégrés d’exigences en matière de main-d’œuvre axée sur les compétences, et (2) en fournissant du financement par l’entremise de la QRAS pour explorer des façons d’évaluer et de comparer les résultats des services de soins de santé offerts dans une gamme de configurations de combinaison de compétences dérivées de ces modèles intégrés d’exigences. Ces stratégies seraient fondées sur un examen exhaustif de la documentation et des ressources connexes mettant en lumière la gamme complète des configurations de main-d’œuvre utilisées dans la prestation des services de soins de santé et, le cas échéant, les résultats connexes.

La réorganisation de la prestation des services de santé qui accompagnera bon nombre des innovations incluses dans la réforme de la santé a des implications potentiellement profondes pour les IA, dont le vaste champ de pratique les place au centre de pratiquement tous les milieux de soins de santé. La redéfinition des rôles et des responsabilités des membres de l’équipe de santé que de telles innovations entraîneront pourrait affecter considérablement la combinaison de compétences de l’équipe et des soins infirmiers en particulier. Par exemple, la SMT ou d’autres innovations technologiques peuvent permettre aux travailleurs de la santé moins formés d’accéder à des rôles élargis avec des gains d’efficacité tout en maintenant la qualité, par exemple, les techniciens de laboratoire plutôt que les infirmières enregistrant et surveillant les réponses biologiques aux changements de traitement; simultanément, ces innovations peuvent conduire à des soins améliorés en déplaçant des cliniciens dans des domaines cliniques non satisfaits auparavant, par exemple., amener les IA à assurer la gestion des soins. Dans les deux cas, ces redéfinitions des rôles — les techniciens de laboratoire qui passent à la surveillance de laboratoire clinique d’où les infirmières quittent lorsqu’elles assument de nouveaux rôles dans la gestion des soins — modifient considérablement les rôles et la combinaison de compétences des membres de l’équipe de santé.

La présente recommandation fournit des stratégies pour élaborer et évaluer un large éventail de configurations de main-d’œuvre et évaluer leurs répercussions sur la planification de la main-d’œuvre en soins de santé. De plus, en faisant passer l’accent sur les pénuries de personnel à la pénurie de compétences, nous invitons un éventail plus large et plus diversifié d’options politiques pour répondre aux besoins de prestation de soins du public avec des configurations de combinaison de compétences plus efficaces.

Recommandation 3: La formation en soins infirmiers doit devenir un partenaire à part entière de la refonte du système de soins de santé grâce à une participation significative aux initiatives de refonte et à la refonte de son entreprise éducative pour répondre aux besoins de la refonte de la prestation de services.

La refonte des services de soins de santé et l’entreprise de formation en soins infirmiers ne sont pas bien alignées, comme le souligne la récente étude de la Fondation Carnegie sur la formation en soins infirmiers:

Une conclusion majeure de l’étude est que les infirmières d’aujourd’hui sont sous-formées aux exigences de la pratique. Les chercheurs précédents s’inquiétaient de l’écart entre l’éducation et la pratique, c’est-à-dire de la capacité des milieux de pratique à adopter et à refléter ce qui était enseigné dans les établissements universitaires. Maintenant, selon les auteurs, les tables sont tournées: les infirmières administratrices s’inquiètent de l’écart entre la pratique et la formation, car il devient plus difficile pour la formation infirmière de suivre le rythme des changements rapides entraînés par la recherche et les nouvelles technologies. (Fondation Carnegie pour l’avancement de l’enseignement, 2009)

Les initiatives de refonte du système de prestation incluses dans la réforme de la santé dépendent d’un ensemble de compétences et d’expériences que la formation infirmière n’a pas encore intégrées de manière démontrable dans sa pédagogie. L’enseignement infirmier primaire se situe encore en grande partie dans le domaine des soins aigus, les étudiants maîtrisant les soins des manifestations aiguës des maladies chroniques plutôt que la gestion des soins des maladies chroniques complexes. La coordination et la gestion des soins ne font pas partie intégrante des activités en classe et cliniques des étudiants en soins infirmiers, et pourtant, c’est un rôle que les infirmières peuvent et ont habilement assumé dans des contextes de prestation où de telles compétences seront de plus en plus demandées. Les soins de transition, dont les preuves à ce jour montrent qu’ils constituent une caractéristique essentielle de la prévention des réadmissions à l’hôpital et d’autres événements indésirables, relèvent directement du champ d’application de la pratique infirmière. Pourtant, l’éducation clinique ne permet pas de suivre les patients dans tous les milieux de soins de santé. Ainsi, les soins de transition, ainsi que tous les autres modèles de soins transversaux, sont rarement pratiqués et donc encore moins fréquemment enseignés. Malgré sa reconnaissance croissante en tant que fondement de soins efficaces pour l’avenir, les soins en équipe et la gestion multidisciplinaire des soins restent, si ce n’est la province de l’enseignement en classe et rarement liés au milieu de pratique. Les soins primaires et les approches communautaires des soins représentent une part minoritaire du programme d’études en soins infirmiers, même si la demande pour ces services devrait augmenter. La conséquence est la production des générations suivantes d’infirmières qui ne sont pas bien positionnées — en nombre et en compétences — pour répondre aux besoins d’un système de prestation repensé.

Une collaboration significative entre la formation en soins infirmiers et la refonte de la prestation des soins de santé encouragera l’alignement de leurs objectifs, ce qui est essentiel à leur réussite commune. Il convient de rechercher activement les possibilités de faire progresser cette collaboration et les mécanismes de son soutien. Par exemple, les études pilotes et les programmes de démonstration financés par l’Assurance-maladie testant les programmes qui reposent sur des interventions dirigées par des infirmières, comme les ACO ou les soins de transition, devraient inclure des représentants de la formation en soins infirmiers – ses dirigeants ainsi que des intervenants clés, tels que les organismes de réglementation qui déterminent les termes et la portée de la formation et de la pratique en soins infirmiers — dans les activités associées à la conception, à l’examen, à la mise en œuvre, à l’évaluation et à la diffusion de ces initiatives. Sous une forme similaire, les écoles des professions de la santé testant des modèles de formation interprofessionnelle et d’autres modèles de formation en soins en équipe devraient inclure des représentants des directeurs cliniques de la médecine et des soins infirmiers dans les systèmes de santé et d’autres intervenants clés des communautés de pratique clinique.

De façon réciproque, cette collaboration devrait informer la formation en soins infirmiers des lacunes dans l’offre de formation et le développement des compétences pour répondre aux besoins d’un système de prestation repensé. Pour combler les lacunes, il faudra évaluer de manière réfléchie où et comment intégrer ces nouveaux domaines de connaissances et d’expériences cliniques dans les programmes d’études actuels. L’expertise du corps professoral devra être développée dans un certain nombre de ces modèles de soins. La prime sur les stages cliniques nécessitera une réflexion sur la façon dont les environnements d’apprentissage par simulation peuvent augmenter les expériences cliniques actuelles. HRSA devrait se doter d’un Groupe consultatif technique dont le but serait de formuler des recommandations sur le rôle et les possibilités des organismes compétents au sein du gouvernement fédéral de soutenir l’élaboration de nouveaux programmes et programmes d’études pour développer cet ensemble de compétences nécessaires, y compris un examen complet des subventions et des initiatives du titre VIII et d’autres sources de financement fédéral pour la formation en soins infirmiers. Le rapport du Groupe consultatif technique devrait inclure une discussion sur le rôle des autres parties prenantes essentielles, p. ex., organismes de réglementation de l’État, fondations privées de soins de santé, associations professionnelles, etc., en alignant mieux l’éducation aux professions de la santé sur les réformes en cours de la réforme des soins de santé et les initiatives connexes.