6 aprile 2017
Prima età per iniziare i test cutanei
Domanda
Qual è la prima età in cui è possibile eseguire i test cutanei allergici? Ad esempio, un bambino di 5 mesi di entrambi i genitori atopici-asmatici è venuto da me per una tosse prolungata dopo un’infezione del tratto respiratorio. La tosse prominente è di notte, anche se si verifica anche durante il giorno. Dopo aver iniziato montelukast c’è un sostanziale sollievo nella tosse, le indagini del sangue sono normali. Ora voglio fare test cutanei allergici per il bambino per aeroallergeni comuni, dovrei andare avanti o no.
Risposte
Dal Prof Larenas-Linneman
Quando si pensa a qualsiasi test, la prima domanda è la sicurezza. Per quanto riguarda il test della puntura cutanea nei bambini, questa è una procedura molto sicura senza anafilassi riportata in letteratura fino ad ora. Tuttavia, il test intradermico deve essere fatto con molta più cura, poiché è stato un rapporto di una fatalità in un bambino con allergia al latte vaccino testato con un test ID nella prima metà del 20 ° secolo.(1) Si tratta di una procedura che provoca qualche dolore e disagio, però. Quindi, sorge la seconda domanda: quale sarebbe il guadagno del test? Come vale per tutti i test: in che modo i risultati del test cambierebbero il trattamento? Se sospetti un’allergia al latte, puoi fare l’SPT con il latte, perché se positivo, potresti cambiare la formula. Ma poiché i sintomi del paziente sono più respiratori, probabilmente sospetti più un’allergia agli allergeni respiratori. Questo potrebbe portare a SPT con una vasta gamma di aeroallergeni, quindi un sacco di disagio per il bambino. E se il test risulta in 3 allergeni con un wheal o un flare: inizieresti l’immunoterapia? No. Prima di tutto perché non è possibile fare una diagnosi chiara dei sintomi in esposizione in quanto i classici sintomi della rinite allergica non sono ancora completamente sviluppati e l’iperreattività bronquiale generalmente non ha un decorso temporale chiaro in così giovane età, correlato all’esposizione agli allergeni. Quindi, l’unica conclusione che puoi trarre con un test positivo è che il bambino ha sensibilità a determinati allergeni, ma questo non è necessariamente allergia. In secondo luogo, un risultato positivo del test potrebbe portare a raccomandare alcune misure di prevenzione, ad esempio per l’HDM; tuttavia, per qualsiasi bambino atopico sarebbe consigliabile evitare l’esposizione all’HDM e l’esposizione ai pollini è inevitabile. In terzo luogo, un SPT positivo e la storia potrebbe portare a iniziare fessura, ma non vi è alcuna prova di efficacia fessura a tale giovane età, quindi questo non è indicato. Infine dobbiamo anche tenere conto del fatto che la pelle in un bambino così piccolo è ancora immatura e la sua risposta è generalmente ancora ridotta, quindi c’è una buona probabilità che non si ottenga alcuna reazione positiva, anche se il bambino è allergico. Questo potrebbe portare a confusione tra i genitori che potrebbero interpretare i risultati come: bene, mio figlio non è allergico.
Conclusione: SPT in un bambino molto giovane potrebbe essere fatto con pochissimi allergeni (alimentari), per guidare in una dieta di eliminazione (ma un SPT negativo non esclude l’allergia alimentare). Si potrebbe considerare di fare SPT con aeroallergeni da 18 mesi in poi, solo in pazienti ben selezionati con una chiara storia di sintomi su esposizione e sfondo atopico, per guidare l’evitamento e alla fine la FESSURA, per i quali vi è una prova di bassa qualità che ha un beneficio da 2 anni in poi (evidenza di alta qualità da 4 anni in poi)(2).
1. Larenas Linnemann, D. E. (2012). “Cento anni di immunoterapia: revisione dei primi studi di riferimento.”Allergia Asma Proc 33(2): 122-128
2. Larenas-Linnemann, D., et al. (2013). “Efficacia dell’immunoterapia sublinguale pediatrica: analisi delle prove, 2009-2012.”Ann Allergia Asma Immunol 110(6): 402-415 e409.
Dal Prof Awad El-Sayed
Descritti per la prima volta nel 1867 dal Dr Charles Blackley, i test cutanei (puntura/puntura e intracutanea) si sono evoluti come tecniche affidabili e convenienti per la diagnosi di malattie mediate dalle IgE. I test di puntura cutanea sono utilizzati per la conferma clinica di ipersensibilità di tipo immediato a una vasta gamma di allergeni come inalanti, alimenti, alcuni farmaci e pochi prodotti chimici.1,2 I test cutanei rappresentano il primo metodo diagnostico in pazienti con una storia clinica suggestiva di rinite allergica (congiuntivite) e/o asma.3
Un risultato positivo del test cutaneo indica solo la presenza di IgE allergene specifiche (cioè sensibilizzazione) e non significa necessariamente la presenza di allergia clinica. È importante per questo motivo che la valutazione dell’allergia sia basata sulla storia del paziente.4
L’evidenza oggettiva disponibile in letteratura a sostegno della sensibilità, specificità e valori predittivi positivi e negativi di SPT conferma la sua utilità clinica.5 Utilizzando sfide provocatorie nasali positive come standard, la sensibilità dei test di puntura/puntura varia dall ‘85% all’ 87%, mentre la specificità di questi test è compresa tra il 79% e l ‘ 86%.6 La maggior parte della letteratura suggerisce che con un risultato negativo del test della puntura cutanea, un risultato positivo del test cutaneo intradermico (ID) aggiunge poco alla valutazione diagnostica dell’allergia inalante. 7 I test cutanei ID non sono utili per la diagnosi di allergia con allergeni inalanti.8 Inoltre, sono meno sicuri da eseguire.2
I test cutanei possono essere utilizzati dall’infanzia alla vecchiaia. 2 Possono essere eseguiti in neonati di 1 mese.1 Sebbene uno studio iniziale abbia osservato un’iporeattività chiara e significativa sia per l’istamina che per la codeina fosfato nell’infanzia, specialmente prima dell’età di 6 mo 9 , una recente indagine sui test di puntura/ puntura nei neonati ha rivelato che mostrano un alto grado di affidabilità.1 Diverse indagini hanno riferito che i bambini afroamericani con o senza asma avevano maggiori probabilità di mostrare risultati positivi del test di puntura/puntura agli aeroallergeni esterni rispetto alle loro coorti bianche controparti.1
Nella scelta dei reagenti per i test cutanei devono essere prese in considerazione situazioni ed esposizioni cliniche particolari e il numero di test cutanei.1,4 Questo dovrebbe essere basato sull’età, la storia, l’ambiente e le condizioni di vita del paziente (ad esempio, la regione del paese) e dovrebbe essere continuamente perfezionato in accordo con i progressi scientifici, le indagini botaniche e aerobiologiche, le tendenze demografiche e la disponibilità di reagenti pertinenti e definiti.1 Uno studio GA2LEN ha mostrato chiaramente che molti allergeni precedentemente considerati atipici per alcune regioni europee erano stati sottovalutati e potrebbero essere in parte correlati a cambiamenti nella mobilità dei pazienti, nella vegetazione o nel clima in Europa.10 La portata e il numero di test cutanei per la diagnosi di allergia riflettono le conoscenze scientifiche e le competenze cliniche del clinico.1
Pur riconoscendo che la storia può essere un predittore relativamente insensibile della sensibilità clinica in alcune situazioni, alcune caratteristiche storiche servono come importanti guide di probabilità pre-test per l’estensione numerica dei test cutanei. Generalmente, meno test di puntura / puntura devono essere eseguiti nei neonati e nei bambini molto piccoli (2 anni di età) perché questi bambini non sono suscettibili di essere sensibilizzati a tanti allergeni come i bambini più grandi e gli adulti. Nei bambini piccoli, la sensibilizzazione è più adatta a riflettere un’esposizione intensa e prolungata agli allergeni incontrati prima nella vita, come alimenti, acari della polvere domestica, muffe interne e peli di animali piuttosto che polline. Se l’allergia da inalazione è strettamente limitata a una singola stagione (ad esempio, l’ambrosia in Nord America o la betulla nei paesi del nord Europa), un numero limitato di test cutanei pertinenti sarebbe sufficiente per confermare la diagnosi clinica e il test per inalanti irrilevanti e gli allergeni alimentari sarebbero inappropriati. Al contrario, i sintomi perenni richiederebbero un pannello di test cutaneo più esteso di inalanti interni ed esterni ma non di alimenti a meno che una storia di allergia alimentare non sia un problema concomitante del paziente. 1
Il metodo raccomandato di prick testing prevede l’uso appropriato di estratti allergenici specifici, controlli positivi e negativi, interpretazione dei test dopo 15 – 20 minuti di applicazione, con un risultato positivo definito come un diametro del grano ≥3 mm.11 In uno studio prospettico, il 60% dei soggetti asintomatici sensibili alla pelle ha sviluppato allergia clinica suggerendo che un risultato positivo del test di puntura/puntura in una persona asintomatica può predire un’allergia clinica successiva.12 Si è notato che i bambini nati da genitori atopici con sensibilizzazione percutanea agli aeroallergeni sono ad aumentato rischio di sensibilizzazione aeroallergenica durante l’infanzia, che persiste fino all’età di 2 anni. 13
L’identificazione di allergeni specifici a cui il paziente è sensibile può consentire di indirizzare la terapia in modo appropriato. Conoscere le sensibilità può guidare gli interventi ambientali, come rimuovere un animale dall’ambiente o selezionare farmaci appropriati durante la stagione in cui è presente l’allergene specifico. Ciò porterebbe a un miglioramento nella cura del paziente.14 Tuttavia, i test di puntura cutanea con estratti inalanti commerciali possono eccezionalmente indurre reazioni sistemiche15, ma le reazioni sistemiche generalizzate potenzialmente letali sono rare. Si deve prestare attenzione per evitare di creare una grave reazione sistemica iniettando una quantità iniettiva di antigene nella pelle, o nel test cutaneo di un paziente le cui condizioni mediche o il profilo del farmaco li mettono a rischio aumentato.13
1. Bernstein I, Li JT, Bernstein D I, Hamilton R, Spector S, Tan R, et al. Test diagnostici di allergia: un parametro di pratica aggiornato. Ann Allergia Asma Immunol 2008;100 (3 Suppl 3): S1-148.
2. Bousquet J, Heinzerling L, Bachert C, Papadopoulos NG, Bousquet PJ, Burney PG, et al. Guida pratica ai test di puntura cutanea in allergia agli aeroallergeni. Allergia 2012; 67: 18-24.
3. Demoly P, Michel F, Bousquet J. Metodi in vivo per lo studio dell’allergia. Test cutanei, tecniche e interpretazione. In: Middleton E, Reed C, Ellis E, Adkinson N, Yunginger J, Busse W, editori. Allergia, principi e pratica, 5 ° edn. St Louis (Mo): Mosby Co, 1998: 530-9.
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5. Giorno JH, Briscoe MP. Unità di esposizione ambientale: un sistema per testare il trattamento antiallergico. Ann Allergia Asma Immunol 1999; 83 (2): 83-9.
6. Krouse JH, Sadrazodi K, Kerswill K. Sensibilità e specificità dei test di puntura e intradermica nel predire la risposta alla provocazione nasale con l’antigene timothy grass. Otorinolaringoiatria Testa Collo Surg 2004;131(3):215-9.
7. Calabria CW, Hagan L. Il ruolo del test cutaneo intradermico nell’allergia inalante. Ann Allergia Asma Immunol 2008;101(4):337-47; doi: 10.1016 / S1081-1206(10)60307-9.
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9. Ménardo JL, Bousquet J, Rodière M, Astruc J, Michel FB. Reattività del test cutaneo nell’infanzia. J Allergy Clin Immunol 1985; 75: 646-51.
10. Heinzerling LM, Burbach GJ, Edenharter G, Bachert C, Bindslev-Jensen C, Bonini S, et al. GA2LEN skin test studio I: GA2LEN armonizzazione del skin prick testing: nuovi modelli di sensibilizzazione per allergeni inalanti in Europa. Allergia 2009;64:1498-506. doi:10.1111 / j. 1398-9995. 2009.02093.x
11. Heinzerling L, Mari A, Bergmann K, Bresciani M, Burbach G, Darsow U, Durham S. Il test della puntura cutanea – Norme europee. Clin Transl Allergy 2013; 3: 3. doi: 10.1186/2045-7022-3-3 ,
12. Bodtger U, Poulsen LK, Malling HJ. La sensibilizzazione cutanea asintomatica alla betulla predice lo sviluppo successivo dell’allergia al polline di betulla negli adulti: uno studio di follow-up di 3 anni. J Allergia Clin Immunolo 2003;111(1): 149-54
13. LeMasters GK, Wilson K, Levin L, Biagini J, Ryan P, Lockey J E. Alta prevalenza di sensibilizzazione aeroallergenica tra i bambini di genitori atopici. J Pediatr 2006; 149 (4): 505-11. http://doi.org/10.1016/j.jpeds.2006.06.035
14. Fornadley JA. Test cutanei per allergia inalante Int Forum Allergy Rhinol 2014; 4 Suppl 2: S41-5. doi: 10.1002 / alr. 21393.
15. Liccardi G, D’Amato G, Canonica GW, Salzillo A, Piccolo A, Passalacqua G. Reazioni sistemiche da test cutanei: revisione della letteratura. J Investig Allergol Clin Immunol 2006;16:75-8.
Zeinab Via El-Sayed, MD, PhD
Professore di Pediatria
Pediatrica, allergologia ed Immunologia Unire
Children’s Hospital, Università di Ain Shams
il Cairo, Egitto
Dal Prof Solé
Skin prick test (SPT) è un importante strumento per la valutazione della sensibilizzazione allergica e può essere influenzata da diversi fattori: età del paziente, l’area del corpo in cui viene eseguito il test, uso di farmaci, sistemica e/o argomenti, tipo di dispositivo utilizzato, l’allergene scelto, etc. (1-3).
Sebbene non vi sia un limite di età inferiore per il bambino da sottoporre al SPT, la sua interpretazione deve essere fatta con cautela. Studi precedenti hanno documentato una riduzione della reattività cutanea all’istamina e agli allergeni nei neonati e nei neonati (4-6). Uno studio pionieristico nei bambini, che ha valutato la risposta cutanea all’istamina (1 mg/mL) ha documentato un aumento della reattività cutanea all’istamina con l’aumentare dell’età: il diametro medio del wheal indotto era di 0,77 mm a 3 mesi e triplicato a 24 mesi e valori superiori a 3 mm sono stati raggiunti in seguito (4). Questi risultati sono stati corroborati da altri autori (5,6). Inoltre, la sensibilizzazione agli allergeni presenti nell’aria è stata identificata come bassa nei primi due anni di vita; tuttavia, può essere presente in un numero significativo di pazienti (6,7). A causa della bassa reattività cutanea, specialmente nei bambini piccoli, alcuni autori hanno proposto l’indice cutaneo (rapporto tra diametro del grano indotto da allergeni e corrispondente diametro dell’istamina, SI) come parametro per valutare la sensibilizzazione allergica in questi pazienti, e valori superiori a 0,6 sarebbero indicativi di sensibilizzazione allergica (8). Tuttavia, l’uso di SI non è stato stabilito.
1 – Bousquet J, Heinzerling L, Bachert C, Papadopoulos NG, Bousquet PJ, Burney PG, et al. Guida pratica ai test di puntura cutanea in allergia agli aeroallergeni. Allergia. 2012;67(1):18-24.
2-test cutaneo de Vos G. rispetto al test IgE siero-specifico: quale è il migliore per diagnosticare la sensibilizzazione aeroallergenica e prevedere l’allergia clinica? Curr Allergia asma Rep 2014;14:430
3 – I nostri servizi sono a vostra disposizione per ogni esigenza. Lo spettro di sensibilizzazione aeroallergen nei bambini con diagnosi di asma durante i primi 2 anni di vita. Allergia Asma Proc. 2013;34(4):356-61.
4 – Menardo JL, Bousquet J, Rodier M, Astruc J, Michel FB. Reattività del test cutaneo nell’infanzia. J Allergy Clin Immunol 1985; 75:646-651.
5-Skassa-Brocchiek W, Manderscheid JC, Michel FB, Bousquet J. Reattività cutanea all’istamina dall’infanzia alla vecchiaia. J Allergy Clin Immunol 1987; 80: 711-6.
6 – Halász MR, Gonsales SL, Solé D, Naspitz CK. Sensibilizzazione specifica al Dermatophagoides pteronyssinus e reattività cutanea all’istamina nei bambini brasiliani. J Investig Allergol Clin Immunol. 1997;7(2):98-102.
7-Itikawa A, Mallozi MC, Wandalsen GF, Solé D. Reattività cutanea agli allergeni inalanti nei bambini e negli adolescenti allergici da una clinica ambulatoriale specializzata – Valore dell’indice cutaneo. Porto di Rev Imunoalergol 2014;22(4):257-266
8 – Perackis K, Staden U, Mehl A, Niggemann B. Test di puntura della pelle con uovo di gallina: uovo intero o albume? Allergia. 2004;59(11):1236-7.
Dirceu Solé, MD, PhD
Dipartimento di Pediatria
Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de São Paulo
São Paulo, Brasile
Dal Prof Smith
test Allergici con pelle di test può essere fatto a prescindere dalla loro age1. Il caso più giovane in cui ho visto una risposta positiva alla SPT è stato un bambino di un giorno che ha avuto anafilassi dopo un allattamento al seno (sua madre ha mangiato arachidi da un poster regalo all’AAAAI di NY 2002). Si noti che il valore predittivo positivo del wheal SPT differisce dai bambini sotto i 2 rispetto a 22,3. Il valore predittivo negativo di un test di allergia alimentare è inferiore nei giovanissimi rispetto ai bambini >2 anni. Sempre testare e gestire nel contesto della storia. Ricorda anche che l’SPT si basa sull’IgE in risposta all’antigene e questo deve essere distribuito perifericamente. Entrambi i metodi di test del sangue e della pelle rilevano risposte antigeniche in un sito distale in cui l’antigene è generalmente esposto (intestino e vie aeree). Come parte della marcia allergica, le allergie inalanti iniziano più tardi che le allergie alimentari4. Se si sospetta che l’acaro della polvere causi la malattia inalante, testarlo, ma farlo nel contesto in cui un risultato negativo potrebbe riflettere la presenza insufficiente di IgE sui mastociti nella pelle per riflettere l’attività della malattia sulle superfici delle vie aeree della mucosa e il nuovo test è giustificato in 6 mesi se il paziente rimane sintomatico se si sospetta meccanismi allergici.
1. Eigenmann PA et al, testare i bambini per le allergie: perché, come, chi e quando Una dichiarazione aggiornata della Sezione European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) su Pediatria e la Fondazione EAACI-Clemens von Pirquet. Allergia pediatrica e immunologia 24 (2013) 195-209
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/pai.12066/pdf <http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/pai.12066/pdf>
2. Sporik R, Collina DJ, Hosking CS. Specificità dei test cutanei allergenici nel predire sfide alimentari aperte positive a latte, uova e arachidi nei bambini. Allergia da Clin Exp. 2000 Novembre; 30 (11): 1540-6.
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3. Il sito è in fase di aggiornamento. Ridurre la necessità di sfide di allergeni alimentari nei bambini piccoli: un confronto tra test in vitro e in vivo. Allergia da Clin Exp. 2001 Luglio; 31 (7): 1031-5.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11467993 <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11467993>
4. http://www.worldallergy.org/professional/allergic_diseases_center/allergic_march/
Pete Smith, BmedSci, MBBS, FRACP, PhD
Professore di Medicina Clinica
Griffith University e Bond University
Queensland, Australia
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