het vasculaire systeem levert zuurstof en voedingsstoffen aan alle lichaamscellen en verwijdert afvalproducten uit weefsels. Dit gesloten systeem functioneert als een druksysteem, waarbij het bloed continu van hoge druk naar lage drukgebieden stroomt. Verwonding van een bloedvat brengt het gesloten systeem in gevaar, waardoor bloed uit het gewonde bloedvat (nu een lagedrukgebied) stroomt. Bij ernstig letsel aan een bloedvat, kan de hele bloedsomloop worden aangetast en de patiënt kan sterven.Bloedvatverwondingen komen vaak voor, bijvoorbeeld wanneer iemand de rand van een tafel raakt, te hard hoest of valt. Ze initiëren een reeks normale reacties die de bloedstroom stopt en het evenwicht binnen het systeem handhaaft. De reacties omvatten:

• reflex vasoconstrictie
• bloedplaatjesaggregatie
• bloedstolling (stolselvorming), waardoor het bloed stolt
• stolselresolutie, waardoor het bloed terugkeert naar de vloeibare toestand.

in veel klinische situaties worden geneesmiddelen gebruikt om dit proces te vertragen of te stoppen, met als doel weefselschade te voorkomen door de verminderde bloedstroom die optreedt wanneer het stollingsproces de bloedtoevoer naar een gebied afsluit. Dit artikel bespreekt de processen die het lichaam gebruikt om het cardiovasculaire systeem te handhaven en bespreekt de mechanismen van actie, voordelen en risico ‘ s van geneesmiddelen die worden gebruikt om coagulatie te veranderen. (Zie in het coagulatieproces door op het PDF-pictogram hierboven te klikken.)

indicaties voor geneesmiddelen die de coagulatie veranderen

in bepaalde klinische situaties—bijvoorbeeld coronaire hartziekte, immobiliteit, atriumfibrilleren en gewrichtsvervanging—interfereren met de coagulatie helpt stolsels te voorkomen die de bloedstroom kunnen belemmeren en weefselschade of de dood kunnen veroorzaken. Patiënten met coronaire hartziekte hebben bijvoorbeeld vernauwde bloedvaten. Een immobiele patiënt verliest het beschermende masseren van aderen veroorzaakt door spiervezel samentrekkingen; ook, bloedpoelen en keert niet efficiënt terug naar het hart. Met atriumfibrilleren, bloedpoelen in de oorschelpen van het hart en kunnen stollen. De kunstmatige delen van een heup-of knievervanging kunnen aanvankelijk een bloedvat beschadigen, leidend tot stolling.

alle geneesmiddelen die de stolling beïnvloeden, interfereren met de normale beschermende reflexen. Als verpleegkundige moet u zich bewust zijn van de gevaren van het elimineren van deze reflexen, die ernstige of zelfs fatale bloedingen kunnen omvatten. Geneesmiddelen die de stolling veranderen, zijn bloedplaatjesremmers en anticoagulantia. (Zie het classificeren van geneesmiddelen die coagulatie veranderen door te klikken op het PDF-pictogram hierboven.)

Bloedplaatjesremmers

Bloedplaatjesremmers zijn vaak de eerste verdedigingslinie bij het voorkomen van vasculaire stolsels; ze hebben geen invloed op reeds gevormde stolsels. Deze geneesmiddelen blokkeren het vermogen van bloedplaatjes om te hechten en samen te voegen om de plaatjesplug te vormen—de eerste stap in het verzegelen van het vasculaire systeem en het voorkomen van bloedverlies in lichaamsweefsels.

huidige plaatjesremmers zijn onder andere abciximab (ReoPro), anagrelide (Agrylin), aspirine, cilostazol (Pletal), clopidogrel (Plavix), dipyridamol (Persantine), eptifibatide (Integrilin), ticlopidine (Ticlid), ticagrelor (Brilinta) en tirofiban (Aggrastat). Deze geneesmiddelen worden gebruikt om hart-en vaatziekten te behandelen waarbij bloedvaten worden afgesloten, evenals om veneuze en arteriële transplantaten te behouden en cerebrovasculaire occlusie te voorkomen. Ze worden ook gegeven als toevoegingen aan trombolytische therapie bij de behandeling van myocardinfarct (MI) en het voorkomen van post-MI reinfarctie. Ticagrelor, uitgebracht in 2011, is alleen geïndiceerd om trombo-embolische voorvallen bij acuut coronair syndroom te voorkomen. De black-box waarschuwing verwijst naar het risico van overmatige bloedingen en de gevaren van plotselinge terugtrekking, die een acute cardiovasculaire gebeurtenis kan veroorzaken.

de meeste bloedplaatjesremmers blokkeren receptoren op bloedplaatjes om adhesie te voorkomen; anagrelide voorkomt bloedplaatjesvorming in het beenmerg. Bloedingen (waaronder bloedingen veroorzaakt door tandenborstels en overmatige bloedingen na letsel) zijn de meest voorkomende bijwerking. Ook kunnen gemakkelijk blauwe plekken optreden.Wanneer u zorgt voor patiënten die bloedplaatjesremmers krijgen, minimaliseer invasieve procedures en neem andere maatregelen om bloedverlies te voorkomen. Zorg ervoor dat je les geeft over zelfzorg. Adviseer hen om letsel te voorkomen, gebruik een zachte tandenborstel, scheer met een elektrisch scheermes en vermijd contactsporten. Moedig hen aan om Medic-Alert sieraden te dragen of te dragen die zorgverleners waarschuwt voor het gebruik van bloedplaatjesinhibitoren. Benadruk het belang om alle zorgverleners te vertellen dat ze een bloedplaatjesremmer nemen—vooral Tandartsen, Chirurgen en anderen die een invasieve procedure plannen. Waarschuw patiënten om te controleren met een arts voordat u andere middelen die coagulatie veranderen, met inbegrip van aspirine, niet-steroïde inflammatoire geneesmiddelen, en bepaalde kruiden. Benadruk de noodzaak om overmatige doseringen te vermijden, omdat er geen snel tegengif bestaat voor overmatig bloeden veroorzaakt door overdosis of overreactie. Patiënten informeren over waarschuwingssignalen van overmatig bloedverlies en hen adviseren deze onmiddellijk te melden.

anticoagulantia

hoewel deze gewoonlijk bloedverdunners worden genoemd, verdunnen anticoagulantia het bloed niet. Net als bloedplaatjesremmers lossen ze geen stolsels op die al gevormd zijn, maar ze kunnen de vorming van nieuwe stolsels voorkomen. Bij patiënten met stolsels, diepe veneuze trombose of afgesloten bloedvaten die een MI of een beroerte hebben veroorzaakt, is het voorkomen van stolsels cruciaal, omdat nieuwe stolsels het probleem van de patiënt kunnen verergeren. Anticoagulantia vallen in twee categorieën-injecteerbaar en oraal.

injecteerbare anticoagulantia

deze middelen werken snel om de vorming van trombine uit prothombine direct te blokkeren. Veranderingen in de stolling treden snel op na de injectie. Injecteerbare anticoagulantia in het huidige gebruik omvatten antitrombine III (Trombaat III), argatroban (Acova), bivalirudine (Angiomax), desirudine (Iprivask), fondaparinux (Arixtra), heparine (generiek), en de laagmoleculaire-gewicht heparines dalteparine (Fragmine) en enoxaparine (Lovenox).

indicaties voor injecteerbare anticoagulantia zijn onder meer acute behandeling en preventie van veneuze trombose en longembolie, behandeling van atriumfibrilleren met embolisatie, preventie van stolling in bloedmonsters en in dialyse en veneuze slangen, en diagnose en behandeling van gedissemineerde intravasculaire stolling.

overwegingen met betrekking tot verpleging. Wees ervan bewust dat bij patiënten met overmatige bloedingen veroorzaakt door anticoagulantia, protaminesulfaat kan worden geïnjecteerd als een snel tegengif om de stollingsactiviteit te herstellen. Dit medicijn reageert direct met trombine, waardoor het vrijkomt om stolsels te vormen.

Weet ook dat er verschillende ernstige tot fatale medicatiefouten zijn opgetreden wanneer patiënten per ongeluk twee anticoagulantia tegelijkertijd hebben gekregen. Dergelijke fouten zijn mogelijk wanneer bijvoorbeeld een ziekenhuispatiënt op een protocol wordt gezet dat een anticoagulans gebruikt en vervolgens wordt overgebracht naar een andere afdeling, waar zij een anticoagulans krijgt van een ander protocol. Waarschuwingen, labels en effectieve communicatie tussen verpleegkundigen op transferpunten kunnen dit probleem helpen voorkomen.

het belangrijkste nadeel van injecteerbare anticoagulantia is dat ze geïnjecteerd moeten worden. Sommige patiënten kunnen worden ontslagen op laagmoleculaire gewicht heparine om zichzelf te injecteren; zorg ervoor dat ze leren juiste injectie techniek en juiste verwijdering van naalden en spuiten. Adviseer patiënten dat ze hun bloed regelmatig moeten laten testen om cruciale coagulatie-indices te controleren. Volbloedstollingstijd moet worden gehandhaafd op 2,5 tot 3 maal de controlewaarde, of de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) moet worden gehandhaafd op 1,5 tot 3 maal de controlewaarde. Zorg ervoor dat u andere beschermende maatregelen treft en dezelfde leeronderwerpen behandelt als bij patiënten die bloedplaatjesremmers krijgen.

orale anticoagulantia

voorheen was warfarine (Coumadin) het enige beschikbare orale anticoagulans. In de afgelopen jaren zijn twee nieuwe orale anticoagulantia goedgekeurd door de Food and Drug Administration. Dabigatran (Pradaxa) is een directe trombine-remmer; rivaroxaban (Xarelto) remt geactiveerd trombine. Beide stoppen het stollingsproces.Warfarine warfarine blokkeert het gebruik van vitamine K in de lever om stollingsfactoren te produceren. Het wordt vaak voorgeschreven voor chronische aandoeningen die problemen met de vorming van stolsels, zoals coronaire hartziekte, atriumfibrilleren, knie-of heupvervanging, en onbeweeglijkheid kunnen impliceren.Warfarine heeft echter een aantal nadelen. Voor een, het kost tijd om reeds gevormde stollingsfactoren af te breken; stolselvorming kan niet afnemen tot 48 tot 72 uur na het begin van de behandeling met warfarine. Ook als de patiënt te veel warfarine krijgt en bloedt, bestaat er geen precies antidotum. Hoewel vitamine K kan worden geïnjecteerd om de lever te activeren om te hervatten maken stollingsfactoren, stollingsactiviteit kan niet terugkeren voor 48 tot 72 uur. Bij ernstige overdosering en bloedingen kunnen bloedproducten met stollingsfactoren worden gegeven om het bloeden te stoppen; de lever heeft echter nog tijd nodig om een normaal niveau van stollingsfactoren te herstellen.Van oudsher was warfarine de enige orale anticoagulans die patiënten thuis konden innemen. In het licht van de traagheid in het stoppen van stolselvorming, wordt de behandeling met warfarine gewoonlijk gestart terwijl de patiënt nog steeds een injecteerbaar anticoagulans krijgt; de laatste drug wordt ingetrokken wanneer warfarine kicks in. Ook kan warfarine interageren met veel andere geneesmiddelen en bepaalde kruidensupplementen. Bovendien kunnen de effecten worden veranderd door veranderingen in de lever of in de productie van vitamine K door de normale darmflora. (Zie kruiden en andere supplementen die het bloedingsrisico verhogen door op het PDF-pictogram hierboven te klikken.)

patiënten die warfarine gebruiken, moeten regelmatig bloedonderzoek ondergaan om de werkzaamheid te beoordelen en zo nodig de dosering aan te passen. De gewenste protrombinetijd (PT) is 1,5 tot 2,5 maal de controlewaarde; de gewenste internationale genormaliseerde Verhouding (INR) is 2 tot 3. Als een geneesmiddel wordt toegevoegd aan of verwijderd uit het regime van de patiënt, kan het nodig zijn de dosering warfarine aan te passen. Zoals met elk medicijn dat wordt gebruikt om coagulatie te veranderen, zorg ervoor dat u Onderwijs en ondersteuning biedt.

Dabigatran. Dit medicijn werd in 2010 goedgekeurd voor de preventie van beroerte en bloedstolsels bij patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren. Eerder dan de vorming van de stollingsfactor te beïnvloeden, remt het activering van een stollingsfactor, die de stollingscascade stopt. Dabigatran is het favoriete geneesmiddel geworden voor het voorkomen van stolsels bij patiënten met chronisch niet-valvulair atriumfibrilleren. Het interageert met weinig drugs en zijn gevolgen worden niet direct veranderd door veranderingen van de leverfunctie, zodat patiënten geen frequente bloedtesten nodig hebben om doseringen te begeleiden. Omdat de halfwaardetijd 12 tot 17 uur is, blijven de effecten van het medicijn hangen nadat de patiënt ermee stopt.

leer patiënten alle tabletten te gebruiken binnen 60 dagen na opening van de fles. Instrueer hen om tabletten in hun geheel door te slikken zonder te snijden, te pletten of te kauwen. Adviseer hen om het medicijn te beschermen tegen vochtigheid en blootstelling aan licht. Omdat er geen antidotum bestaat, waarschuw patiënten alert te blijven op tekenen en symptomen van overmatige bloedingen, zoals overmatige blauwe plekken, gemakkelijk bloeden door lichte verwondingen en bloeden door Tandenborstels. Benadrukken dat ze niet moeten stoppen met het innemen van het medicijn plotseling, omdat cardiovasculaire problemen kunnen leiden.

Rivaroxaban. Dit medicijn werd in 2011 goedgekeurd om diepe veneuze trombose te voorkomen na een knie-of heupvervangende operatie en om het risico op een beroerte te verminderen bij patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren. Het beïnvloedt stolselvorming door het remmen van geactiveerde stollingsfactor. Het heeft een kortere halfwaardetijd dan dabigatran (5 tot 9 uur), zodat het sneller uit het lichaam verdwijnt en de effecten niet zo lang aanhouden. Er bestaat geen specifiek antidotum.Voorzichtigheid is geboden aan patiënten om niet plotseling te stoppen met het gebruik van rivaroxaban, omdat dit een plotselinge omkering van de effecten kan veroorzaken en een beroerte kan veroorzaken. Informeer hen dat het combineren van rivaroxaban met andere geneesmiddelen of kruiden die de stolling beïnvloeden kan leiden tot overmatige bloedingen.Het waarborgen van de patiëntveiligheid

patiëntveiligheid is een grote zorg voor patiënten die geneesmiddelen krijgen die de stolling beïnvloeden, omdat ze een risico lopen op excessieve bloedingen. Neem de volgende maatregelen om patiënten te beschermen tegen letsel en invasieve procedures te minimaliseren:

• help de vereiste bloedonttrekkingen te consolideren, zodat de patiënt minder kans heeft om te bloeden.
• documenteer duidelijk in de grafiek dat de patiënt dit geneesmiddel gebruikt, om andere zorgverleners te waarschuwen dat invasieve procedures kunnen leiden tot bloedverlies.
• gebruik compressie verbanden over gebieden die kunnen bloeden.
• controleer alle geneesmiddelen en supplementen die de patiënt gebruikt op hun mogelijkheid om de stolling te veranderen, wat kan leiden tot meer bloedingen
• ten minste één keer tijdens elke shift, beoordeel patiënten zorgvuldig op tekenen en symptomen van bloedingen.
• Evalueer de resultaten van de stollingstesten om de therapeutische dosering van het geneesmiddel te helpen bepalen, indien van toepassing.
• vraag patiënten naar alle geneesmiddelen, kruiden en andere supplementen die ze gebruiken om mogelijke interacties te voorkomen of te controleren.

voorlichting is belangrijk voor patiënten die deze geneesmiddelen krijgen. (Zie cruciale verpleging en patiëntenvoorlichting door op het PDF-pictogram hierboven te klikken.) Leer ze hoe en wanneer ze het voorgeschreven medicijn moeten nemen en zorg ervoor dat ze veiligheidsmaatregelen begrijpen om bloedingen te voorkomen.

geselecteerde referenties

Brunton L, Chabner B, Knollman B. Goodman en Gilman ‘ s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12e ed. New York: McGraw-Hill; 2010.

Feiten & Vergelijkingen. Drug feiten en vergelijkingen 2012. 66th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

Hankey GJ, Eikelboom JW. Dabigatran etexilaat: een nieuwe orale trombine-remmer. Circulatie. 2011 Apr 5; 123: 1436-50.

Karch AM. 2012 Lippincott ‘ s Nursing Drug Guide. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

Karch AM. Focus op Verpleegkundige farmacologie. 6e ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.Mitke M. nieuw alternatief voor warfarine kan helpen bij het verminderen van beroerte bij patiënten met AF. JAMA. 2011 Jan 5: 305 (1): 25-6.

Porth CM. Pathofysiologie: concepten van veranderde gezondheidstoestanden. 8e ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.

Price MJ, Berger PB, Teirstein et al; GRAVITAS Investigators. Standaard vs hoge dosis clopidogrel gebaseerd op plaatjesfunctietesten na percutane coronaire interventie: de GRAVITAS randomized trial. JAMA. 2011 Mar 16: 305 (11): 1079-105.

Shimoli V, Gage BF. Kosteneffectiviteit van dabigatran voor profylaxe van beroerte bij atriumfibrilleren. Omcirculatie. 2011:123:2562-70.

Streiff MB, Haut ER. De CMS-uitspraak over veneuze trombo-embolie na totale knie-of heupartroplastie: afweging van risico ‘ s en voordelen. JAMA. 2009 mrt 11:301(10):1063-5.Amy M. Karch is universitair hoofddocent klinische verpleegkunde aan de Universiteit van Rochester School Of Nursing in Rochester, New York.