課題と勧告

現在のRN労働力の構成と分布は、保健改革と関連するイニシアチブの実施を支援するために、労働力の必要性からますます発散している。 15年の傾向を逆転させると、病院の設定で採用されているRnの数が増えています—62で採用されているRnの2008パーセント（米国 保健福祉省、2010年）は56％と比較して2004年（米国保健福祉省、2006年）。 急性期医療部門の高い給与は、他の医療環境から病院にRNsを引き込んだだけでなく、労働力に再入するように見えます。 さらに、rnsのわずか10—12パーセントは、システム革新の多くが標的とされているが、効果的な臨床看護実践のための証拠基盤が未開発である外来ケアの設 さらに、現在の支払い方針と雇用主の行動は、患者中心ではなく、主に設定定義された看護実践モデル（すなわち、人材派遣の構成と実践範囲）を生み出しているため、ケアの調整と設定間の移行の管理は、介護の不可欠な部分として発展していない。 看護教育の将来に関する最近のカーネギー財団の報告書（Benner et al.,2009)全国のいくつかの学校は、学生が時間と制度的な設定を越えて患者や家族に従うことを可能にする臨床カリキュラムを持っていることを指摘; その結果、学生の臨床経験は、ヘルスケアの設定で急性入院患者のケアとエピソードケアに焦点を当てています。 最後に、RNの労働力は、退職団塊の世代のかなりの数の差し迫った脱出と悪化する態勢を整えている十年の看護供給不足のグリップにあることが報告 これらの退職者の間で大きな迫り来るのは、その出発が枯渇したRNランクの補充を妨げる看護学部です。

歴史的に、米国の医療システムはRNsの利用可能な供給全体を吸収することができました。 看護師の広い地理的可用性、彼らの深く、軽快なスキルセット、および医師や他の医療専門家に比べて低い賃金は、医療サービスが提供されるすべての設 2001年から2008年の間に、総RN Fteは約25％上昇した（Buerhaus et al. 2009年）一般人口はわずか7％増加したが、RN対人口比の上昇の数十年のパターンを続けている（図F-1）。 看護師の主な雇用主である医療機関の行動は、政府と保健計画の償還政策の影響を受けており、RN需要の主な要因であるように見えますが、無尽蔵 教育部門はその需要に対応しており、主に急性ケアの設定で急性ケアサービスを提供するための十分な準備ができている看護師を生産しており、外来ケア、ホームベースおよびコミュニティベースのケア、老年医学および長期ケアサービスなどの他の分野では浅いスキルセットと薄い分布を持っています。

健康改革法および関連する取り組みに具体化されたシステムの変更およびインセンティブに応じてRNsの需要が変化した場合、RNの労働力が現物で 健康改革のレンズを通して将来のRN労働力を見ることは、供給不足を大幅に再充電し、改革された医療配信システムの要求を満たすことができるrn労働力を構築、スキル、および配布するための政策行動をリダイレクトするであろう(Bovbjerg et al., 2009).

ケアマネジメントイニシアチブの開発を支援する設定やポジションにおけるRNsの存在を増やすには、チームベースのケアマネジメント戦略と外来ケア 病院の空室率は、地域間および地域内の病院間で大きく異なる人員配置レベルに由来し（図F-2）、所定の理想的なしきい値を満たすために必要な看護師の数の推定値に基づいて局所的に決定される（Goldfarb et al., 2008). Grumbachら(2001)は、病院における適切なRN人員配置レベルを構成するものについて、広く受け入れられている標準がないことに注目している。 病院におけるRN人員配置レベルのアウトカムに関するエビデンスのレビューは、Rnの数と病院の患者のアウトカムとの間の実質的な横断的関連にもかか ら、２ ０ ０ ７；Ｌａｎｋｓｈｅａｒ ｅ ｔ ａ ｌ．, 2005). それにもかかわらず、rnsの供給不足の証拠として広く受け入れられている空室率は、病院RNsの不足を推定し、病院へのrnsの転換と看護実践の設定固有のモデルをサポートする政策行動と教育システムの再スポンスを推進するための労働力計画の努力に引き続き使用されている。

増加したカバレッジからのケアの需要の予想される上昇に対応してRNプライマリケア能力を成長させることは、外来ケアの設定の完全な配列にRNsの準備と展開における重大なハードルを克服する必要があります。 看護教育の再編成と外来ケアにおける労働条件と給与の刷新は、病院への看護師の流れを止めるために必要とされます,RNだけでなく、高度な実践看護 長期にわたるインターンや居住者の医療ミスや有害事象への影響の証拠が増えているため、時間を制限する規制が導入されました。 医療常駐時間のこの「不足」は、NPsの急性ケア環境への需要と漸進的な移行を刺激しています。 そして、プライマリケア能力の不足は、NPsを含むすべてのプライマリケア提供者に対するより大きな需要を生み出すと予想されるが、実践への障壁は、外来ケアにおける完全雇用を妨げる。 州の実践行為がNPsが完全かつ独立して実践することを可能にする州でさえ、NPsの需要は、保健計画の実践（例えば、プライマリケア提供者としての資格

医療提供改革を支援するために必要なRN労働力を得るには、RN労働力を準備し、展開し、将来の要件を予測するために使用されるフレームワークとコン このシフトは、医療改革法の実施がRNsの需要を”再調整”する程度に基づいています。 急性入院患者サービスの非効率的な使用に対するケアの効果的な調整に報酬を与える支払い改革は、特に複雑に慢性的に病気、過渡的なケアとコミュ 医療施設の創設を促進する支払い改革は、プライマリケアサービスの提供に学際的なチームを提供し、指示することができるRnの生産を要求する。 定義された集団の健康ニーズの全範囲を担当する責任あるケア組織は、プライマリケアから終末期ケアまでのスキルを持ち、家庭を含む全範囲の設 そして、これらの技術革新のすべては、可能性が高いすべてのメンバーの効果的な使用に影響を与える方法で医療チームをサポートする完全に統合され、相互運用可能なHITを必要とします。

将来的にこのRNの労働力を達成するための課題は、三つの一般的なカテゴリにグループ化されています。 最初の課題は、医療市場にあります。 現在、看護師は、特定のスキルを提供するのではなく、空いているポジションを埋めるために雇用者によって雇われており、異なる潜在的に効率的なスキ ヘルスケア市場、特に支払人は、患者およびヘルスケアシステムの必要性とrnsの技術をより効果的に一直線に並べる看護の労働力を要求するヘルスケアの雇用者のための十分な刺激を提供しなかった。 単一の設定ではなく、ケアのシステムを構成する設定全体での全体的なパフォーマンスを担当し、明示的に報酬を与える統合されたデリバリーシステム 主に、財務パフォーマンスは、システムレベル（例えば、ACO）ではなく、個々の設定（例えば、病院）のレベルで捕捉され、報われるので、各設定の動作は独立しており、自 その結果、病院は結果が減らされた入院の形で収入を減らされれば過渡的な心配を提供するためにRNsを雇い、配置する財政の刺激に欠けている。 ACOタイプの組織は、これらのエンティティは、これらのサービスが生成する改善された財務パフォーマンスと品質の成果のために報われていない場合、ケア

第二の課題は、教育分野にあります。 現在設計されているように、一次看護教育は、看護師が設定全体ではなく離散的な設定で機能するように準備する（Benner et al.,2009)そして、チームメンバーではなく、個々の臨床提供者として. チームベースのケアとケアの調整は、プライマリ看護教育教育に有意義に統合されていません。 これらのテーマを組み込むために看護教育の方向を変更するには、教室と臨床教育の両方の大幅な再設計が必要です。 さらに、プライマリ看護教育は、依然として主に急性ケアの設定に焦点を当てています。 高度な臨床医に加えて、ケアの需要が明らかに成長している外来ケアの設定で練習するためにRNsを準備するには、教室教育の大幅なシフトが、学生のための臨床実習のさらなるシフトが必要になります。 最後に、改革された医療提供のニーズを満たすために必要な看護教育の範囲と幅は、現在の教育モダリティ—看護師の大部分が准学位プログラムで一次看護教育を完了する場所—これらの改革を制定するために必要なRNsとスキルの適切なミックスを生成するかどうかの評価を必要とする。 しかし、需要の変化がなければ、教育システムは過去に持っていたRN供給—数字とスキル構成—を引き続き生産します。

最後に、労働力の計画と予測は、同様に同等のパラダイムシフトを必要とします。 現在のRN需要に基づく予測モデルは、将来の政策、すなわち、医療サービスの将来のモデルのニーズを満たすためにRN労働力の能力を導くために有用な推 現在のRNの労働力は、健康改革を支援するためのいくつかの次元が不足しています。 具体的には、外来診療の設定に展開されたRNsの不足と、プライマリケアサービスを提供する高度な実践看護師の不足があります。 急性および急性後のケアシステムにおける患者のためのケア調整を指示し、提供するケアマネージャーとして訓練され、働くRNsの不足があります。 再編成されたケアデリバリーモデルが必要とする臨床実践とチーム管理スキルの完全な配列における十分な訓練と経験を持つRnの不足があります。 これらの不足を推定し、それらを解決するための経路を開発することは、将来の看護要件を評価し、それらの要件を満たすために看護リソースを準備 さらに、エビデンスに基づいた効果的に展開された医療労働力の目標に重要な利害関係者を含み、義務付ける労働力計画に対する国家的な統合されたアプローチがなければ、予測努力は将来の労働力計画を導くことができない推定値を生成するでしょう。 学際的な協力がない場合、ヘルスケア教育とそれが供給する供給予測は、効果的に準備され、展開された労働力のための国家の必要性に役立たないかもしれない個々の専門的な目標を満たすヘルスケア労働力要件の推定値を生成する分散型、専門的に支配された活動として進むでしょう。

これらの取り組みのさらなる挑戦は、完全に統合された健康情報サポートの効果を組み込むことであり、利用可能な証拠は、医療サービスを提供するた HITは、次世代の看護と医療の実践に影響を与える重要な要因となり、看護の実践と労働力の要件への影響はまだ非常によく理解されていません。 将来的には、HITシステムの効率またはコスト対利益の全体的な変化を評価するために、より複雑な微積分が必要になります。 ACOまたは他の統合された配達システム内の全体のよく目盛りを付けられたHITサポートされたシステムの影響を示す管理された証拠を提供するこ 単一のエンドポイント（RN時間のチャート作成に費やされた時間のような）ではなく、患者の結果の完全な市場バスケットをこの方程式のエンドポイ そして、この評価はまた、ACOは、より効率的にケアの質の同じまたはより高いレベルを提供するために、そのヒットサポートされている労働力のスキルミ 例えば、これはコンピュータ化された臨床支援システムからの指導との練習の彼らの規模を拡張できるより低いsalaried専門家のより高いパーセントの代

勧告

勧告1:米国保健福祉省は、医療サービスを組織するための新しいモデルをテストし、所望のコストと品質の成果を達成するために重要な労働力の特徴を決定するために、責任を持って協力して省庁間イノベーション研究を先導すべきである。

長い間、保健サービス研究と保健労働力研究は効果的に統合されていません。 ヘルスケアサービス提供を再設計するための様々なモデルをテストする研究は、通常のケアとは対照的に、配信システムの革新によって達成された成果 ヘルスケアの労働力の研究は主として人的資本のアプローチを採用しました-すなわち コストと品質の成果を達成するための臨床医とスキルの最適な組み合わせを評価することにほとんど時間を費やすことなく、様々なヘルスケア臨床医 これら二つの分析分野を統合することができないことにより、我々は、システムのパフォーマンスとコストを向上させるために立って、効率的かつ効果的に配信システム改革を制定するために不十分な立場にある医療労働力を生成します。 サービス提供の革新の効果を評価し、スキルミックスモデルの範囲だけでなく、役割の差別化（すなわち、誰がどのタスクを実行するか）を奨励する実証プ 協調的かつ累積的な努力だけが、配送システムと労働力の改革をサポートする支払いポリシーの変更を導くために必要な証拠を生成します。

米 保健福祉省は、ヘルスケアサービスの提供と研究に従事するすべての機関/部門を含む政府全体の省庁間イノベーション研究共同を確立する必要があります,整理し、ヘルスケアサービスのために支払うために新しいモデルをテストし、これらの新しいモデルから所望のコストと品質の成果を達成するために不可欠な労働力の特徴を決定することを目的としています. 1998年に設立されたQuality Interagency Coordination Task Force（QuIC）は、連邦政府の医療品質改善の努力を活用しており、そのようなイニシアチブのプロトタイプを提供しています（AHRQ、2001）。 QuICの目的は、「医療サービスの購入、提供、研究、または規制に関与するすべての連邦機関が、質の高い医療を改善するという共通の目標に向けて協調して働”私たちの提案された革新的な研究協力は、退役軍人保健局、国防総省、医療研究と品質のための機関、国立衛生研究所、およびCMSなどの機関に及ぶだろう。 医療改革の下で設立されたメディケアとメディケイド革新のための新しいセンターは、不可欠な参加者になります。 各機関からの専用の資金は、必要な研究の協調ボディを実施し、最も効果的にこれらの技術革新を構造化する方法の我々の理解を促進するために研究されたターゲット人口と労働力の構成を増加させるために利用可能な資金のプールを構築するために脇に設定されます。 適切に調整された支払いポリシーは、提供者による新しいケアモデルを採用し、それらを制定するために必要な労働力を要求するための要であるため、特に支払者コミュニティとの民間部門のパートナーシップが奨励されるであろう。 国家品質フォーラムのような品質と成果の測定に従事する組織との追加のパートナーシップも同様に追求されるべきである。 独立した諮問委員会は、共同によって追求されるイノベーション研究アジェンダに関する勧告を開発するためにempanelledすべきです。

最適なコストと品質の結果を生み出すスキルミックス構成を決定することに加えて、それらの構成が達成される方法とプロセスの完全な評価が必 この評価は、そのような構成を促進するために追求されることができる政策および戦略的イニシアチブの範囲を説明するであろう。 このようなスキルミックスの変化は、医療提供者の役割の変化に関する文献の体系的レビューを後援した英国国民保健サービス（NHS）にとって大きな関, 2004). 看護にかなりの程度に焦点を当てたそのレビューでは、著者らは、医療提供者の役割の変化、したがってスキルミックスが起こるプロセスの範囲を捉えたフレームワークを提供した（ボックスF-2）。 著者らはさらに、主に設定間のインターフェイスで、特定の管理またはポリシーの変更に注意し、同様にプロバイダの役割とスキルミックスの変化につな Dubois and Singh(2009)は、最適な”スキルミックス”オプションを達成するには、新たに構成された役割とより効果的に展開されたスタッフにつながる可能性のあるスキ このプロセスは、これらのデリバリーシステムの革新のコストと品質の成果を満たすために必要なスタッフ構成を達成するために、制度的および規制

推奨事項2：米国保健資源サービス局（Health Resources and Services Administration of THE U.S.） 保健福祉省は、(a)統合されたスキルベースの労働力要件モデルのためのオプションを開発する責任のあるマルチステークホルダー全国労働力諮問グループを作成し、(b)ヘルスケア研究品質庁(AHRQ)と協力して、人員不足ではなくスキル不足を評価するための分析的アプローチの開発を支援し、それらのスキル不足に対処するための最適なスキルミックス構成を明確にするための資金を提供する必要があります。

長年にわたり、連邦政府は、医師、看護師、および関連医療従事者の将来の供給と需要を推定するための分析的努力にかなりの資源を投資してきた。 これらの活動からの見積もりは、これらの健康職業の不足または余剰を推定するために使用されています。 これらの努力は、将来の労働力計画のための有用性に影響を与えるいくつかの重要な方法で欠陥があります。 前述したように、需要ベースのモデルは、看護師が効果的な看護用途のための証拠ベースのモデルに不十分に適合することを示した現在の需要パターンに 供給ベースのモデルは、現在の需要と配信システムの再設計をサポートするために、将来のRNの労働力の要件とよく一致していない教育の現在のパター 最後に、これらのモデルは、RNsおよび他の健康職業のスキルおよび能力の重複を考慮に入れていません。、医師だけでなく、他の看護職員のカテゴリ。

2008年の報告書”Out of Order,Out of Time”では、学術保健センター協会（2008年）は、分散型のマルチステークホルダーの意思決定ではなく、統合された国家戦略ビジョンを提供する保健労働計画に協調的なアプローチを提供するために、国家保健労働計画機関の創設を求めている。 この考え方は、国民健康保険労働委員会の創設を求める健康改革法の規定に反映されています。 提案された勧告は、(1)統合されたスキルベースの労働力要件モデルを構築するための様々なオプションを開発する責任のある諮問グループを作成すること、および(2)これらの統合された要件モデルから派生したスキルミックス構成の範囲の下で提供される医療サービスの成果を評価し、比較する方法を模索するためにAHRQを介して資金を提供することによって、この委員会の作業を支援し、強化する。 これらの戦略は、医療サービスの提供に採用されている労働力構成の全範囲を照らす文献および関連リソースの包括的なレビューと、利用可能な場合には、関連する成果に基づいて構築されます。

医療改革に含まれる多くの革新に伴う医療サービス提供の再編は、RNsにとって潜在的に深い意味を持ち、その広範な実践範囲は事実上すべての医療 そのような革新が伴う保健チームメンバーの役割と責任を再定義することは、チームと特に看護のスキルミックスに大きな影響を与える可能性があり 例えば、HITやその他の技術革新は、より少ない訓練を受けた医療従事者が、治療変化に対する生物学的応答を記録して監視するのではなく、品質を維持しながら、効率性の向上を伴う拡大された役割に移行することを可能にするかもしれない。、ケアマネジメントの提供にRNsを移動します。 どちらの場合も、これらの役割の再定義—ラボの技術者は、ケア管理における新しい役割を引き受けるときに看護師が終了する臨床ラボの監視に移

この勧告は、幅広い労働力構成を開発および評価し、医療労働力計画への影響を評価するための戦略を提供する。 さらに、人材不足からスキル不足への焦点をシフトすることにより、より効果的なスキルミックス構成で国民のケアデリバリーニーズを満たすための

勧告3:看護教育は、再設計イニシアチブへの有意義な参加を通じて、医療システムの再設計の完全なパートナーになり、再設計されたサービス提供のニー

ヘルスケアサービスの再設計と看護教育企業は、看護教育に関する最近のカーネギー財団の研究からのハイライトで指摘されているように、よく整列していない：

研究からの主な発見は、今日の看護師が練習の要求のために教育されていないということです。 以前の研究者は、教育と実践のギャップ、つまり、学術機関で教えられていたことを採用し反映する練習設定の能力を心配していました。 今、著者によると、テーブルがオンになっています: 看護師の管理者は、研究や新技術による急速な変化に対応するために看護教育が困難になるにつれて、実践と教育のギャップを心配しています。 (Carnegie Foundation for The Advancement of Teaching,2009)

デリバリーシステムの再設計健康改革に含まれる取り組みは、看護教育がまだその教育学に明らかに組み込まれていないスキルと経験のセットに依存している。 プライマリ看護教育は、依然として主に急性ケア領域に位置しており、学生は複雑な慢性疾患のケアマネジメントではなく、慢性疾患の急性症状のケアを習得しています。 ケアの調整と管理は、看護学生の教室や臨床活動に不可欠ではありませんが、そのようなスキルがますます要求されるような配達の設定で看護師が これまでの証拠が示している移行期ケアは、病院の再入院およびその他の有害事象を換気する前に重要な特徴であり、看護実践の範囲に直接ある。 しかし、臨床教育は、医療現場全体で患者を追跡する機会を与えていません。 したがって、移行ケアだけでなく、ケアの他のすべてのクロス設定モデルは、まれに練習され、したがって、さらに少なく頻繁に教え 将来的に効果的なケアのための基盤としての認識が高まっているにもかかわらず、チームベースのケアと学際的なケア管理は、教室での指導の州であ プライマリケアとケアへのコミュニティベースのアプローチは、これらのサービスの需要が成長すると予測されているとしても、看護カリキュラムの その結果、再設計されたデリバリーシステムのニーズを満たすために、数とスキルでうまく配置されていない次世代の看護師の生産が行われます。

看護教育と医療配信の間の有意義なコラボレーション再設計は、彼らの共同の成功に不可欠である彼らの目標の整合を奨励します。 そのような協力を進める機会とその支援のためのメカニズムを積極的に模索すべきである。 例えば、メディケアが資金提供するパイロット研究と実証プログラムACOsや移行ケアなどの看護主導の介入に依存するテストプログラムには、看護教育の代表者、すなわち看護教育と実践の用語と範囲を決定する規制機関などの主要な利害関係者が含まれるべきである。 同様の形式では、専門間教育のモデルやチームベースのケア教育の他のモデルをテストする健康専門学校は、医療システムの医学と看護の臨床ディレクターや臨床実践コミュニティからの他の主要な利害関係者からの代表者を含める必要があります。

相互に、このコラボレーションは、再設計されたデリバリーシステムのニーズを満たすために、教育提供とスキル開発にギャップが存在する場所につい ギャップを埋めるには、これらの新しい知識と臨床経験を現在のカリキュラムにどこでどのように統合するかを慎重に評価する必要があります。 教員の専門知識は、これらのケアモデルの数で開発する必要があります。 臨床配置のプレミアムは、シミュレーション学習環境が現在の臨床経験をどのように増強するかを考慮する必要があります。 HRSAは、その目的は、この必要なスキルセットを構築するための新しいプログラムやカリキュラムの提供の開発をサポートするために、連邦政府内の関 技術諮問グループからの報告書には、他の重要な利害関係者の役割についての議論を含める必要があります。、州の規制機関、医療民間財団、専門家協会など、より良い医療改革と関連する取り組みから展開改革と医療専門職の教育を整列させます。