az érrendszer oxigént és tápanyagokat szállít minden testsejthez, és eltávolítja a salakanyagokat a szövetekből. Ez a zárt rendszer nyomásrendszerként működik, a vér folyamatosan áramlik a nagynyomású területekről az alacsony nyomású területekre. Az erek sérülése veszélyezteti a zárt rendszert, aminek következtében a vér kifolyik a sérült edényből (ma alacsony nyomású terület). Egy ér súlyos sérülése esetén az egész keringési rendszer veszélybe kerülhet, és a beteg meghalhat.

az erek sérülései gyakoriak, például akkor fordulnak elő, amikor valaki az asztal szélére ütközik, túl erősen köhög vagy leesik. Normális reakciók sorozatát indítják el, amelyek megállítják a véráramlást és fenntartják az egyensúlyt a rendszerben. A reakciók a következők:

• reflex vazokonstrikció
• thrombocyta aggregáció
• véralvadás (vérrögképződés), amely a vér megszilárdulását okozza
• vérrögfelbontás, amely visszatér a vér folyékony állapotába.

számos klinikai helyzetben gyógyszereket használnak ennek a folyamatnak a lassítására vagy leállítására, azzal a céllal, hogy megakadályozzák a szövetkárosodást a csökkent véráramlás miatt, amely akkor következik be, amikor az alvadási folyamat megszakítja a terület vérellátását. Ez a cikk áttekinti azokat a folyamatokat, amelyeket a szervezet a szív-érrendszer fenntartására használ, és megvitatja a véralvadás megváltoztatására használt gyógyszerek hatásmechanizmusait, előnyeit és kockázatait. (Lásd a koagulációs folyamatot a fenti PDF ikonra kattintva.)

a véralvadást megváltoztató gyógyszerek indikációi

bizonyos klinikai helyzetekben—például koszorúér-betegség, mozdulatlanság, pitvarfibrilláció és ízületi pótlás—a véralvadás zavarása segít megelőzni a vérrögöket, amelyek akadályozhatják a véráramlást és szövetkárosodást vagy halált okozhatnak. A koszorúér-betegségben szenvedő betegek például szűkültek. Egy mozdulatlan beteg elveszíti a védő masszírozó vénák okozta izomrost összehúzódások; is, vér medencék, és nem tér vissza a szív hatékonyan. Pitvarfibrilláció esetén a vér a szív aurikájában gyűlik össze, és alvadhat. A csípő-vagy térdprotézis mesterséges részei kezdetben károsíthatják az ereket, ami véralvadáshoz vezethet.

minden olyan gyógyszer, amely megváltoztatja a koagulációt, zavarja a normál védő reflexeket. Nővérként tisztában kell lennie e reflexek kiküszöbölésének veszélyeivel, amelyek súlyos vagy akár halálos vérzéses epizódokat is tartalmazhatnak. A véralvadást megváltoztató gyógyszerek közé tartoznak a vérlemezke-gátlók és az antikoagulánsok. (Lásd a véralvadást megváltoztató gyógyszerek osztályozását a fenti PDF ikonra kattintva.)

vérlemezke-gátlók

a vérlemezke-gátlók gyakran az első védelmi vonal az érrendszeri vérrögök megelőzésében; nem befolyásolják a már kialakult vérrögöket. Ezek a gyógyszerek blokkolják a vérlemezkék azon képességét, hogy tapadjanak és aggregálódjanak a vérlemezke dugó kialakításához—ez az első lépés az érrendszer lezárásában és a vérveszteség megelőzésében a test szöveteiben.

a jelenlegi thrombocyta inhibitorok közé tartozik az abciximab (ReoPro), az anagrelid (Agrilin), az aszpirin, a cilostazol (Pletal), a klopidogrél (Plavix), a dipiridamol (Persantin), az eptifibatid (Integrilin), a tiklopidin (Ticlid), a ticagrelor (Brilinta) és a tirofibán (Aggrasztát). Ezeket a gyógyszereket olyan szív-és érrendszeri betegségek kezelésére használják, amelyekben az erek elzáródnak, valamint a vénás és artériás graftok fenntartására és a cerebrovascularis elzáródás megelőzésére. A trombolitikus terápia kiegészítéseként adják őket a miokardiális infarktus (MI) kezelésében és a mi utáni reinfarktus megelőzésében. A 2011-ben kiadott Ticagrelor csak az akut koszorúér-szindróma tromboembóliás eseményeinek megelőzésére szolgál. A fekete doboz figyelmeztetése a túlzott vérzés kockázatára és a hirtelen megvonás veszélyeire utal, amelyek akut kardiovaszkuláris eseményt válthatnak ki.

a legtöbb vérlemezke-gátló blokkolja a vérlemezkék receptorait az adhézió megakadályozása érdekében; az anagrelid megakadályozza a vérlemezkék képződését a csontvelőben. A vérzés (beleértve a fogmosás okozta vérzést és a sérülést követő túlzott vérzést) a leggyakoribb káros hatás. Könnyű zúzódások is előfordulhatnak.

a vérlemezke-gátlókat kapó betegek gondozásakor minimalizálja az invazív eljárásokat, és tegyen más lépéseket a vérveszteség ellen. Ügyeljen arra, hogy tanítson az öngondoskodásról. Javasoljuk, hogy elkerüljék a sérüléseket, használjon puha sörtéjű fogkefét, borotváljon elektromos borotvával, és kerülje az érintkezési sportokat. Ösztönözze őket, hogy hordozzanak vagy viseljenek orvosi figyelmeztető ékszereket, amelyek figyelmeztetik az egészségügyi szolgáltatókat a vérlemezke-gátló használatára. Hangsúlyozzák annak fontosságát, hogy minden egészségügyi szolgáltatónak elmondják, hogy vérlemezke-gátlót szednek-különösen a fogorvosok, a sebészek és mások invazív eljárást terveznek. Vigyázat a betegek, hogy ellenőrizze az orvos, mielőtt más szerek, amelyek megváltoztatják a véralvadást, beleértve az aszpirint, a nem szteroid gyulladásos gyógyszerek, és bizonyos gyógynövények. Hangsúlyozza a túlzott dózisok elkerülésének szükségességét, mivel a gyógyszer túladagolása vagy túlreagálása által okozott túlzott vérzésre nincs gyors antidotum. Tanítsa meg a betegeket a túlzott vérveszteség figyelmeztető jeleiről, és tanácsolja nekik, hogy azonnal jelentsék ezeket.

antikoagulánsok

bár általában vérhígítónak nevezik, az antikoagulánsok valójában nem hígítják a vért. A vérlemezke-gátlókhoz hasonlóan nem oldják fel a már kialakult vérrögöket, de megakadályozhatják az új vérrögök kialakulását. Vérrögök, mélyvénás trombózis vagy elzáródott erek esetén, amelyek MI-t vagy stroke-ot okoztak, az alvadék megelőzése döntő fontosságú, mivel az új vérrögképződés súlyosbíthatja a beteg problémáját. Az antikoagulánsok két kategóriába sorolhatók—injekciós és orális.

injekciós antikoagulánsok

ezek a szerek gyorsan hatnak, hogy közvetlenül blokkolják a trombin képződését a protombinból. A véralvadási változások az injekció beadása után gyorsan előfordulnak. A jelenleg alkalmazott injekciós antikoagulánsok közé tartozik az antitrombin III (trombát III), az argatroban (Acova), a bivalirudin (Angiomax), a dezirudin (iprivask), a fondaparinux (Arixtra), a heparin (Generikus), valamint a kis molekulatömegű heparinok, a dalteparin (Fragmin) és az enoxaparin (Lovenox).

az injekciós antikoagulánsok indikációi közé tartozik a vénás trombózis és tüdőembólia akut kezelése és megelőzése, a pitvarfibrilláció kezelése embolizációval, a vérmintákban, a dialízisben és a vénás csövekben a véralvadás megelőzése, valamint a disszeminált intravaszkuláris koaguláció diagnosztizálása és kezelése.

ápolási szempontok. Ne feledje, hogy az antikoagulánsok által okozott túlzott vérzésben szenvedő betegeknél a protamin-szulfát gyors antidotumként injektálható az alvadási aktivitás helyreállítására. Ez a gyógyszer közvetlenül reagál a trombinnal, felszabadítva, hogy vérrögök képződjenek.

azt is tudja, hogy számos súlyos vagy halálos gyógyszeres hiba történt, amikor a betegek véletlenül két antikoagulánst kaptak egyszerre. Ilyen hibák akkor lehetségesek, ha például egy kórházi beteget olyan protokollra helyeznek, amely antikoagulánst használ, majd átkerül egy másik egységbe, ahol antikoagulánst kap egy másik protokollból. A figyelmeztetések, címkék és az ápolók közötti hatékony kommunikáció az átadási pontokon segíthet megelőzni ezt a problémát.

az injektálható antikoagulánsok fő hátránya, hogy be kell adni őket. Néhány beteg kis molekulatömegű heparint kaphat az injekció beadásához; ügyeljen arra, hogy megtanítsa nekik a megfelelő injekciós technikát és a tűk és fecskendők megfelelő megsemmisítését. Tájékoztassa a betegeket, hogy gyakran kell vérvizsgálatot végezniük a kritikus véralvadási indexek ellenőrzése érdekében. A teljes véralvadási időt a kontroll érték 2,5-3-szorosán kell tartani, vagy az aktivált parciális tromboplasztin időt (APTT) a kontroll érték 1,5-3-szorosán kell tartani. Ügyeljen arra, hogy más védőintézkedéseket biztosítson, és ugyanazokat a tanítási témákat fedje le, mint a vérlemezke-gátlókat kapó betegek esetében.

orális antikoagulánsok

korábban a warfarin (Coumadin) volt az egyetlen orális antikoaguláns. Az elmúlt években két új orális antikoagulánst hagyott jóvá az Food and Drug Administration. A dabigatrán (Pradaxa) közvetlen trombin inhibitor; a rivaroxaban (Xarelto) gátolja az aktivált trombint. Mindkettő leállítja a koagulációs folyamatot.

Warfarin a Warfarin gátolja a máj K-vitamin felhasználását alvadási faktorok előállítására. Általában olyan krónikus állapotokra írják fel, amelyek problémákat okozhatnak a vérrögképződéssel, például koszorúér-betegséggel, pitvarfibrillációval, térd-vagy csípőprotézissel és mozdulatlansággal.

a warfarinnak azonban számos hátránya van. Egyrészt időbe telik a már kialakult alvadási faktorok kimerülése; a vérrögképződés csak a warfarin-kezelés megkezdése után 48-72 órával csökkenhet. Továbbá, ha a beteg túl sok warfarint kap és vérzik, nincs pontos antidotum. Bár a K-vitamin beadható, hogy a máj folytassa az alvadási faktorok előállítását, az alvadási aktivitás 48-72 órán keresztül nem térhet vissza. Súlyos túladagolás és vérzés esetén véralvadási faktorokat tartalmazó vérkészítmények adhatók a vérzés megállítására, azonban a májnak még időre van szüksége a véralvadási faktorok normális szintjének helyreállításához.

hagyományosan a warfarin volt az egyetlen orális antikoaguláns beteg otthon. A vérrögképződés megállításának lassúsága miatt a warfarin-terápiát általában akkor kezdik meg, amikor a beteg még mindig injekciós antikoagulánst kap; az utóbbi gyógyszer visszavonásra kerül, amikor a warfarin beindul. A warfarin kölcsönhatásba léphet számos más gyógyszerrel és bizonyos gyógynövény-kiegészítőkkel. Sőt, hatásait megváltoztathatja a máj vagy a normál bélflóra K-vitamin termelésének változása. (Lásd a gyógynövényeket és egyéb kiegészítőket, amelyek növelik a vérzés kockázatát a fenti PDF ikonra kattintva.)

a warfarinnal kezelt betegeknek gyakori vérvizsgálatot kell végezniük a hatásosság értékelésére és szükség esetén az adag módosítására. A kívánt protrombin idő (PT) a kontrollérték 1,5-2,5-szerese; a kívánt nemzetközi normalizált arány (INR) 2: 3. Ha egy gyógyszert hozzáadnak vagy eltávolítanak a beteg kezelési rendjéhez, szükség lehet A warfarin adagjának módosítására. Mint minden olyan gyógyszer esetében, amelyet a véralvadás megváltoztatására használnak, győződjön meg róla, hogy oktatást és támogatást nyújt.

dabigatrán. Ezt a gyógyszert 2010-ben hagyták jóvá a stroke és a vérrögök megelőzésére nonvalvularis pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél. Ahelyett, hogy befolyásolná az alvadási faktor képződését, gátolja az alvadási faktor aktiválódását, amely megállítja az alvadási kaszkádot. A dabigatrán a választott gyógyszer a vérrögök megelőzésére krónikus, nem valvuláris pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél. Néhány gyógyszerrel kölcsönhatásba lép, és hatásait a májfunkció változásai nem változtatják meg közvetlenül, így a betegeknek nincs szükségük gyakori vérvizsgálatra az adagok irányításához. Mivel felezési ideje 12-17 óra, a gyógyszer hatása megmarad, miután a beteg abbahagyja a szedését.

tanítsa meg a betegeket, hogy az összes tablettát a palack felbontásától számított 60 napon belül használják fel. Utasítsa őket, hogy egészben nyeljék le a tablettákat vágás, zúzás vagy rágás nélkül. Javasoljuk nekik, hogy megvédjék a gyógyszert a nedvességtől és a fénytől. Mivel nincs antidotum, óvatosan kell eljárni, hogy a betegek figyeljenek a túlzott vérzés jeleire és tüneteire, mint például a túlzott véraláfutás, a kisebb sérülésekből származó könnyű vérzés és a fogmosásból származó vérzés. Hangsúlyozzuk, hogy nem szabad hirtelen abbahagyniuk a gyógyszer szedését, mert kardiovaszkuláris problémák léphetnek fel.

Rivaroxaban. Ezt a gyógyszert 2011-ben hagyták jóvá a térd-vagy csípőprotézis műtét utáni mélyvénás trombózis megelőzésére, valamint a stroke kockázatának csökkentésére nonvalvularis pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél. Az aktivált alvadási faktor gátlásával befolyásolja a vérrögképződést. Felezési ideje rövidebb, mint a dabigatrán-nak (5-9 óra), így gyorsabban ürül ki a szervezetből, és hatása nem tart olyan sokáig. Nincs specifikus antidotum.

vigyázat, a betegek ne hagyják abba hirtelen a rivaroxaban szedését, mert ez a hatások hirtelen megfordulását okozhatja, ami stroke-ot válthat ki. Tájékoztassa őket arról, hogy a rivaroxaban kombinálása más, a véralvadást befolyásoló gyógyszerekkel vagy gyógynövényekkel túlzott vérzéshez vezethet.

a betegbiztonság biztosítása

a betegbiztonság komoly aggodalomra ad okot azoknál a betegeknél, akik véralvadást befolyásoló gyógyszereket kapnak, mert fennáll a túlzott vérzés veszélye. Tegye meg a következő intézkedéseket, hogy megvédje a betegeket a sérülésektől és minimalizálja az invazív eljárásokat:

• segítsen megszilárdítani a szükséges vérkivonásokat, így a betegnek kevesebb esélye van a vérzésre.
• egyértelműen dokumentálja a diagramban, hogy a beteg ezt a gyógyszert szedi, hogy figyelmeztesse más gondozókat, hogy az invazív eljárások vérveszteséghez vezethetnek.
• használjon kompressziós kötszereket olyan területeken, amelyek vérezhetnek.
• ellenőrizze az összes gyógyszert és kiegészítőt, amelyet a beteg szed, hogy megváltoztathatja-e a véralvadást, ami több vérzéshez vezethet
• legalább egyszer minden műszak során, gondosan értékelje a betegeket a vérzés jeleire és tüneteire.
• értékelje a véralvadási teszt eredményeit, hogy segítsen meghatározni a gyógyszer terápiás dózisát, ha szükséges.
• a lehetséges kölcsönhatások megelőzése vagy ellenőrzése érdekében kérdezze meg a betegeket az összes gyógyszerről, gyógynövényről és egyéb kiegészítőkről.

az oktatás fontos az ilyen gyógyszereket kapó betegek számára. (Lásd a kritikus ápolási és betegoktatást a fenti PDF ikonra kattintva.) Győződjön meg róla, hogy megtanítja nekik, hogyan és mikor kell bevenni az előírt gyógyszert, és győződjön meg róla, hogy megértik a vérzés megelőzésére szolgáló biztonsági intézkedéseket.

válogatott hivatkozások

Brunton L, Chabner B, Knollman B. Goodman és Gilman ‘ s the Pharmacological Basis of Therapeutics. 12. kiadás. New York: McGraw-Hill; 2010.

Tények & Összehasonlítások. Tények és összehasonlítások 2012. 66. kiadás. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

Hankey GJ, Eikelboom JW. Dabigatrán etexilát: új orális trombin inhibitor. Keringés. 2011 április 5;123: 1436-50.

Karch AM. 2012 Lippincott ápolási gyógyszer útmutató. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

Karch AM. Összpontosítson az ápolási Farmakológiára. 6. Kiadás. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

Mitke M. a warfarin új alternatívája segíthet csökkenteni a stroke-ot AF-ben szenvedő betegeknél. JAMA. 2011 január 5:305(1):25-6.

Porth CM. Patofiziológia: a megváltozott egészségügyi állapotok fogalmai. 8. kiadás. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.

Price MJ, Berger PB, Teirstein et al; GRAVITAS nyomozók. Standard-vs nagy dózisú klopidogrél a vérlemezke funkció tesztelése alapján perkután koszorúér-beavatkozás után: a GRAVITAS randomizált vizsgálat. JAMA. 2011 elront 16: 305 (11): 1079-105.

Shimoli V, Gage BF. A dabigatrán költséghatékonysága a pitvarfibrilláció stroke profilaxisában. Keringés. 2011:123:2562-70.

Streiff MB, Haut ER. A CMS dönt a vénás thromboemboliáról a teljes térd – vagy csípőízületi műtét után: a kockázatok és előnyök mérlegelése. JAMA. 2009 márc 11:301(10):1063-5.

Amy M. Karch a klinikai ápolás docense a Rochesteri Egyetem ápolási iskolája ban ben Rochester, New York.