Le système vasculaire fournit de l’oxygène et des nutriments à toutes les cellules du corps et élimine les déchets des tissus. Ce système fermé fonctionne comme un système de pression, le sang circulant en continu des zones à haute pression vers les zones à basse pression. La lésion d’un vaisseau sanguin compromet le système fermé, provoquant l’écoulement du sang hors du vaisseau blessé (maintenant une zone de basse pression). En cas de blessure grave à un vaisseau, l’ensemble du système circulatoire peut être compromis et le patient peut mourir.

Les lésions des vaisseaux sanguins sont fréquentes, par exemple lorsque quelqu’un frappe le bord d’une table, tousse trop fort ou tombe. Ils déclenchent une série de réactions normales qui arrêtent le flux sanguin et maintiennent l’équilibre dans le système. Les réactions comprennent:

• vasoconstriction réflexe
• agrégation plaquettaire
• coagulation sanguine (formation de caillots), qui provoque la solidification du sang
• résolution des caillots, qui ramène le sang à l’état liquide.

Dans de nombreuses situations cliniques, des médicaments sont utilisés pour ralentir ou arrêter ce processus, dans le but de prévenir les dommages tissulaires causés par la diminution du flux sanguin qui se produit lorsque le processus de coagulation coupe l’approvisionnement en sang d’une zone. Cet article passe en revue les processus que le corps utilise pour maintenir le système cardiovasculaire et discute des mécanismes d’action, des avantages et des risques des médicaments utilisés pour modifier la coagulation. (Voir À l’intérieur du processus de coagulation en cliquant sur l’icône PDF ci-dessus.)

Indications pour les médicaments qui altèrent la coagulation

Dans certaines situations cliniques — par exemple, maladie coronarienne, immobilité, fibrillation auriculaire et remplacement articulaire — interférer avec la coagulation aide à prévenir les caillots qui pourraient entraver la circulation sanguine et causer des lésions tissulaires ou la mort. Les patients atteints de maladie coronarienne, par exemple, ont des vaisseaux rétrécis. Un patient immobile perd le massage protecteur des veines causé par les contractions des fibres musculaires; de plus, le sang s’accumule et ne retourne pas efficacement au cœur. Avec la fibrillation auriculaire, le sang s’accumule dans les oreillettes du cœur et peut coaguler. Les parties artificielles d’une prothèse de hanche ou de genou peuvent initialement endommager un vaisseau sanguin, entraînant une coagulation.

Tous les médicaments qui altèrent la coagulation interfèrent avec les réflexes protecteurs normaux. En tant qu’infirmière, vous devez être conscient des dangers de l’élimination de ces réflexes, qui peuvent inclure des épisodes hémorragiques graves, voire mortels. Les médicaments qui altèrent la coagulation comprennent les inhibiteurs plaquettaires et les anticoagulants. (Voir Classification des médicaments qui altèrent la coagulation en cliquant sur l’icône PDF ci-dessus.)

Inhibiteurs plaquettaires

Les inhibiteurs plaquettaires sont souvent la première ligne de défense pour prévenir les caillots vasculaires; ils n’affectent pas les caillots déjà formés. Ces médicaments bloquent la capacité des plaquettes à adhérer et à s’agréger pour former le bouchon plaquettaire — la première étape pour sceller le système vasculaire et prévenir la perte de sang dans les tissus corporels.

Les inhibiteurs plaquettaires actuels comprennent l’abciximab (ReoPro), l’anagrélide (Agryline), l’aspirine, le cilostazol (Plétal), le clopidogrel (Plavix), le dipyridamole (Persantine), l’eptifibatide (Integrilin), la ticlopidine (Ticlid), le ticagrélor (Brilinta) et le tirofiban (Aggrastat). Ces médicaments sont utilisés pour traiter les maladies cardiovasculaires dans lesquelles les vaisseaux deviennent occlus, ainsi que pour maintenir les greffes veineuses et artérielles et prévenir l’occlusion cérébrovasculaire. Ils sont également administrés en complément du traitement thrombolytique dans le traitement de l’infarctus du myocarde (IM) et la prévention de la réinfarction post-IM. Le Ticagrélor, publié en 2011, est indiqué uniquement pour prévenir les événements thromboemboliques dans le syndrome coronarien aigu. Son avertissement de boîte noire cite le risque de saignement excessif et les dangers de sevrage soudain, qui peuvent déclencher un événement cardiovasculaire aigu.

La plupart des inhibiteurs plaquettaires bloquent les récepteurs sur les plaquettes pour empêcher l’adhésion; l’anagrélide empêche la formation de plaquettes dans la moelle osseuse. Les saignements (y compris les saignements causés par le brossage des dents et les saignements excessifs après une blessure) sont l’effet indésirable le plus courant. Des ecchymoses faciles peuvent également survenir.

Lorsque vous prenez soin de patients recevant des inhibiteurs plaquettaires, minimisez les procédures invasives et prenez d’autres mesures pour vous prémunir contre la perte de sang. Assurez-vous d’enseigner les soins personnels. Conseillez-leur d’éviter les blessures, d’utiliser une brosse à dents à poils doux, de se raser avec un rasoir électrique et d’éviter les sports de contact. Encouragez-les à porter ou à porter des bijoux Medic-Alert qui avertissent les fournisseurs de soins de santé de l’utilisation d’inhibiteurs plaquettaires. Soulignez l’importance d’informer tous les fournisseurs de soins de santé qu’ils prennent un inhibiteur plaquettaire, en particulier les dentistes, les chirurgiens et les autres personnes qui planifient une intervention invasive. Avertissez les patients de consulter un médecin avant de prendre d’autres agents qui altèrent la coagulation, y compris l’aspirine, les médicaments inflammatoires non stéroïdiens et certaines herbes. Soulignez la nécessité d’éviter les doses excessives, car il n’existe aucun antidote rapide pour les saignements excessifs causés par une surdose de drogue ou une réaction excessive. Enseignez aux patients les signes avant-coureurs d’une perte de sang excessive et conseillez-leur de les signaler immédiatement.

Anticoagulants

Bien que communément appelés anticoagulants, les anticoagulants ne fluidifient pas réellement le sang. Comme les inhibiteurs plaquettaires, ils ne dissolvent pas les caillots déjà formés, mais ils peuvent empêcher la formation de nouveaux caillots. Chez les patients présentant des caillots, une thrombose veineuse profonde ou des vaisseaux occlus qui ont provoqué un IM ou un accident vasculaire cérébral, la prévention des caillots est cruciale, car la formation de nouveaux caillots peut aggraver le problème du patient. Les anticoagulants se divisent en deux catégories: injectables et oraux.

anticoagulants injectables

Ces agents agissent rapidement pour bloquer directement la formation de thrombine à partir de la prothombine. Les changements de coagulation se produisent rapidement après l’injection. Les anticoagulants injectables utilisés actuellement comprennent l’antithrombine III (Thrombate III), l’argatroban (Acova), la bivalirudine (Angiomax), la désirudine (Iprivask), le fondaparinux (Arixtra), l’héparine (générique) et les héparines de bas poids moléculaire daltéparine (Fragmin) et énoxaparine (Lovenox).

Les indications pour les anticoagulants injectables comprennent le traitement aigu et la prévention de la thrombose veineuse et de l’embolie pulmonaire, le traitement de la fibrillation auriculaire avec embolisation, la prévention de la coagulation dans les échantillons de sang et dans la dialyse et la tubulure veineuse, ainsi que le diagnostic et le traitement de la coagulation intravasculaire disséminée.

Considérations infirmières. Sachez que chez les patients présentant des saignements excessifs causés par des anticoagulants, le sulfate de protamine peut être injecté comme antidote rapide pour restaurer l’activité de coagulation. Ce médicament réagit directement avec la thrombine, la libérant pour permettre la formation de caillots.

Sachez également que plusieurs erreurs médicamenteuses graves à mortelles se sont produites lorsque des patients ont reçu par inadvertance deux anticoagulants en même temps. De telles erreurs sont possibles lorsque, par exemple, un patient hospitalisé est soumis à un protocole utilisant un anticoagulant puis transféré dans une autre unité, où il reçoit un anticoagulant d’un protocole différent. Des avertissements, des étiquettes et une communication efficace entre les infirmières aux points de transfert peuvent aider à prévenir ce problème.

L’inconvénient majeur des anticoagulants injectables est qu’ils doivent être injectés. Certains patients peuvent recevoir un congé d’héparine de faible poids moléculaire pour s’injecter eux-mêmes; assurez-vous de leur enseigner la technique d’injection appropriée et l’élimination appropriée des aiguilles et des seringues. Informez les patients qu’ils doivent faire subir des tests sanguins fréquemment pour vérifier les indices cruciaux de coagulation. Le temps de coagulation du sang total doit être maintenu à 2,5 à 3 fois la valeur de contrôle, ou le temps de thromboplastine partielle activée (TCA) doit être maintenu à 1,5 à 3 fois la valeur de contrôle. Assurez-vous de prévoir d’autres mesures de protection et de couvrir les mêmes sujets d’enseignement que pour les patients recevant des inhibiteurs plaquettaires.

anticoagulants oraux

Auparavant, la warfarine (Coumadine) était le seul anticoagulant oral disponible. Ces dernières années, deux nouveaux anticoagulants oraux ont été approuvés par la Food and Drug Administration. Le dabigatran (Pradaxa) est un inhibiteur direct de la thrombine; le rivaroxaban (Xarelto) inhibe la thrombine activée. Les deux arrêtent le processus de coagulation.

Warfarine La warfarine bloque l’utilisation de la vitamine K par le foie pour produire des facteurs de coagulation. Il est couramment prescrit pour les affections chroniques pouvant entraîner des problèmes de formation de caillots, tels que la maladie coronarienne, la fibrillation auriculaire, le remplacement du genou ou de la hanche et l’immobilité.

Cependant, la warfarine présente plusieurs inconvénients. D’une part, il faut du temps pour épuiser les facteurs de coagulation déjà formés; la formation de caillots peut ne pas diminuer avant 48 à 72 heures après le début du traitement par la warfarine. De plus, si le patient reçoit trop de warfarine et saigne, aucun antidote précis n’existe. Bien que la vitamine K puisse être injectée pour inciter le foie à reprendre la production de facteurs de coagulation, l’activité de coagulation peut ne pas revenir avant 48 à 72 heures. En cas de surdosage grave et de saignement, des produits sanguins contenant des facteurs de coagulation peuvent être administrés pour arrêter le saignement; cependant, le foie a encore besoin de temps pour rétablir un niveau normal de facteurs de coagulation.

Traditionnellement, la warfarine était le seul anticoagulant oral que les patients pouvaient prendre à la maison. Compte tenu de sa lenteur à arrêter la formation de caillots, le traitement à la warfarine est généralement commencé alors que le patient reçoit toujours un anticoagulant injectable; ce dernier médicament est retiré lorsque la warfarine entre en jeu. En outre, la warfarine peut interagir avec de nombreux autres médicaments et certains suppléments à base de plantes. De plus, ses effets peuvent être altérés par des modifications du foie ou de la production de vitamine K par la flore intestinale normale. (Voir Herbes et autres suppléments qui augmentent le risque de saignement en cliquant sur l’icône PDF ci-dessus.)

Les patients sous warfarine doivent subir des tests sanguins fréquents pour évaluer son efficacité et permettre un ajustement posologique, si nécessaire. Le temps de prothrombine souhaité (PT) est de 1,5 à 2,5 fois la valeur de contrôle; le rapport international normalisé (INR) souhaité est de 2 à 3. Si un médicament est ajouté ou retiré du régime du patient, la posologie de la warfarine peut devoir être ajustée. Comme pour tout médicament utilisé pour modifier la coagulation, assurez-vous de fournir de l’éducation et du soutien.

Dabigatran. Ce médicament a été approuvé en 2010 pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux et des caillots sanguins chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire. Plutôt que d’affecter la formation du facteur de coagulation, il inhibe l’activation d’un facteur de coagulation, ce qui arrête la cascade de coagulation. Le dabigatran est devenu le médicament de choix pour prévenir les caillots chez les patients atteints de fibrillation auriculaire chronique non valvulaire. Il interagit avec peu de médicaments et ses effets ne sont pas altérés directement par les changements de la fonction hépatique, de sorte que les patients n’ont pas besoin de tests sanguins fréquents pour guider les dosages. Comme sa demi-vie est de 12 à 17 heures, les effets du médicament persistent après que le patient a cessé de le prendre.

Enseignez aux patients à utiliser tous les comprimés dans les 60 jours suivant l’ouverture du flacon. Demandez-leur d’avaler des comprimés entiers sans les couper, les écraser ou les mâcher. Conseillez-leur de protéger le médicament de l’humidité et de l’exposition à la lumière. Comme il n’existe pas d’antidote, avertissez les patients de rester attentifs aux signes et symptômes de saignements excessifs, tels que des ecchymoses excessives, des saignements faciles dus à des blessures mineures et des saignements dus au brossage des dents. Soulignez qu’ils ne devraient pas arrêter de prendre le médicament soudainement, car des problèmes cardiovasculaires pourraient en résulter.

Rivaroxabane. Ce médicament a été approuvé en 2011 pour prévenir la thrombose veineuse profonde après une chirurgie de remplacement du genou ou de la hanche et pour réduire le risque d’AVC chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire. Il affecte la formation de caillots en inhibant le facteur de coagulation activé. Il a une demi-vie plus courte que le dabigatran (5 à 9 heures), il s’efface donc plus rapidement du corps et ses effets ne durent pas aussi longtemps. Il n’existe pas d’antidote spécifique.

Avertissez les patients de ne pas arrêter soudainement de prendre le rivaroxaban car cela pourrait provoquer une inversion soudaine des effets, déclenchant un accident vasculaire cérébral. Informez-les que la combinaison du rivaroxaban avec d’autres médicaments ou herbes qui affectent la coagulation pourrait entraîner des saignements excessifs.

Assurer la sécurité des patients

La sécurité des patients est une préoccupation majeure pour les patients recevant des médicaments qui affectent la coagulation, car ils courent un risque de saignement excessif. Prenez les mesures suivantes pour protéger les patients contre les blessures et minimiser les procédures invasives:

• Aidez à consolider les prélèvements sanguins requis afin que le patient ait moins de chances de saigner.
• Documentez clairement dans le tableau que le patient prend ce médicament, pour alerter les autres soignants que des procédures invasives pourraient entraîner une perte de sang.
• Utilisez des pansements de compression sur les zones qui pourraient saigner.
• Vérifiez que tous les médicaments et suppléments que le patient prend peuvent altérer la coagulation, ce qui pourrait entraîner davantage de saignements
• Au moins une fois au cours de chaque quart de travail, évaluez soigneusement les patients pour détecter les signes et symptômes de saignement.
• Évaluer les résultats des tests de coagulation pour aider à déterminer la posologie thérapeutique du médicament, le cas échéant.
• Pour prévenir ou vérifier les interactions possibles, demandez aux patients quels sont les médicaments, les herbes et les autres suppléments qu’ils prennent.

L’éducation est importante pour les patients recevant ces médicaments. (Voir Soins infirmiers cruciaux et éducation des patients en cliquant sur l’icône PDF ci-dessus.) Assurez-vous de leur apprendre comment et quand prendre le médicament prescrit, et assurez-vous qu’ils comprennent les mesures de sécurité pour prévenir les saignements.

Références sélectionnées

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Amy M. Karch est professeure agrégée de sciences infirmières cliniques à l’École de sciences infirmières de l’Université de Rochester à Rochester, dans l’État de New York.