Il sistema vascolare fornisce ossigeno e sostanze nutritive a tutte le cellule del corpo e rimuove i prodotti di scarto dai tessuti. Questo sistema chiuso funziona come un sistema di pressione, con il sangue che scorre continuamente da aree ad alta pressione a bassa pressione. La lesione di un vaso sanguigno compromette il sistema chiuso, causando il flusso di sangue dal vaso ferito (ora un’area a bassa pressione). Con gravi lesioni a una nave, l’intero sistema circolatorio può essere compromesso e il paziente potrebbe morire.

Le lesioni dei vasi sanguigni sono comuni, ad esempio quando qualcuno colpisce il bordo di un tavolo, tossisce troppo forte o cade. Iniziano una serie di reazioni normali che fermano il flusso sanguigno e mantengono l’equilibrio all’interno del sistema. Le reazioni includono:

• vasocostrizione riflessa
• aggregazione piastrinica
• coagulazione del sangue (formazione di coaguli), che causa la solidificazione del sangue
• risoluzione del coagulo, che restituisce il sangue allo stato fluido.

In molte situazioni cliniche, i farmaci vengono utilizzati per rallentare o interrompere questo processo, con l’obiettivo di prevenire il danno tissutale dalla diminuzione del flusso sanguigno che si verifica quando il processo di coagulazione interrompe l’afflusso di sangue a un’area. Questo articolo esamina i processi che il corpo usa per mantenere il sistema cardiovascolare e discute i meccanismi di azione, i benefici e i rischi dei farmaci usati per alterare la coagulazione. (Vedere all’interno del processo di coagulazione facendo clic sull’icona PDF sopra.)

Indicazioni per farmaci che alterano la coagulazione

In determinate situazioni cliniche—ad esempio, malattia coronarica, immobilità, fibrillazione atriale e sostituzione articolare—interferire con la coagulazione aiuta a prevenire i coaguli che potrebbero impedire il flusso sanguigno e causare danni ai tessuti o la morte. I pazienti con malattia coronarica, ad esempio, hanno vasi ristretti. Un paziente immobile perde il massaggio protettivo delle vene causato dalle contrazioni delle fibre muscolari; inoltre, il sangue si accumula e non ritorna al cuore in modo efficiente. Con fibrillazione atriale, le pozze di sangue nei padiglioni auricolari del cuore e possono coagulare. Le parti artificiali di una sostituzione dell’anca o del ginocchio inizialmente possono danneggiare un vaso sanguigno, portando alla coagulazione.

Tutti i farmaci che alterano la coagulazione interferiscono con i normali riflessi protettivi. Come infermiera, è necessario essere consapevoli dei pericoli di eliminare questi riflessi, che potrebbero includere episodi di sanguinamento gravi o addirittura fatali. I farmaci che alterano la coagulazione includono inibitori piastrinici e anticoagulanti. (Vedere Classificazione dei farmaci che alterano la coagulazione facendo clic sull’icona PDF sopra.)

Inibitori piastrinici

Gli inibitori piastrinici sono spesso la prima linea di difesa nella prevenzione dei coaguli vascolari; non influenzano i coaguli che si sono già formati. Questi farmaci bloccano la capacità delle piastrine di aderire e aggregare per formare la spina piastrinica – il primo passo nel sigillare il sistema vascolare e prevenire la perdita di sangue nei tessuti del corpo.

Gli attuali inibitori piastrinici includono abciximab (ReoPro), anagrelide (Agrylin), aspirina, cilostazolo (Pletal), clopidogrel (Plavix), dipiridamolo (Persantina), eptifibatide (Integrilin), ticlopidina (Ticlid), ticagrelor (Brilinta) e tirofiban (Aggrastat). Questi farmaci sono usati per trattare le malattie cardiovascolari in cui i vasi si occludono, nonché per mantenere innesti venosi e arteriosi e prevenire l’occlusione cerebrovascolare. Sono anche dati in aggiunta alla terapia trombolitica nel trattamento dell’infarto miocardico (MI) e nella prevenzione della reinfarto post-infarto. Ticagrelor, rilasciato nel 2011, è indicato solo per prevenire eventi tromboembolici nella sindrome coronarica acuta. Il suo avviso black-box cita il rischio di sanguinamento eccessivo e pericoli di astinenza improvvisa, che può innescare un evento cardiovascolare acuto.

La maggior parte degli inibitori piastrinici blocca i recettori sulle piastrine per prevenire l’adesione; l’anagrelide previene la formazione di piastrine nel midollo osseo. Il sanguinamento (incluso il sanguinamento causato da spazzolatura dei denti e sanguinamento eccessivo dopo l’infortunio) è l’effetto avverso più comune. Possono verificarsi anche lividi facili.

Quando si prendono cura dei pazienti che ricevono inibitori piastrinici, ridurre al minimo le procedure invasive e adottare altre misure per prevenire la perdita di sangue. Assicurati di insegnare la cura di sé. Consiglia loro di evitare lesioni, utilizzare uno spazzolino a setole morbide, radersi con un rasoio elettrico ed evitare gli sport di contatto. Incoraggiarli a portare o indossare gioielli Medic-Alert che avvisa gli operatori sanitari per l’uso di inibitori piastrinici. Sottolinea l’importanza di dire a tutti gli operatori sanitari che stanno assumendo un inibitore piastrinico, in particolare dentisti, chirurghi e altri che pianificano una procedura invasiva. Attenzione i pazienti a verificare con un medico prima di prendere altri agenti che alterano la coagulazione, tra cui l’aspirina, farmaci infiammatori non steroidei, e alcune erbe. Sottolineare la necessità di evitare dosaggi eccessivi, perché non esiste un antidoto rapido per sanguinamento eccessivo causato da overdose di droga o reazione eccessiva. Insegna ai pazienti i segni premonitori di un’eccessiva perdita di sangue e consiglia loro di segnalarli immediatamente.

Anticoagulanti

Sebbene comunemente chiamati fluidificanti del sangue, gli anticoagulanti in realtà non fluidificano il sangue. Come gli inibitori piastrinici, non dissolvono i coaguli che si sono già formati, ma possono prevenire la formazione di nuovi coaguli. Nei pazienti con coaguli, trombosi venosa profonda o vasi occlusi che hanno causato un infarto miocardico o un ictus, la prevenzione dei coaguli è fondamentale, perché la nuova formazione di coaguli può aggravare il problema del paziente. Gli anticoagulanti si dividono in due categorie: iniettabili e orali.

Anticoagulanti iniettabili

Questi agenti agiscono rapidamente per bloccare direttamente la formazione di trombina dalla protombina. I cambiamenti di coagulazione si verificano rapidamente dopo l’iniezione. Gli anticoagulanti iniettabili nell’uso corrente includono antitrombina III (trombato III), argatroban (Acova), bivalirudina (Angiomax), desirudina (Iprivask), fondaparinux (Arixtra), eparina (generica) e le eparine a basso peso molecolare dalteparina (Fragmin) ed enoxaparina (Lovenox).

Le indicazioni per gli anticoagulanti iniettabili comprendono il trattamento acuto e la prevenzione della trombosi venosa e dell’embolia polmonare, il trattamento della fibrillazione atriale con embolizzazione, la prevenzione della coagulazione nei campioni di sangue e nella dialisi e nei tubi venosi, la diagnosi e il trattamento della coagulazione intravascolare disseminata.

Considerazioni infermieristiche. Essere consapevoli del fatto che nei pazienti con sanguinamento eccessivo causato da anticoagulanti, il solfato di protamina può essere iniettato come antidoto rapido per ripristinare l’attività di coagulazione. Questo farmaco reagisce direttamente con la trombina, liberandola per consentire la formazione di coaguli.

Inoltre, sappi che si sono verificati diversi errori di farmaci gravi o fatali quando i pazienti hanno inavvertitamente ricevuto due anticoagulanti contemporaneamente. Tali errori sono possibili quando, ad esempio, un paziente ospedaliero viene sottoposto a un protocollo che utilizza un anticoagulante e quindi viene trasferito in un’altra unità, dove riceve un anticoagulante da un protocollo diverso. Avvertenze, etichette e una comunicazione efficace tra gli infermieri nei punti di trasferimento possono aiutare a prevenire questo problema.

Il principale svantaggio degli anticoagulanti iniettabili è che devono essere iniettati. Alcuni pazienti possono essere scaricati con eparina a basso peso molecolare per iniettarsi; assicurati di insegnare loro la tecnica di iniezione corretta e il corretto smaltimento di aghi e siringhe. Consigliare ai pazienti che devono sottoporsi a esami del sangue frequenti per verificare gli indici cruciali della coagulazione. Il tempo di coagulazione del sangue intero deve essere mantenuto a 2,5-3 volte il valore di controllo, o il tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) deve essere mantenuto a 1,5-3 volte il valore di controllo. Assicurarsi di fornire altre misure protettive e coprire gli stessi argomenti di insegnamento dei pazienti che ricevono inibitori piastrinici.

Anticoagulanti orali

In precedenza, warfarin (Coumadin) era l’unico anticoagulante orale disponibile. Negli ultimi anni, due nuovi anticoagulanti orali sono stati approvati dalla Food and Drug Administration. Dabigatran (Pradaxa) è un inibitore diretto della trombina; rivaroxaban (Xarelto) inibisce la trombina attivata. Entrambi fermano il processo di coagulazione.

Warfarin Warfarin blocca l’uso di vitamina K da parte del fegato per produrre fattori di coagulazione. È comunemente prescritto per condizioni croniche che potrebbero comportare problemi con la formazione di coaguli, come la malattia coronarica, la fibrillazione atriale, la sostituzione del ginocchio o dell’anca e l’immobilità.

Tuttavia, warfarin presenta diversi svantaggi. Per uno, ci vuole tempo per esaurire i fattori di coagulazione già formati; la formazione di coaguli non può diminuire fino a 48-72 ore dopo l’inizio della terapia con warfarin. Inoltre, se il paziente riceve troppo warfarin e sanguina, non esiste un antidoto preciso. Sebbene la vitamina K possa essere iniettata per innescare il fegato per riprendere a produrre fattori di coagulazione, l’attività di coagulazione potrebbe non tornare per 48-72 ore. In caso di sovradosaggio grave e sanguinamento, possono essere somministrati emoderivati contenenti fattori della coagulazione per arrestare l’emorragia; tuttavia, il fegato ha ancora bisogno di tempo per ripristinare un livello normale di fattori della coagulazione.

Tradizionalmente, il warfarin era l’unico anticoagulante orale che i pazienti potevano assumere a casa. Alla luce della sua lentezza nell’arrestare la formazione di coaguli, la terapia con warfarin di solito viene avviata mentre il paziente sta ancora ricevendo un anticoagulante iniettabile; quest’ultimo farmaco viene ritirato quando il warfarin entra in gioco. Inoltre, warfarin può interagire con molti altri farmaci e alcuni integratori a base di erbe. Inoltre, i suoi effetti possono essere alterati da cambiamenti nel fegato o nella produzione di vitamina K dalla normale flora intestinale. (Vedi Erbe e altri integratori che aumentano il rischio di sanguinamento facendo clic sull’icona PDF sopra.)

I pazienti in trattamento con warfarin devono sottoporsi a frequenti esami del sangue per valutarne l’efficacia e consentire un aggiustamento del dosaggio, se necessario. Il tempo di protrombina desiderato (PT) è da 1,5 a 2,5 volte il valore di controllo; il rapporto normalizzato internazionale desiderato (INR) è 2 a 3. Se un farmaco viene aggiunto o rimosso dal regime del paziente, potrebbe essere necessario aggiustare il dosaggio di warfarin. Come con qualsiasi farmaco usato per alterare la coagulazione, assicurarsi di fornire istruzione e supporto.

Dabigatran. Questo farmaco è stato approvato nel 2010 per la prevenzione di ictus e coaguli di sangue in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare. Piuttosto che influenzare la formazione del fattore di coagulazione, inibisce l’attivazione di un fattore di coagulazione, che arresta la cascata di coagulazione. Dabigatran è diventato il farmaco di scelta per prevenire i coaguli nei pazienti con fibrillazione atriale cronica non valvolare. Interagisce con pochi farmaci e i suoi effetti non sono alterati direttamente dai cambiamenti della funzionalità epatica, quindi i pazienti non hanno bisogno di frequenti esami del sangue per guidare i dosaggi. Poiché la sua emivita è di 12 a 17 ore, gli effetti del farmaco indugiano dopo che il paziente smette di prenderlo.

Insegnare ai pazienti ad usare tutte le compresse entro 60 giorni dall’apertura del flacone. Istruirli a deglutire le compresse intere senza tagliare, schiacciare o masticare. Consigliare loro di proteggere il farmaco dall’umidità e dall’esposizione alla luce. Poiché non esiste un antidoto, attenzione i pazienti a stare all’erta per segni e sintomi di sanguinamento eccessivo, come lividi eccessivi, sanguinamento facile da ferite minori e sanguinamento da spazzolatura dei denti. Sottolinea che non dovrebbero smettere di prendere il farmaco improvvisamente, perché potrebbero verificarsi problemi cardiovascolari.

Rivarossabano. Questo farmaco è stato approvato nel 2011 per prevenire la trombosi venosa profonda dopo un intervento chirurgico di sostituzione del ginocchio o dell’anca e per ridurre il rischio di ictus nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare. Colpisce la formazione di coaguli inibendo il fattore di coagulazione attivato. Ha un’emivita più breve che dabigatran (5-9 ore), in modo da cancella dal corpo più velocemente ed i suoi effetti non durano più a lungo. Non esiste un antidoto specifico.

Attenzione ai pazienti di non interrompere improvvisamente l’assunzione di rivaroxaban perché ciò può causare un’improvvisa inversione degli effetti, scatenando un ictus. Informali che la combinazione di rivaroxaban con altri farmaci o erbe che influenzano la coagulazione potrebbe portare a sanguinamento eccessivo.

Garantire la sicurezza del paziente

La sicurezza del paziente è una delle principali preoccupazioni per i pazienti che ricevono farmaci che influenzano la coagulazione perché sono a rischio di sanguinamento eccessivo. Adottare le seguenti misure per proteggere i pazienti da lesioni e ridurre al minimo le procedure invasive:

• Aiuta a consolidare i prelievi di sangue necessari in modo che il paziente abbia meno possibilità di sanguinare.
• Documentare chiaramente nel grafico che il paziente è su questo farmaco, per avvisare altri operatori sanitari che le procedure invasive potrebbero portare alla perdita di sangue.
• Utilizzare medicazioni a compressione su aree che potrebbero sanguinare.
• Controllare tutti i farmaci e gli integratori che il paziente sta assumendo per il loro potenziale di alterare la coagulazione, che potrebbe portare a più sanguinamento
• Almeno una volta durante ogni turno, valutare attentamente i pazienti per segni e sintomi di sanguinamento.
• Valutare i risultati del test di coagulazione per aiutare a determinare il dosaggio terapeutico del farmaco, se appropriato.
• Per aiutare a prevenire o verificare possibili interazioni, chiedere ai pazienti di tutti i farmaci, le erbe e altri integratori che stanno assumendo.

L’istruzione è importante per i pazienti che ricevono questi farmaci. (Vedere Assistenza infermieristica cruciale e l’educazione del paziente facendo clic sull’icona PDF sopra.) Assicurati di insegnare loro come e quando assumere il farmaco prescritto e assicurati che capiscano le misure di sicurezza per prevenire il sanguinamento.

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Amy M. Karch è professore associato di infermieristica clinica presso l’Università di Rochester School of Nursing a Rochester, New York.