wyzwania i zalecenia

skład i dystrybucja obecnej siły roboczej RN coraz bardziej odbiega od siły roboczej potrzebnej do wspierania wdrażania reformy zdrowotnej i powiązanych inicjatyw. Odwracając 15-letni trend, rosnąca liczba RNs są zatrudniani w szpitalach-62 procent zatrudnionych RNs w 2008 roku (USA. Department of Health and Human Services, 2010) w porównaniu z 56 procentami w 2004 r. (Departament Zdrowia i usług ludzkich USA, 2006). Wydaje się, że wyższe wynagrodzenia w sektorze ostrej opieki przyciągnęły RNS do szpitali z innych placówek opieki zdrowotnej, a także reentrantów do siły roboczej. Co więcej, tylko 10-12 procent RNs pracuje w warunkach opieki ambulatoryjnej—ustawienia, w których wiele innowacji systemowych jest ukierunkowanych, ale gdzie baza dowodowa dla skutecznej praktyki pielęgniarskiej jest słabo rozwinięta. Co więcej, obecna polityka płatnicza i zachowanie pracodawcy stworzyły model praktyki pielęgniarskiej (tj. skład personelu i zakres praktyki), który jest w dużej mierze zdefiniowany, a nie skoncentrowany na pacjencie, więc koordynacja opieki i zarządzanie przejściami między ustawieniami nie rozwinęły się jako integralna część opieki pielęgniarskiej. Niedawny raport Fundacji Carnegie na temat przyszłości edukacji pielęgniarskiej (Benner et al., 2009) zauważono, że niewiele szkół w całym kraju ma programy kliniczne, które pozwalają uczniom śledzić pacjentów i rodziny w różnych warunkach czasowych i instytucjonalnych; w związku z tym doświadczenia kliniczne studentów koncentrują się na ostrej opiece szpitalnej i epizodycznej w placówkach opieki zdrowotnej. Wreszcie, pracownicy RN są w zasięgu dziesięcioletniego niedoboru zaopatrzenia pielęgniarskiego, który może się pogorszyć wraz z zbliżającym się exodusem znacznej liczby emerytowanych wyżu demograficznego. Wśród tych emerytów przeważa Wydział pielęgniarstwa, którego odejście utrudni uzupełnianie uszczuplonych Rang RN.

historycznie, amerykański system opieki zdrowotnej był w stanie wchłonąć całą dostępną podaż RNs. Szeroka dostępność geograficzna pielęgniarek, ich głębokie i zwinne umiejętności oraz niższe płace w stosunku do lekarzy i innych pracowników służby zdrowia przyczyniły się do ich zatrudnienia w każdym środowisku, w którym świadczone są usługi opieki zdrowotnej. W latach 2001-2008 całkowita liczba etatów RN wzrosła o około 25 procent (Buerhaus et al., 2009), podczas gdy ogólna liczba ludności wzrosła tylko o 7 procent, kontynuując trwający kilkadziesiąt lat wzór rosnących współczynników RN do populacji (rysunek F-1). Zachowanie instytucji opieki zdrowotnej—głównych pracodawców pielęgniarek-pod wpływem polityki refundacyjnej rządu i planu zdrowotnego, wydaje się być głównym motorem popytu RN, popytu, który wydaje się być niewyczerpany. Sektor edukacji zareagował na to zapotrzebowanie, produkując pielęgniarki dobrze przygotowane do świadczenia usług ostrej opieki w dużej mierze w warunkach ostrej opieki, z płytkim zestawem umiejętności i cienką dystrybucją w innych obszarach, takich jak opieka ambulatoryjna, opieka domowa i społeczna, Geriatria i usługi opieki długoterminowej.

jeśli popyt na RNs zmieni się w odpowiedzi na zmiany systemowe i zachęty zawarte w przepisach dotyczących reformy zdrowia i związanych z nimi inicjatywach, co będzie wymagało, aby pracownicy RNS zareagowali w naturze i jakie są konsekwencje dla planowania zatrudnienia? Oglądanie przyszłej siły roboczej RN przez pryzmat reformy zdrowia znacznie zwiększyłoby niedobór podaży, a tym samym przekierowałoby działania polityczne w celu zbudowania, umiejętności i dystrybucji siły roboczej RN, która może sprostać wymaganiom zreformowanego systemu dostarczania opieki zdrowotnej (Bovbjerg et al., 2009).

zwiększenie obecności RNs w ustawieniach i stanowiskach, które pomogą w rozwoju inicjatyw zarządzania opieką, będzie wymagało przygotowania RNs do kierowania zespołowymi strategiami zarządzania opieką i opieką przejściową z praktyk opieki ambulatoryjnej oraz ponownej oceny potrzeby rosnącego udziału pielęgniarek w obsadzaniu wakatów w szpitalach. Wskaźniki pustostanów w szpitalach wynikają z poziomu personelu, który znacznie się różni w poszczególnych regionach (rysunek F-2)oraz w szpitalach w regionach i są w dużej mierze ustalane lokalnie na podstawie szacunkowej liczby pielęgniarek potrzebnych do spełnienia Pewnego z góry ustalonego idealnego progu (Goldfarb et al., 2008). Grumbach i współpracownicy (2001) zwracają uwagę na brak powszechnie akceptowanego standardu dla tego, co stanowi odpowiedni poziom personelu RN w szpitalach. Przegląd dowodów na temat wyników poziomów zatrudnienia RN w szpitalach nie wytwarza wskaźnika zatrudnienia lub konfiguracji, która konsekwentnie daje pozytywne wyniki, pomimo znacznych powiązań przekrojowych między liczbą RNS a wynikami pacjentów szpitalnych(Kane et al., 2007; Lankshear et al., 2005). Niemniej jednak wskaźniki pustostanów-które są powszechnie akceptowane jako dowody na niedobory zaopatrzenia w RNs—nadal są wykorzystywane w wysiłkach planowania siły roboczej w celu oszacowania niedoboru szpitalnych RNs i napędzania działań politycznych i ponownych systemów edukacyjnych, które wspierają przekierowanie RNs do szpitali i ustalenie konkretnych modeli praktyki pielęgniarskiej.

rosnąca zdolność podstawowej opieki RN w odpowiedzi na przewidywany wzrost popytu na opiekę ze zwiększonego zasięgu będzie wymagać pokonania istotnych przeszkód w przygotowaniu i wdrożeniu RNs do pełnej gamy placówek opieki ambulatoryjnej. Konieczne będzie dostosowanie edukacji pielęgniarskiej oraz zmiana warunków pracy i wynagrodzeń w opiece ambulatoryjnej, aby zahamować napływ pielęgniarek do szpitali, zarówno pielęgniarek służb specjalnych, jak i pielęgniarek zaawansowanych. Rosnące dowody na wpływ wydłużających się godzin stażystów i rezydentów na błędy medyczne i zdarzenia niepożądane doprowadziły do wprowadzenia przepisów ograniczających ich godziny. Ten „niedobór” w godzinach rezydentów medycznych pobudził popyt na NPs i stopniową migrację do ostrych placówek opieki zdrowotnej. I chociaż oczekuje się, że niedobór zdolności podstawowej opieki zdrowotnej spowoduje większy popyt na wszystkich świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej, w tym NPs, bariery w praktyce zakłócają ich pełne zatrudnienie w opiece ambulatoryjnej. Nawet w państwach, w których praktyka Państwowa pozwala NPs na pełną i niezależną praktykę, popyt na NPs został ograniczony przez praktyki w zakresie planów zdrowotnych (np. brak uznania za świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej) i Politykę refundacyjną.

uzyskanie siły roboczej RN wymaganej do wspierania reformy świadczenia opieki zdrowotnej będzie wymagało hurtowej zmiany paradygmatu w ramach I kontekście używanym do przygotowania i wdrożenia siły roboczej RN oraz prognozowania przyszłych wymagań. Zmiana ta będzie uzależniona od stopnia, w jakim wdrożenie przepisów dotyczących reformy zdrowia „przekalibruje” zapotrzebowanie na RNs. Reforma płatności, która nagradza skuteczną koordynację opieki nad nieefektywnym korzystaniem z ostrych usług szpitalnych, będzie wymagać umiejętności zarządzania opieką, szczególnie w przypadku kompleksowo przewlekle chorych, opieki przejściowej i usług społecznościowych. Reforma płatności, która promuje tworzenie domów medycznych, będzie wymagać produkcji RNs, który może zapewnić i kierować interdyscyplinarnymi zespołami w świadczeniu usług podstawowej opieki zdrowotnej. Odpowiedzialne organizacje opiekuńcze, które są odpowiedzialne za pełen zakres potrzeb zdrowotnych określonych populacji, będą wymagały RNs, którego umiejętności obejmują od podstawowej opieki zdrowotnej do opieki po zakończeniu życia i którzy praktykują podążanie za pacjentem i rodziną/opiekunami w pełnym zakresie ustawień, w tym w domu. Wszystkie te innowacje będą wymagały w pełni zintegrowanego, interoperacyjnego działania, które będzie wspierać zespoły opieki zdrowotnej w sposób, który prawdopodobnie wpłynie na efektywne wykorzystanie wszystkich ich członków.

wyzwania związane z osiągnięciem tej siły roboczej w przyszłości są pogrupowane w trzy ogólne kategorie. Pierwszym wyzwaniem jest rynek opieki zdrowotnej. Obecnie pielęgniarki są zatrudniane przez pracodawców do obsadzania wolnych stanowisk, a nie do zapewniania określonych umiejętności, utrwalając wzór zatrudnienia, który jest niewrażliwy na różne i potencjalnie bardziej wydajne konfiguracje mieszania umiejętności. Rynek opieki zdrowotnej, a w szczególności płatnicy, nie zaoferował pracodawcom opieki zdrowotnej wystarczających zachęt do żądania pracowników pielęgniarskich, którzy bardziej efektywnie dostosują umiejętności RNs do potrzeb pacjentów i systemu opieki zdrowotnej. Istnieje niewiele zintegrowanych systemów dostarczania lub jednostek typu ACO, które są odpowiedzialne za i wyraźnie nagradzane za ich ogólną wydajność w Ustawieniach, które składają się na ich system opieki, a nie pojedyncze ustawienie. Zasadniczo wyniki finansowe są rejestrowane i nagradzane na poziomie indywidualnego ustawienia (np. szpitale), a nie na poziomie systemu (np. ACO), więc zachowanie każdego ustawienia jest niezależne i zależy od jego własnych celów. W związku z tym szpitalom brakuje zachęty finansowej do zatrudniania i wdrażania RNs w celu zapewnienia opieki przejściowej, jeśli wynikiem jest zmniejszony dochód w postaci zmniejszonych przyjęć. Organizacje typu ACO nie mają motywacji do zatrudniania RNs do świadczenia usług koordynacji opieki i zarządzania zespołem, jeśli podmioty te nie są nagradzane za lepsze wyniki finansowe i wyniki jakościowe, które te usługi generują.

drugie wyzwanie dotyczy sektora edukacyjnego. Jak obecnie zaprojektowane podstawowej edukacji pielęgniarskiej przygotowuje pielęgniarki do pracy w dyskretnych ustawień, a nie w różnych ustawieniach (Benner et al., 2009) i jako indywidualni dostawcy kliniczni, a nie członkowie zespołu. Opieka zespołowa i koordynacja opieki nie są w znaczący sposób zintegrowane z pedagogiką pedagogiczną pielęgniarstwa podstawowego. Zmiana orientacji edukacji pielęgniarskiej w celu włączenia tych tematów będzie wymagała znacznego przeprojektowania zarówno edukacji szkolnej, jak i klinicznej. Ponadto kształcenie w zakresie pielęgniarstwa podstawowego nadal w dużej mierze koncentruje się na ostrej opiece. Przygotowanie RNs, oprócz zaawansowanych klinicystów, do praktyki w placówkach opieki ambulatoryjnej, w których zapotrzebowanie na opiekę wyraźnie rośnie, będzie wymagało znacznej zmiany w edukacji w klasie, ale jeszcze większej zmiany w praktyce klinicznej dla studentów. Wreszcie, zakres i zakres edukacji pielęgniarskiej niezbędnej do zaspokojenia potrzeb zreformowanej opieki zdrowotnej będzie wymagał oceny, czy obecna modalność edukacyjna-gdzie większość pielęgniarek kończy swoją podstawową edukację pielęgniarską w programach associate degree-wytwarza właściwą mieszankę RNs i umiejętności potrzebnych do wprowadzenia tych reform. Jednak bez zmiany popytu system edukacyjny będzie nadal wytwarzał podaż RN—liczbę i skład umiejętności-jaką miał w przeszłości.

wreszcie, planowanie i prognozowanie siły roboczej będzie również wymagało porównywalnej zmiany paradygmatu. Modele prognozowania oparte na obecnym popycie RN nie będą dostarczać użytecznych szacunków, które będą kierować przyszłą Polityką, tj. zdolnością pracowników RN do zaspokojenia potrzeb przyszłych modeli usług opieki zdrowotnej. Obecna siła robocza RN jest niewystarczająca w wielu wymiarach wspierających reformę zdrowia. W szczególności brakuje RNs wdrożonych do placówek opieki ambulatoryjnej i brakuje zaawansowanych pielęgniarek praktykujących świadczących usługi podstawowej opieki zdrowotnej. Brakuje RNS przeszkolonych i pracujących jako menedżerów opieki kierujących i zapewniających koordynację opieki dla pacjentów w ostrych i po ostrych systemach opieki. Istnieje niedobór RNs z wystarczającym szkoleniem i doświadczeniem w pełnym zakresie praktyki klinicznej i umiejętności zarządzania zespołem, które będą wymagały zreorganizowanych modeli dostarczania opieki. Oszacowanie tych niedoborów i opracowanie ścieżki ich rozwiązywania dowodzi nowego podejścia do oceny przyszłych wymagań pielęgniarskich oraz przygotowania i przydziału środków pielęgniarskich w celu spełnienia tych wymagań. Ponadto bez krajowego, zintegrowanego podejścia do planowania zatrudnienia, obejmującego i zobowiązującego kluczowe zainteresowane strony do realizacji celów opartych na faktach i efektywnie rozmieszczonych pracowników służby zdrowia, działania prognostyczne przyniosą szacunki, które nie będą w stanie ukierunkować przyszłego planowania zatrudnienia. W przypadku braku współpracy interdyscyplinarnej, edukacja w zakresie opieki zdrowotnej i prognozy dostaw, które zasila, będą przebiegać jako zdecentralizowana, profesjonalnie zarządzana działalność, która generuje szacunki potrzeb pracowników służby zdrowia, które spełniają indywidualne cele zawodowe, które mogą nie zaspokoić potrzeby narodu w zakresie skutecznie przygotowanej i wdrożonej siły roboczej.

kolejnym wyzwaniem dla tych wysiłków będzie włączenie efektów w pełni zintegrowanego wsparcia informacji zdrowotnej, co z dostępnych dowodów sugeruje, że znacząco wpłynie na zestaw umiejętności potrzebnych do świadczenia usług opieki zdrowotnej. HIT będzie kluczowym czynnikiem wpływającym na praktykę pielęgniarską i medyczną w następnym pokoleniu, a jego wpływ na praktykę pielęgniarską i wymagania dotyczące siły roboczej jest nadal bardzo słabo poznany. W przyszłości potrzebny będzie bardziej złożony rachunek do oceny ogólnej zmiany wydajności lub kosztów w stosunku do korzyści systemów HIT. Konieczne będzie dostarczenie kontrolowanych dowodów wskazujących na wpływ całego dobrze skalibrowanego systemu wspomaganego uderzeniem w ramach ACO lub innych zintegrowanych systemów dostarczania. Zamiast pojedynczego punktu końcowego (takiego jak wykresy RN) pełny koszyk wyników pacjentów będzie musiał zostać uwzględniony jako punkt końcowy w tym równaniu. Ocena ta musiałaby również uwzględniać fakt, że ACO prawdopodobnie będzie w stanie dostosować kombinację umiejętności swoich pracowników wspieranych przez HIT, aby skuteczniej zapewniać taki sam lub wyższy poziom jakości opieki. Na przykład można to osiągnąć poprzez zastąpienie wyższego odsetka specjalistów o niższym wynagrodzeniu, którzy mogą rozszerzyć zakres swojej praktyki za pomocą wskazówek z komputerowych systemów wsparcia klinicznego.

zalecenia

zalecenie 1: Departament Zdrowia i usług ludzkich Stanów Zjednoczonych powinien przewodzić międzyagencyjnym badaniom innowacyjnym, współpracując z odpowiedzialnością, aby przetestować nowe modele organizacji usług opieki zdrowotnej i określić cechy pracowników kluczowe dla osiągnięcia pożądanych kosztów i wyników jakości.

zbyt długo badania nad usługami zdrowotnymi i badania nad pracownikami służby zdrowia nie były skutecznie zintegrowane. Badania testujące różne modele przeprojektowania świadczenia usług opieki zdrowotnej koncentrowały się przede wszystkim na wynikach osiągniętych dzięki innowacjom systemu świadczenia usług w przeciwieństwie do zwykłej opieki, ale nie zawierały wyraźnej oceny względnego wkładu różnych konfiguracji i zestawów umiejętności klinicystów opieki zdrowotnej w osiągnięte wyniki. Badania pracowników służby zdrowia w dużej mierze przyjęły podejście do kapitału ludzkiego-tj., stud-y oceniające podaż i popyt na różnych klinicystów opieki zdrowotnej oraz czynniki przyczyniające się do rekrutacji i utrzymania pracowników opieki zdrowotnej—z niewielkim czasem poświęconym na ocenę optymalnej kombinacji klinicystów i umiejętności w celu osiągnięcia wyników pod względem kosztów i jakości. Nie integrując tych dwóch obszarów analitycznych, tworzymy pracowników służby zdrowia, którzy są słabo przygotowani do skutecznego i skutecznego wdrażania reform systemu dostarczania, które poprawiają wydajność i koszty systemu. Projekty demonstracyjne, które oceniają skutki innowacji w zakresie świadczenia usług i zachęcają do szeregu modeli mieszania umiejętności, a także do zróżnicowania ról (tj. kto wykonuje jakie zadania), zwiększą bazę danych, która jest bardzo potrzebna do informowania zarówno o przeprojektowaniu systemu opieki zdrowotnej, jak i planowaniu zatrudnienia. Jedynie skoordynowane i skumulowane wysiłki przyniosą dowody niezbędne do nakierowania zmian w Polityce płatniczej, które wspierają system dostarczania i reformy zatrudnienia.

USA Department of Health and Human Services powinien ustanowić międzyagencyjną współpracę badawczą obejmującą wszystkie agencje / departamenty zaangażowane w dostarczanie i badania usług opieki zdrowotnej, w celu przetestowania nowych modeli organizacji i płacenia za usługi opieki zdrowotnej oraz określenia cech siły roboczej kluczowych dla osiągnięcia pożądanych kosztów i wyników jakościowych z tych nowych modeli. Quality Interagency Coordination Task Force (QuIC), założona w 1998 r., wykorzystuje wysiłki rządu federalnego na rzecz poprawy jakości opieki zdrowotnej, oferuje prototyp takiej inicjatywy (AHRQ, 2001). Celem QuIC było ” zapewnienie, że wszystkie agencje federalne zaangażowane w zakup, dostarczanie, studiowanie lub regulowanie usług opieki zdrowotnej pracował w sposób skoordynowany w kierunku wspólnego celu poprawy jakości opieki.”Nasza proponowana współpraca w zakresie badań nad innowacjami obejmowałaby takie agencje, jak Veterans Health Administration, Departament Obrony, Agencja Badań i jakości opieki zdrowotnej, Narodowe Instytuty Zdrowia i CMS. Nowe Centrum Innowacji Medicare i Medicaid ustanowione w ramach reformy zdrowia będzie integralnym uczestnikiem. Specjalne środki finansowe z każdej agencji zostaną przeznaczone na stworzenie puli dostępnych środków na podjęcie skoordynowanych badań i zwiększenie populacji docelowych i badanych konfiguracji siły roboczej, aby lepiej zrozumieć, w jaki sposób najskuteczniej zorganizować te innowacje. Należy zachęcać do partnerstw w sektorze prywatnym, zwłaszcza ze społecznością płatników, ponieważ odpowiednio dostosowana Polityka płatnicza stanowi podstawę przyjęcia przez usługodawców nowych modeli opieki i wymagania od pracowników potrzebnych do ich wdrożenia. Należy również kontynuować dodatkowe partnerstwa z organizacjami zaangażowanymi w pomiar jakości i wyników, takimi jak Krajowe Forum jakości. Należy powołać niezależny komitet doradczy w celu opracowania zaleceń dotyczących Programu Badań nad innowacjami, który ma być realizowany przez współpracę.

oprócz określenia konfiguracji zestawu umiejętności, która zapewnia optymalne wyniki w zakresie kosztów i jakości, potrzebna będzie pełna ocena metod i procesów, za pomocą których te konfiguracje są osiągane. Ocena ta wyjaśniałaby zakres inicjatyw politycznych i strategicznych, które można realizować w celu promowania takich konfiguracji. Takie zmiany w kombinacji umiejętności były bardzo interesujące dla brytyjskich krajowych służb zdrowia (NHS), który sponsorował systematyczny przegląd literatury na temat zmieniających się ról dostawców opieki zdrowotnej (Sibbald et al., 2004). W tym przeglądzie, który koncentrował się w znacznym stopniu na pielęgniarstwie, autorzy zaproponowali ramy, które uchwyciły zakres procesów, w których zachodzą zmiany ról, a tym samym mieszanka umiejętności pracowników służby zdrowia (Ramka F-2). Autorzy zwracają ponadto uwagę na pewne zmiany administracyjne lub polityczne, w dużej mierze na styku między ustawieniami, które mogą również prowadzić do zmian ról i kombinacji umiejętności dostawców (Ramka F-2). Dubois and Singh (2009) zauważają, że osiągnięcie optymalnych opcji „skill mix” wymaga znacznie bardziej dynamicznego podejścia do wykorzystania siły roboczej poprzez zbadanie pełnego zakresu elastyczności umiejętności i rozwoju umiejętności, które mogą prowadzić do nowo skonfigurowanych ról i bardziej efektywnie rozmieszczonych pracowników. Proces ten obejmowałby zidentyfikowanie i zmierzenie się z wszelkimi instytucjonalnymi i regulacyjnymi barierami utrudniającymi osiągnięcie konfiguracji personelu niezbędnej do osiągnięcia kosztów i wyników jakościowych tych innowacji w zakresie systemów dostaw.

zalecenie 2: Administracja Zasobów i usług zdrowotnych USA Departament Zdrowia i usług ludzkich powinien (a) utworzyć wielopoziomową krajową Grupę Doradczą ds. zatrudnienia, odpowiedzialną za opracowywanie zintegrowanych modeli zapotrzebowania na pracowników opartych na umiejętnościach oraz (b) współpracować z Agencją ds. badań i jakości w dziedzinie opieki zdrowotnej (AHRQ) w celu zapewnienia środków finansowych na wsparcie rozwoju metod analitycznych służących ocenie niedoborów umiejętności, a nie niedoborów personelu, oraz w celu sformułowania optymalnych konfiguracji mieszania umiejętności w celu zaradzenia tym niedoborom umiejętności.

przez lata rząd federalny zainwestował znaczne środki w wysiłki analityczne, aby oszacować przyszłą podaż i popyt na lekarzy, pielęgniarki i szereg pokrewnych pracowników służby zdrowia. Łącznie oszacowania z tych działań zostały wykorzystane do oszacowania niedoboru lub nadwyżki w tych zawodach zdrowotnych. Wysiłki te są wadliwe na kilka istotnych sposobów, które wpływają na ich przydatność w planowaniu przyszłych pracowników. Jak wspomniano wcześniej, modele oparte na popycie opierają się na obecnych wzorach popytu, które pokazaliśmy pielęgniarkom, aby słabo dostosowywały się do modeli opartych na dowodach w celu skutecznego stosowania w pielęgniarstwie. Modele oparte na podaży wynikają z obecnych wzorców produkcji pielęgniarek, na które częściowo wpływa obecny popyt oraz obecne wzorce kształcenia, które nie są dobrze dostosowane do przyszłych wymagań dotyczących pracowników RN w celu wsparcia przeprojektowania systemu dostarczania. Wreszcie, modele te nie uwzględniają nakładania się umiejętności i zdolności RNs i innych zawodów związanych ze zdrowiem, np., lekarzy, a także innych kategorii personelu pielęgniarskiego.

w raporcie z 2008 r.Stowarzyszenie akademickich ośrodków zdrowia (2008) wzywa do utworzenia krajowego organu planowania pracowników służby zdrowia w celu zapewnienia skoordynowanego podejścia do planowania pracowników służby zdrowia, które oferuje zintegrowaną narodową wizję strategiczną, a nie zdecentralizowane podejmowanie decyzji przez wiele zainteresowanych stron. Pomysł ten znajduje odzwierciedlenie w przepisach dotyczących reformy zdrowia wzywających do utworzenia Krajowej Komisji ds. zatrudnienia w służbie zdrowia. Proponowane przez nas zalecenie wspierałoby i usprawniłoby prace komisji na dwa sposoby: (1) poprzez utworzenie grupy doradczej odpowiedzialnej za opracowanie szeregu opcji budowania zintegrowanych modeli wymagań pracowników opartych na umiejętnościach oraz (2) poprzez zapewnienie finansowania za pośrednictwem AHRQ w celu zbadania sposobów oceny i porównania wyników usług opieki zdrowotnej oferowanych w ramach szeregu konfiguracji mieszanych umiejętności pochodzących z tych zintegrowanych modeli wymagań. Strategie te opierałyby się na kompleksowym przeglądzie literatury i powiązanych zasobów, przedstawiającym pełen zakres konfiguracji siły roboczej zatrudnionych w świadczeniu usług opieki zdrowotnej oraz, o ile są dostępne, związane z nimi wyniki.

reorganizacja świadczenia usług opieki zdrowotnej, która będzie towarzyszyć wielu innowacjom zawartym w reformie zdrowotnej, ma potencjalnie głębokie implikacje dla RNs, którego szeroki zakres praktyki umieszcza je w przekroju praktycznie wszystkich ustawień opieki zdrowotnej. Ponowne zdefiniowanie ról i obowiązków członków zespołu opieki zdrowotnej, które pociągną za sobą takie innowacje, może znacząco wpłynąć na połączenie umiejętności zespołu, a w szczególności pielęgniarstwa. Na przykład HIT lub inne innowacje technologiczne mogą umożliwić pracownikom służby zdrowia o mniejszym przeszkoleniu przejście na rozszerzone role, przy jednoczesnym wzroście wydajności przy zachowaniu jakości, np. technikom laboratoryjnym, a nie pielęgniarkom rejestrującym i monitorującym biologiczne reakcje na zmiany w leczeniu; jednocześnie te innowacje mogą prowadzić do poprawy opieki poprzez przeniesienie klinicystów do wcześniej niezaspokojonych obszarów klinicznych, np., przeniesienie RNs do zapewnienia zarządzania opieką. W obu przypadkach te redefinicje ról-technicy laboratoryjni przechodzący do monitorowania laboratorium klinicznego, z którego pielęgniarki wychodzą, przejmując nowe role w zarządzaniu opieką-zmieniają role i mieszankę umiejętności członków zespołu opieki zdrowotnej w znaczący sposób.

niniejsze zalecenie zawiera strategie opracowywania i oceny szerokiego zakresu konfiguracji pracowników oraz oceny ich wpływu na Planowanie pracowników służby zdrowia. Ponadto, przesuwając nacisk z niedoboru personelu na niedobór umiejętności, zachęcamy do szerszego i bardziej zróżnicowanego wachlarza opcji politycznych, aby zaspokoić potrzeby społeczeństwa w zakresie opieki zdrowotnej za pomocą bardziej efektywnych konfiguracji mieszania umiejętności.

zalecenie 3: Edukacja pielęgniarska musi stać się pełnym partnerem przeprojektowania systemu opieki zdrowotnej poprzez znaczący udział w inicjatywach przeprojektowania i reorganizację swojego przedsiębiorstwa edukacyjnego w celu zaspokojenia potrzeb przeprojektowania świadczenia usług.

przeprojektowanie usług opieki zdrowotnej i przedsiębiorstwo edukacji pielęgniarskiej nie są dobrze dopasowane, jak zauważono w najważniejszych informacjach z niedawnego badania Carnegie Foundation na temat edukacji pielęgniarskiej:

głównym odkryciem z badania jest to, że dzisiejsze pielęgniarki są niedostatecznie wykształcone pod kątem wymagań praktyki. Poprzedni badacze martwili się o lukę między edukacją a praktyką; to znaczy o zdolność ustawień praktyki do przyjęcia i odzwierciedlenia tego, czego uczono w instytucjach akademickich. Teraz, według autorów, tabele są odwrócone: administratorzy pielęgniarek martwią się luką między praktyką a edukacją, ponieważ edukacji pielęgniarskiej trudniej jest dotrzymać kroku szybkim zmianom spowodowanym badaniami naukowymi i nowymi technologiami. (Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, 2009)

inicjatywy dotyczące przeprojektowania systemu realizacji zawarte w reformie zdrowia zależą od zestawu umiejętności i doświadczeń, które Edukacja pielęgniarska nie została jeszcze w sposób oczywisty włączona do swojej pedagogiki. Podstawowa edukacja pielęgniarska nadal w dużej mierze znajduje się w dziedzinie ostrej opieki, a studenci opanowali opiekę nad ostrymi objawami choroby przewlekłej, a nie zarządzanie opieką nad złożoną chorobą przewlekłą. Koordynacja i zarządzanie opieką nie są integralną częścią zajęć lekcyjnych i działań klinicznych studentów pielęgniarstwa, a jednak jest to rola, którą pielęgniarki mogą i umiejętnie przyjąć w Warunkach porodu, w których takie umiejętności będą coraz bardziej wymagane. Opieka przejściowa, która, jak pokazują dotychczasowe dowody, jest kluczową cechą w przedoperacyjnych readmisjach szpitalnych i innych zdarzeniach niepożądanych, leży bezpośrednio w zakresie praktyki pielęgniarskiej. Jednak edukacja kliniczna nie daje możliwości śledzenia pacjentów w różnych placówkach opieki zdrowotnej. Tak więc opieka przejściowa, jak również wszystkie inne modele opieki krzyżowej, są rzadko praktykowane, a tym samym jeszcze rzadziej nauczane. Pomimo rosnącego uznania za podstawę skutecznej opieki w przyszłości, opieka zespołowa i zarządzanie opieką multidyscyplinarną pozostają, jeśli w ogóle, prowincją nauczania w klasie i rzadko są powiązane z otoczeniem praktyki. Opieka podstawowa i podejście do opieki oparte na społeczności lokalnej stanowią mniejszościowy udział w programie nauczania pielęgniarstwa, nawet gdy przewiduje się wzrost popytu na te usługi. Konsekwencją jest produkcja kolejnych pokoleń pielęgniarek, które nie są odpowiednio ustawione-pod względem liczebności i umiejętności-aby zaspokoić potrzeby przeprojektowanego systemu porodowego.

znacząca współpraca między edukacją pielęgniarską a redesignem świadczenia opieki zdrowotnej zachęci do dostosowania ich celów, co jest kluczowe dla ich wspólnego sukcesu. Należy aktywnie poszukiwać możliwości rozwoju takiej współpracy oraz mechanizmów jej wspierania. Na przykład finansowane przez Medicare badania pilotażowe i programy demonstracyjne programy testowania, które opierają się na interwencjach kierowanych przez pielęgniarki, takie jak ACOs lub transitional care, powinny obejmować przedstawicieli edukacji pielęgniarskiej-jej kierownictwa, a także kluczowe zainteresowane strony, takie jak organy regulacyjne, które określają warunki i zakres edukacji pielęgniarskiej i praktyki—w działaniach związanych z projektowaniem, przeglądem, wdrażaniem, oceną i rozpowszechnianiem tych inicjatyw. W podobnej formie szkoły zawodów medycznych testujące modele edukacji międzybranżowej i inne modele edukacji w zakresie opieki zespołowej powinny obejmować przedstawicieli dyrektorów klinicznych medycyny i pielęgniarstwa w systemach opieki zdrowotnej oraz innych kluczowych zainteresowanych stron ze środowisk praktyki klinicznej.

w sposób wzajemny, ta współpraca powinna informować edukację pielęgniarską o tym, gdzie istnieją luki w ofercie edukacyjnej i rozwoju umiejętności, aby zaspokoić potrzeby przeprojektowanego systemu dostarczania. Zamknięcie luk będzie wymagało przemyślanej oceny, gdzie i jak włączyć te nowe obszary wiedzy i doświadczeń klinicznych do obecnej oferty programowej. W wielu z tych modeli opieki należy rozwinąć wiedzę fachową. Premia za staże kliniczne będzie wymagała rozważenia, w jaki sposób Symulacyjne środowiska uczenia się mogą zwiększyć bieżące doświadczenia kliniczne. HRSA powinna powołać grupę doradczą ds. technicznych, której celem byłoby wydawanie zaleceń dotyczących roli i możliwości odpowiednich agencji w rządzie federalnym w celu wspierania rozwoju nowych ofert programowych i programowych w celu zbudowania tego potrzebnego zestawu umiejętności, w tym pełnego przeglądu dotacji i inicjatyw w ramach tytułu VIII oraz innych źródeł federalnego finansowania edukacji pielęgniarskiej. Sprawozdanie Grupy Doradczej ds. technicznych powinno zawierać omówienie roli innych kluczowych zainteresowanych stron, np., państwowych organów regulacyjnych, prywatnych fundacji ochrony zdrowia, stowarzyszeń zawodowych itp., w lepszym dostosowaniu edukacji w zakresie zawodów medycznych do rozwijających się reform reformy opieki zdrowotnej i związanych z nimi inicjatyw.