En tant que bénéficiaire de l’assurance-maladie, vous êtes admissible à l’assurance médicaments sur ordonnance. Cette assurance couvre un pourcentage de vos coûts de médicaments. Vous pouvez vous inscrire à un plan Medicare Part D si vous avez l’assurance-maladie d’origine. Ou vous pouvez vous inscrire à un régime Medicare Advantage qui comprend une couverture des médicaments sur ordonnance.
Si vous ne prenez actuellement aucun médicament coûteux, l’assurance médicaments peut ne pas sembler importante. Mais il est sage de s’inscrire à au moins un régime d’assurance-médicaments bon marché dès que vous vous inscrivez à Medicare. Si vous tardez, et plus tard, vous devez acheter une police pour aider à payer des médicaments coûteux qui peuvent coûter plusieurs milliers de dollars par an.1 Les sanctions financières sont considérables.2 En savoir plus sur la façon d’aborder cette décision, l’une parmi d’autres que vous prendrez lorsque vous serez couvert par l’assurance-maladie.
Deux façons d’obtenir une Couverture médicamenteuse Medicare
Régime d’assurance-médicaments avec Medicare Original
Si vous choisissez Medicare Original, vous pouvez acheter un régime d’assurance-médicaments autonome Medicare Part D par l’intermédiaire d’une compagnie d’assurance privée. Par exemple, UnitedHealth Group, Humana et CVS Health assurent ensemble environ 56% des inscrits à Medicare Part D. En 2021, la moitié (50 %) des inscrits à la Partie D ont choisi un régime autonome.3
Régime d’assurance médicaments avec Medicare Advantage
Si vous vous inscrivez à un régime Medicare Advantage (Medicare Part C), la plupart des polices incluent une assurance médicaments sur ordonnance. La moitié (50 %) des inscrits à la partie D ont choisi les régimes d’assurance-médicaments sur ordonnance Medicare Advantage (régimes MA-PD).4 Aetna, Humana et Blue Cross Blue Shield font partie des nombreuses compagnies d’assurance qui offrent des régimes Medicare Advantage avec une couverture des médicaments sur ordonnance.
Que Couvre L’Assurance Médicaments Medicare?
Les polices varient en fonction des médicaments qu’elles couvrent et du montant que vous devez payer. Mais même les régimes de médicaments sur ordonnance les moins coûteux doivent couvrir la plupart des médicaments génériques et de marque et des préparations d’insuline généralement nécessaires aux personnes sous assurance-maladie. Et, il doit couvrir la totalité ou la plupart des médicaments dans les catégories suivantes:
- Médicaments anticancéreux (sauf si couverts par la partie B de l’Assurance-maladie),
- Antidépresseurs,
- Médicaments antipsychotiques,
- Traitements anticonvulsifs pour les troubles épileptiques,
- Traitements contre le VIH / SIDA,
- Médicaments immunosuppresseurs, 5 et
- Programmes de traitement de l’opium (OTP) et au moins un produit à base de naloxone pour un copaiement de 0 $ ou un partage à faible coût.6
Les plans de la partie D doivent également couvrir les vaccins, y compris les vaccins contre le zona, qui ne sont pas couverts par la partie B de Medicare. (Les vaccins annuels contre la grippe, le pneumocoque et le COVID-19 sont couverts par Medicare Part B.) En 2022, le programme d’épargne d’insuline Medicare Part D fournit des médicaments à base d’insuline pour une co-rémunération maximale de 35 $.
Que ne couvre pas l’assurance médicaments Medicare?
En général, les régimes de la partie D ne sont pas autorisés à couvrir les médicaments pour:
- anorexie, perte ou gain de poids
- toux et rhume soulagement symptomatique
- fins cosmétiques
- médicaments pour la fertilité
- croissance des cheveux
- médicaments en vente libre
- dysfonction sexuelle ou érectile
- vitamines et minéraux, à l’exception des vitamines prénatales, la niacine (lorsqu’elle est utilisée pour traiter une affection) et le fluorure
Les régimes avec « couverture alternative améliorée » peuvent inclure certains des médicaments de la liste ci-dessus.7
Limites de la couverture
Il est important de vérifier le formulaire du régime, ou la liste des médicaments couverts, pour vous assurer que vos ordonnances sont couvertes et connaître vos frais à votre charge (franchise, coassurance, copays). Qu’ils soient autonomes ou qu’ils fassent partie d’un régime Medicare Advantage, les régimes de médicaments sur ordonnance ont des règles différentes limitant la couverture des médicaments, en fonction du prix.
Par exemple, un médicament générique peut être considéré comme un médicament de niveau 2 et vous coûter très peu cher. Mais les médicaments de marque et de spécialité de niveau 3 à 5 peuvent coûter beaucoup plus cher. Le régime peut également exiger une autorisation préalable pour les ordonnances ou vous obliger à essayer d’abord un médicament à moindre prix. 8
Qui est admissible à la Partie D de l’assurance-maladie?
Les personnes de 65 ans ou plus qui ont droit à l’assurance-maladie ou qui y sont déjà inscrites sont admissibles à l’assurance-médicaments de la Partie D. Sont également éligibles les personnes qui ont reçu des prestations d’Assurance Invalidité de la Sécurité Sociale (SSDI) pendant plus de 24 mois et celles qui ont reçu un diagnostic d’insuffisance rénale terminale.9
Quel est le coût de la Partie D de l’assurance-maladie?
Les prix mensuels des primes varient d’un plan à l’autre et dépendent de vos revenus. Ceux qui ont des revenus plus élevés paieront plus. En 2022, les déclarants célibataires ayant un revenu supérieur à 91 000 $ et les couples de plus de 182 000 will paieront plus. Des ajustements allant de 12,40 $ à 77,90 month par mois peuvent être ajoutés à votre prime.10
Franchise
Une franchise est le montant que vous devez dépenser avant que le régime ne commence à payer sa part. Certains régimes d’assurance-médicaments n’ont pas de franchises. La franchise maximale autorisée pour 2022 est de 480 $.11
Copaiement / Coassurance
Un régime d’assurance-médicaments peut avoir des copaiements (un montant fixe que vous payez pour les médicaments dans chaque palier) ou une coassurance, un pourcentage que vous payez pour le prix du médicament.12
Quel est l’Écart de couverture ou le Trou de Beignet?
Jusqu’à ce que le coût total de vos médicaments atteigne 4 430 $, vous payez le partage des coûts indiqué dans votre police en 2022.
- Lorsque vous atteignez la limite de couverture initiale de 4 430 $ (qui est passée de 4 130 $ en 2021), vous entrez dans l’écart de couverture, également connu sous le nom de trou de beignet.
- Vous payez ensuite 25 % des coûts des médicaments de marque et des médicaments génériques jusqu’à ce que vos dépenses totales de la Partie D atteignent 7 0504
- À ce moment-là, la limite catastrophique entre en vigueur et les bénéficiaires paient le plus élevé des montants suivants : 5 % ou 3,95 for pour les médicaments génériques et 9,85 for pour les médicaments de marque pour le reste de l’année.13
Qu’Est-Ce qu’Une Aide Supplémentaire et Qui est Admissible?
Vous pourriez être admissible à une réduction des primes, des franchises et de la coassurance grâce au programme d’aide supplémentaire de Medicare. En 2022, les personnes inscrites au programme paient 3,95 $ pour chaque générique et 9 $.85 pour chaque médicament de marque.
En 2022, vous pourriez être admissible si votre revenu atteint jusqu’à 19 320 for pour un particulier et 26 130 for pour un couple et que vous disposez d’un montant limité de ressources telles que l’épargne, les actions et les obligations. Si votre revenu ou vos ressources changent, vous pouvez demander une aide supplémentaire à tout moment.14
Quand Pouvez-Vous vous inscrire à Medicare Part D?
Lorsque vous atteignez 65 ans et que vous êtes nouvellement admissible à l’assurance-maladie, vous pouvez ajouter un régime d’assurance-médicaments autonome de la Partie D ou adhérer à un régime d’assurance-maladie avec une couverture médicamenteuse. Dans les 12 premiers mois suivant l’inscription initiale, vous pouvez passer d’un régime Medicare Advantage à un régime Medicare original et acheter un régime d’assurance-médicaments autonome. Ceux qui sont admissibles à l’assurance-maladie de moins de 65 ans peuvent s’inscrire à la couverture des médicaments sur ordonnance de la Partie D lorsqu’ils sont admissibles pour la première fois.
Périodes de choix annuelles
Vous pouvez modifier votre couverture de médicaments sur ordonnance pendant la Période d’inscription annuelle ouverte, qui est du 15 octobre au 7 décembre de chaque année. Votre nouvelle couverture commencera le 1er janvier. Pendant cette période, vous pouvez également changer de régime Medicare Advantage ou passer à l’assurance-maladie d’origine.
Une période électorale distincte, appelée Période d’inscription ouverte Medicare Advantage, du 1er janvier au 31 mars, vous permet de changer de régime Medicare Advantage (avec ou sans couverture médicamenteuse) ou de passer à l’Assurance-maladie d’origine et de rejoindre un régime de médicaments sur ordonnance de la Partie D.
Période d’inscription spéciale
Certains événements de la vie – tels que le déménagement à une nouvelle adresse, l’entrée ou la sortie d’un établissement (comme un établissement de soins infirmiers qualifiés ou une prison) et d’autres situations spéciales — peuvent fournir une période d’inscription spéciale pour apporter des modifications à l’avantage Medicare et à la couverture des médicaments sur ordonnance Medicare.15
Trouvez un régime d’assurance-médicaments dans votre région
Utilisez l’outil de recherche de régime d’assurance-maladie en ligne pour obtenir une liste des régimes de la Partie D et des régimes Medicare Advantage avec assurance-médicaments disponibles dans votre code POSTAL.16 L’outil de comparaison montre les médicaments couverts par chaque régime, les montants de partage des coûts, et si vous avez besoin d’une autorisation préalable et des pharmacies préférées.
Choisissez le Régime d’assurance médicaments qui vous convient
Voici quelques conseils pour trouver un régime qui répond à votre budget, à vos besoins et à vos préférences.17
- Vérifiez les prix. La prime mensuelle est une considération importante, mais regardez aussi le partage des coûts, tels que les franchises, la coassurance et les copays. Une faible prime peut vous coûter plus cher à long terme.
- Si vous préférez le « guichet unique » et que vous êtes prêt à choisir un plan qui vous limite à un réseau de fournisseurs, vous pourriez avoir des coûts de prime inférieurs avec un plan Medicare Advantage (partie C) avec une couverture des médicaments sur ordonnance.
- Si vous ne prenez pas ou très peu de médicaments, vous voudrez peut-être opter pour un régime à faible prime. Il couvrira toujours la plupart des médicaments dont les personnes sous assurance-maladie ont besoin.
- Si vous prenez des médicaments spécifiques à long terme, vérifiez leur disponibilité et leurs coûts dans divers plans. Si les médicaments que vous prenez sont des génériques, recherchez des plans qui vous facturent peu ou rien pour ceux-ci.
- Si vous vous attendez à des dépenses importantes en médicaments, il peut être payant de chercher un régime qui étend la couverture supplémentaire si vous atteignez des niveaux de dépenses élevés.
- Lors de la sélection d’un régime, vérifiez s’ils ont une pharmacie préférée pratique, où vous pouvez souvent obtenir des économies supplémentaires sur les médicaments sur ordonnance.