6 de abril de 2017
Edad más temprana para comenzar las pruebas cutáneas
Pregunta
¿Cuál es la edad más temprana a la que se pueden realizar las pruebas cutáneas de alergia? Por ejemplo, un niño de 5 meses de ambos padres atópicos y asmáticos vino a mí por tos prolongada después de una infección del tracto respiratorio. La tos es prominente durante la noche, aunque también ocurre durante el día. Después de comenzar con montelukast, hay un alivio sustancial en la tos, los análisis de sangre son normales. Ahora quiero hacer pruebas cutáneas de alergia para el bebé para aeroalergénicos comunes, debo seguir adelante o no.
Respuestas
Del profesor Larenas-Linneman
Cuando se piensa en cualquier prueba, la primera pregunta es la seguridad. Con respecto a la prueba de pinchazos en la piel en niños, este es un procedimiento muy seguro sin anafilaxia reportada en la literatura hasta ahora. Sin embargo, las pruebas intradérmicas deben hacerse con mucho más cuidado, ya que ha habido un informe de una muerte en un niño con alergia a la leche de vaca que se probó con una prueba de identificación en la primera mitad del siglo XX.(1) Sin embargo, es un procedimiento que causa algo de dolor y malestar. Por lo tanto, entonces surge la segunda pregunta: ¿cuál sería la ganancia de la prueba? Como ocurre con todas las pruebas: ¿cómo cambiarían los resultados de las pruebas su tratamiento? Si sospecha que es alérgico a la leche, puede hacer el SPT con leche, porque si es positivo, podría cambiar la fórmula. Pero como los síntomas de su paciente son más respiratorios, probablemente sospeche más una alergia al alérgeno respiratorio. Esto podría llevarlo a un SPT con una amplia gama de aeroalergénicos, por lo que causará muchas molestias al bebé. Y si la prueba da como resultado 3 alérgenos con un ronquido o un brote: ¿comenzaría la inmunoterapia? No. En primer lugar, porque no se puede hacer un diagnóstico claro de los síntomas en exposición, ya que los síntomas clásicos de la rinitis alérgica aún no están completamente desarrollados, y la hiperreactividad bronquial generalmente no tiene un curso de tiempo claro a una edad tan temprana, relacionado con la exposición a alérgenos. Por lo tanto, la única conclusión que puede sacar con una prueba positiva es que el niño tiene sensibilidad a cierto alérgeno, pero esto no necesariamente es alergia. En segundo lugar, un resultado positivo de la prueba podría llevar a recomendar ciertas medidas de evitación, por ejemplo, para HDM; sin embargo, para cualquier niño atópico, sería recomendable evitar la exposición a HDM y la exposición al polen es inevitable. En tercer lugar, un SPT positivo y la historia clínica pueden llevarle a comenzar la HENDIDURA, pero no hay evidencia de la eficacia de la hendidura a una edad tan temprana, por lo que esto no está indicado. Finalmente, también tenemos que tener en cuenta que la piel de un niño tan pequeño todavía es inmadura y su respuesta generalmente sigue siendo reducida, por lo que existe una probabilidad justa de que no obtenga ninguna reacción positiva, a pesar de que el niño sea alérgico. Esto podría llevar a confusión entre los padres que podrían interpretar los resultados como: bueno, mi hijo no es alérgico.
Conclusión: el SPT en un niño muy pequeño se puede hacer con muy pocos alérgenos (alimentarios), para guiar una dieta de eliminación (pero un SPT negativo no excluye la alergia alimentaria). Podría considerar la posibilidad de hacer un SPT con aeroalergenos a partir de los 18 meses, solo en pacientes bien seleccionados con un historial claro de síntomas tras la exposición y antecedentes atópicos, para guiar la evitación y, finalmente, la hendidura, para lo cual hay evidencia de baja calidad que tiene un beneficio a partir de los 2 años (evidencia de alta calidad a partir de los 4 años)(2).
1. Larenas Linnemann, D. E. (2012). «One hundred years of immunotherapy: review of the first landmark studies.»Proc de Alergia y Asma 33(2): 122-128
2. Larenas-Linnemann, D., et al. (2013). «Eficacia de la inmunoterapia sublingual pediátrica: análisis de pruebas, 2009-2012.»Ann Allergy Asthma Immunol 110(6): 402-415 e409.
Por el profesor Awad El-Sayed
Descrito por primera vez en 1867 por el Dr. Charles Blackley, las pruebas cutáneas (pinchazos/punciones e intracutáneas) han evolucionado como técnicas confiables y rentables para el diagnóstico de enfermedades mediadas por IgE. Las pruebas de pinchazos cutáneos se utilizan para la confirmación clínica de hipersensibilidad de tipo inmediato a una amplia gama de alérgenos, como inhalantes, alimentos, algunos medicamentos y pocos productos químicos.1,2 Las pruebas cutáneas representan el primer método diagnóstico en pacientes con una historia clínica sugestiva de rinitis alérgica (conjuntivitis) y/o asma.3
Un resultado positivo de una prueba cutánea indica solo la presencia de IgE alérgeno específico (es decir, sensibilización) y no significa necesariamente la presencia de alergia clínica. Por esta razón, es importante que la evaluación de la alergia se base en los antecedentes del paciente.4
La evidencia objetiva disponible en la literatura que apoya la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos del SPT confirma su utilidad clínica.5 Utilizando como estándar desafíos de provocación nasal positivos, la sensibilidad de las pruebas de punción/punción oscila entre el 85% y el 87%, mientras que la especificidad de estas pruebas está entre el 79% y el 86%.6 La mayor parte de la literatura sugiere que con un resultado negativo en la prueba de pinchazos cutáneos, un resultado positivo en la prueba cutánea intradérmica (ID) agrega poco a la evaluación diagnóstica de la alergia a los inhalantes. 7 Las pruebas cutáneas de identificación no son útiles para el diagnóstico de alergias con alérgenos inhalantes.8 Además, son menos seguros de realizar.2
Las pruebas cutáneas se pueden utilizar desde la infancia hasta la vejez. 2 Se pueden realizar en bebés de tan solo 1 mes de edad.1 Aunque un estudio temprano observó una hiporreactividad clara y significativa tanto a la histamina como al fosfato de codeína en la infancia, especialmente antes de los 6 mo 9 , una investigación reciente de pruebas de pinchazos/ punciones en bebés reveló que exhiben un alto grado de confiabilidad.1 En varias investigaciones se informó que los niños afroamericanos con asma o sin asma tenían más probabilidades de presentar resultados positivos en las pruebas de pinchazos/punciones a los aeroalergénicos al aire libre que las cohortes blancas homólogas.1
Al seleccionar los reactivos para las pruebas cutáneas, deberán tenerse en cuenta situaciones clínicas y exposiciones especiales, así como el número de pruebas cutáneas.1,4 Esto debe basarse en la edad, los antecedentes, el entorno y las condiciones de vida del paciente (por ejemplo, región del país), y debe perfeccionarse continuamente de acuerdo con los avances científicos, los estudios botánicos y aerobiológicos, las tendencias demográficas y la disponibilidad de reactivos definidos relevantes.1 Un estudio de GA2LEN mostró claramente que muchos alérgenos que antes se consideraban atípicos para algunas regiones de Europa se habían subestimado y podrían estar en parte relacionados con cambios en la movilidad de los pacientes, la vegetación o el clima en Europa.10 El alcance y el número de pruebas cutáneas para el diagnóstico de alergias reflejan el conocimiento científico y la experiencia clínica del médico.1
Aunque se reconoce que la historia clínica puede ser un predictor relativamente insensible de sensibilidad clínica en algunas situaciones, ciertas características históricas sirven como guías de probabilidad importantes para la extensión numérica de las pruebas cutáneas. En general, es necesario realizar menos pruebas de pinchazos/punciones en bebés y niños muy pequeños (2 años de edad) porque es probable que estos niños no estén sensibilizados a tantos alérgenos como los niños mayores y los adultos. En los niños pequeños, la sensibilización es más propensa a reflejar la exposición intensa y prolongada a los alérgenos que se encuentran más temprano en la vida, como alimentos, ácaros del polvo doméstico, moho en interiores y caspa de animales en lugar de polen. Si la alergia por inhalación se limita estrictamente a una sola estación (por ejemplo, ambrosía en América del Norte o abedul en los países del norte de Europa), un número limitado de pruebas cutáneas relevantes bastaría para confirmar el diagnóstico clínico y las pruebas para inhalantes irrelevantes y alérgenos alimentarios serían inapropiadas. Por el contrario, los síntomas perennes requerirían un panel de pruebas cutáneas más extenso de inhalantes autóctonos para interiores y exteriores, pero no alimentos, a menos que un historial de alergia alimentaria fuera un problema concurrente del paciente. 1
El método recomendado para la prueba de pinchazos incluye el uso adecuado de extractos de alérgenos específicos, controles positivos y negativos, interpretación de las pruebas después de 15-20 minutos de aplicación, con un resultado positivo definido como un ronquido de ≥3 mm de diámetro.11 En un estudio prospectivo, el 60% de los sujetos asintomáticos sensibles a la piel desarrollaron alergia clínica, lo que sugiere que un resultado positivo en la prueba de pinchazo/punción en una persona asintomática puede predecir una alergia clínica posterior.12 Se observó que los bebés nacidos de padres atópicos con sensibilización percutánea a aeroalergenos tienen un mayor riesgo de sensibilización aeroalergénica durante la infancia, que persiste hasta los 2 años de edad. 13
La identificación de alérgenos específicos a los que el paciente es sensible puede permitir dirigir adecuadamente el tratamiento. Conocer las sensibilidades puede guiar las intervenciones ambientales, como retirar a un animal del ambiente o seleccionar medicamentos apropiados durante la temporada en que el alérgeno específico está presente. Esto conduciría a una mejora en la atención al paciente.14 Sin embargo, las pruebas de pinchazos cutáneos con extractos inhalantes comerciales pueden inducir excepcionalmente reacciones sistémicas15, aunque las reacciones sistémicas generalizadas potencialmente mortales son raras. Se debe tener precaución para evitar que se produzca una reacción sistémica grave inyectando una cantidad imprudente de antígeno en la piel, o realizando pruebas cutáneas a un paciente cuya condición médica o perfil de medicación lo pone en mayor riesgo.13
1. Bernstein I, Li JT, Bernstein D I, Hamilton R, Spector S, Tan R, et al. Pruebas de Diagnóstico de Alergias: Un Parámetro de Práctica Actualizadoi. Ann Allergy Asma Immunol 2008;100(3 Suppl 3):S1-148.
2. Bousquet J, Heinzerling L, Bachert C, Papadopoulos NG, Bousquet PJ, Burney PG, et al. Guía práctica del pinchazo de la piel de las pruebas de alergia a aeroalergenos. Allergy 2012; 67: 18-24.
3. Demoly P, Michel F, Bousquet J. Métodos in vivo para el estudio de la alergia. Pruebas cutáneas, técnicas e interpretación. En: Middleton E, Reed C, Ellis E, Adkinson N, Yunginger J, Busse W, editores. Alergia, Principios y práctica, 5a edn. St Louis (Mo): Mosby Co, 1998: 530-9.
4. Cox L, Williams B, Sicherer S, Oppenheimer J, Sher L, Hamilton R, et al. Grupo de Trabajo sobre Pruebas de Alergia, Asma e Inmunología del Colegio Americano; Grupo de Trabajo de Pruebas de IgE Específicas de la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología. Perlas y trampas de las pruebas de diagnóstico de alergia: informe del Grupo de Trabajo de la Prueba de IgE Específica del Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología/Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología. Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 101 (6): 580-92.
5. Día JH, Briscoe MP. Unidad de exposición ambiental: un sistema para probar el tratamiento antialérgico. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83(2): 83-9.
6. Krouse JH, Sadrazodi K, Kerswill K. Sensibilidad y especificidad de las pruebas de pinchazo e intradérmicas en la predicción de la respuesta a la provocación nasal con antígeno de hierba timotea. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131 (3): 215-9.
7. Calabria CW, Hagan L. The role of intradermal skin testing in inhalant allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;101 (4): 337-47; doi: 10.1016/S1081-1206(10) 60307-9.
8. Oppenheimer J, Nelson HS. Pruebas cutáneas. Ann Allergy Asma Immunol 2006; 96(2 Suppl 1): S6-S12
9. Ménardo JL, Bousquet J, Rodière M, Astruc J, Michel FB. Reactividad de la prueba cutánea en la infancia. J Allergy Clin Immunol 1985; 75: 646-51.
10. Heinzerling LM, Burbach GJ, Edenharter G, Bachert C, Bindslev-Jensen C, Bonini S, et al. Ensayo cutáneo de GA2LEN I: Armonización de GA2LEN de pruebas de pinchazos cutáneos: nuevos patrones de sensibilización para alérgenos inhalantes en Europa. Allergy 2009; 64: 1498-506. doi: 10.1111 / j. 1398-9995. 2009. 02093.x
11. Heinzerling L, Mari A, Bergmann K, Bresciani M, Burbach G, Darsow U, Durham S. The skin prick test – Estándares europeos. Clin Transl Allergy 2013; 3: 3. doi: 10.1186/2045-7022-3-3 ,
12. Bodtger U, Poulsen LK, Malling HJ. La sensibilización asintomática de la piel al abedul predice el desarrollo posterior de alergia al polen de abedul en adultos: un estudio de seguimiento de 3 años. J Alergia Clin Immunol 2003;111(1): 149-54
13. LeMasters GK, Wilson K, Levin L, Biagini J, Ryan P, Lockey J E. Alta prevalencia de sensibilización aeroalergénica entre bebés de padres atópicos. J Pediatr 2006; 149 (4): 505-11. http://doi.org/10.1016/j.jpeds.2006.06.035
14. Fornadley JA. Pruebas cutáneas para alergia por inhalación Foro Internacional de Alergia Rhinol 2014; 4 Suplemento 2: S41-5. doi: 10.1002 / alr.21393.
15. Liccardi G, D’Amato G, Canonica GW, Salzillo A, Piccolo A, Passalacqua G. Reacciones sistémicas de pruebas cutáneas: revisión de la literatura. J Investig Allergol Clin Immunol 2006; 16: 75-8.
Zeinab Away El-Sayed, MD, PhD
Profesor de Pediatría
Alergia e Inmunología Pediátrica Unite
Hospital Infantil, Universidad Ain Shams
El Cairo, Egipto
Por Prof Solé
La prueba de pinchazos cutáneos (SPT) es una herramienta importante en la evaluación de la sensibilización alérgica y puede verse influenciada por varios factores:, área corporal donde se realiza la prueba, uso de medicamentos, temas sistémicos y/o, tipo de dispositivo utilizado, el alérgeno elegido, etc. (1-3).
Aunque no hay un límite de edad inferior para que el niño se presente al Subcomité, su interpretación debe hacerse con cautela. Estudios previos han documentado una reducción de la reactividad de la piel a la histamina y los alérgenos en neonatos y lactantes (4-6). En un estudio pionero en niños, que evaluó la respuesta cutánea a la histamina (1 mg/ml), se documentó un aumento de la reactividad de la piel a la histamina con el aumento de la edad: el diámetro promedio de la piel inducida por la piel fue de 0,77 mm a los 3 meses de edad, se triplicó a los 24 meses de edad y se alcanzaron valores superiores a 3 mm más tarde (4). Estos hallazgos fueron corroborados por otros autores (5,6). Además, se ha identificado que la sensibilización a los alérgenos transportados por el aire es baja en los dos primeros años de vida; sin embargo, puede estar presente en un número significativo de pacientes (6,7). Debido a la baja reactividad de la piel, especialmente en niños pequeños, algunos autores han propuesto el índice de la piel (relación entre el diámetro de la piel inducido por alérgenos y el diámetro de histamina correspondiente, SI) como parámetro para evaluar la sensibilización alérgica en estos pacientes, y valores superiores a 0,6 serían indicativos de sensibilización alérgica (8). Sin embargo, no se ha establecido el uso de SI.
1 – Bousquet J, Heinzerling L, Bachert C, Papadopoulos NG, Bousquet PJ, Burney PG, et al. Guía práctica del pinchazo de la piel de las pruebas de alergia a aeroalergenos. Alergia. 2012;67(1):18-24.
2-de Vos G. Pruebas cutáneas versus pruebas de IgE específicas del suero: ¿qué es mejor para diagnosticar la sensibilización a los aeroalergenos y predecir la alergia clínica? Curr Alergia asma Rep 2014;14:430
3 – Sahiner UM, Buyuktiryaki AB, Yavuz ST, Cavkaytar O, Tuncer A, et al. El espectro de sensibilización aeroalergénica en niños diagnosticados de asma durante los primeros 2 años de vida. Procedimiento de Alergia y Asma. 2013;34(4):356-61.
4 – Menardo JL, Bousquet J, Rodier M, Astruc J, Michel FB. Reactividad de la prueba cutánea en la infancia. J Allergy Clin Immunol 1985; 75: 646-651.
5-Skassa-Brociek W, Manderscheid JC, Michel FB, Bousquet J. Reactividad de la piel a la histamina desde la infancia hasta la vejez. J Allergy Clin Immunol 1987; 80: 711-6.
6 – Halász MR, Gonsales SL, Solé D, Naspitz CK. Sensibilización específica a Dermatophagoides pteronyssinus y reactividad cutánea a la histamina en niños brasileños. J Investig Allergol Clin Immunol. 1997;7(2):98-102.
7 – Mallkawa A, Mallozi MC, Wandalsen GF, Solé D. Reactividad de la piel a alérgenos inhalables en niños y adolescentes alérgicos de una clínica ambulatoria especializada-Valor del índice de la piel. Puerto de Revoluciones Imunoalergol 2014;22(4):257-266
8 – Perackis K, Staden U, Mehl A, Niggemann B. Prueba de pinchazos en la piel con huevo de gallina: ¿huevo entero o clara de huevo? Alergia. 2004;59(11):1236-7.
Dirceu Solé, MD, PhD
Departamento de Pediatría
Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de São Paulo
São Paulo, Brasil
Por el Profesor Smith
Las pruebas de alergia con pruebas cutáneas se pueden realizar independientemente de su edad1. El caso más joven en el que he visto una respuesta positiva al SPT reportada fue un niño de un día que tuvo anafilaxia después de amamantar (su madre comió cacahuetes de un póster de regalo en AAAAI en Nueva York en 2002). Tenga en cuenta que el valor predictivo positivo del SPT wheal difiere de los niños menores de 2 años a los mayores de 22,3. El valor predictivo negativo de una prueba de alergia alimentaria es menor en niños muy pequeños que en niños >2 años. Siempre pruebe y gestione en el contexto de la historia. También recuerde que el SPT se basa en la fabricación de IgE en respuesta al antígeno y esto tiene que distribuirse de forma periférica. Los métodos de análisis de sangre y de piel detectan respuestas antigénicas en un sitio distal donde el antígeno está generalmente expuesto (intestino y vías respiratorias). Como parte de la marcha alérgica, las alergias a los inhalantes comienzan más tarde que las alergias alimentarias4. Si sospecha que los ácaros del polvo causan la enfermedad por inhalación, hágalo en el contexto de que un resultado negativo puede reflejar la presencia de IgE insuficiente en los mastocitos de la piel para reflejar la actividad de la enfermedad en las superficies de las vías respiratorias de la mucosa y se justifica volver a realizar la prueba en un plazo de 6 meses si el paciente permanece sintomático si sospecha mecanismos alérgicos.
1. Eigenmann PA et al, Pruebas de alergias en niños: por qué, cómo, quién y cuándo Una declaración actualizada de la Sección de Pediatría de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI) y la Fundación EAACI-Clemens von Pirquet. Alergia pediátrica e Inmunología 24 (2013) 195-209
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/pai.12066/pdf <http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/pai.12066/pdf>
2. Sporik R, Hill DJ, Hosking CS. Especificidad de las pruebas cutáneas de alérgenos para predecir desafíos positivos de alimentos abiertos a la leche, el huevo y el maní en niños. Alergia a Clin Exp. 2000 Nov; 30 (11): 1540-6.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11069561 <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11069561>
3. Hill DJ, Hosking CS, Reyes-Benito LV. Reducing the need for food allergen challenges in young children: a comparison of in vitro with in vivo tests (en inglés). Alergia a Clin Exp. 2001 Jul; 31 (7): 1031-5.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11467993 <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11467993>
4. http://www.worldallergy.org/professional/allergic_diseases_center/allergic_march/
Pete Smith, BmedSci, MBBS, FRACP, PhD
Profesor de Medicina Clínica
Griffith University y Bond University
Queensland, Australia
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