por Jacqueline LaPointe em 15 de junho de 2018

o faturamento e a codificação médica traduzem um encontro com o paciente nos idiomas usados para envio e reembolso de reclamações.

faturamento e codificação são processos separados, mas ambos são cruciais para receber pagamento por serviços de saúde.

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a codificação médica envolve a extração de informações faturáveis do prontuário médico e da documentação clínica, enquanto o faturamento médico usa esses códigos para criar reclamações e contas de seguro para os pacientes. Criar reclamações é onde o faturamento e a codificação médica se cruzam para formar a espinha dorsal do ciclo de receita de saúde.

o processo começa com o registro do paciente e termina quando o provedor recebe o pagamento integral de todos os serviços prestados aos pacientes.

o ciclo de faturamento e codificação médica pode levar de alguns dias a vários meses, dependendo da complexidade dos serviços prestados, gerenciamento de quaisquer negações de reclamações e como as organizações cobram a responsabilidade financeira de um paciente.Garantir que as organizações de provedores entendam os fundamentos do faturamento e codificação médica pode ajudar os provedores e outros funcionários a operar um ciclo de receita suave e recuperar todo o reembolso permitido para a prestação de cuidados de qualidade.

4 Problemas de faturamento médico que afetam o ciclo de receita de saúde

necessidades de faturamento médico transparência do Gerenciamento do ciclo de receita

o que é codificação médica?

a codificação médica começa com um encontro do paciente no consultório médico, hospital ou outro local de atendimento. Quando ocorre um encontro com o paciente, os provedores detalham a visita ou serviço no prontuário médico do paciente e explicam por que forneceram serviços, itens ou procedimentos específicos.

a documentação clínica precisa e completa durante o encontro com o paciente é fundamental para o faturamento e codificação médica, explica AHIMA. A regra de ouro dos departamentos de faturamento e codificação de saúde é: “não codifique ou fature se não estiver documentado no prontuário médico.”

os provedores usam documentação clínica para justificar reembolsos aos pagadores quando surge um conflito com uma reclamação. Se um serviço não estiver suficientemente documentado no prontuário médico por provedores ou sua equipe, a organização poderá enfrentar uma negação de reivindicação e, potencialmente, uma baixa.Os provedores também podem estar sujeitos a uma investigação de fraude ou responsabilidade de saúde se tentarem cobrar dos pagadores e pacientes por serviços incorretamente documentados no prontuário ou ausentes dos dados do paciente.Uma vez que um provedor descarrega um paciente de um hospital ou o paciente deixa o escritório, um codificador médico profissional analisa e analisa a documentação clínica para conectar serviços com códigos de faturamento relacionados a um diagnóstico, procedimento, cobrança e Código profissional e/ou de instalação.

vários tipos de conjuntos de códigos são usados para diferentes fins durante este processo, incluindo:

códigos de diagnóstico CID-10

os códigos de diagnóstico são fundamentais para descrever a condição ou lesão de um paciente, bem como determinantes sociais da saúde e outras características do paciente. A indústria utiliza a Classificação Estatística Internacional de doenças e problemas de saúde relacionados, décima revisão (CID-10) para capturar códigos de diagnóstico para fins de faturamento.

o conjunto de códigos ICD-10 tem dois componentes: os códigos CID-10-CM (modificação clínica) para codificação diagnóstica e o CID-10-PCS (Sistema de codificação de procedimentos) para procedimentos hospitalares realizados no hospital.

existem mais de 70.000 identificadores exclusivos no código ICD-10-CM definido sozinho. O sistema de codificação CID é mantido pela Organização Mundial da Saúde e é usado internacionalmente em formatos modificados.

CMS fez a transição da indústria para o sistema ICD-10 em 2015. Os códigos indicam a condição ou lesão de um paciente, onde uma lesão ou sintoma está localizado, e se a visita está relacionada a um encontro inicial ou subsequente.

esses códigos suportam o faturamento médico, explicando por que um paciente procurou serviços médicos e a gravidade de sua condição ou lesão.

os códigos de procedimento CPT e HCPCS

os códigos de procedimento complementam os códigos de diagnóstico, indicando o que os provedores fizeram durante um encontro. Os dois principais sistemas de codificação de procedimentos são os códigos atuais de terminologia Processual (CPT) e o sistema de codificação de procedimentos comuns de saúde (HCPCS).

a American Medical Association (AMA) mantém o sistema de codificação CPT, que é usado para descrever os serviços prestados a um paciente durante um encontro com pagadores privados. Eles trabalham com os códigos CID-10 para completar o que aconteceu e por quê.

a AMA publica anualmente Diretrizes de codificação CPT para apoiar codificadores médicos com procedimentos e serviços específicos de codificação.

os codificadores médicos devem estar cientes de que os códigos CPT possuem modificadores que descrevem os Serviços em maior especificidade. Os modificadores CPT indicam se os provedores realizaram vários procedimentos, por que um serviço foi medicamente necessário e onde o procedimento ocorreu no paciente.

o uso de modificadores CPT garante que os provedores sejam reembolsados corretamente por todos os serviços prestados.

enquanto os pagadores privados tendem a usar códigos CPT, CMS e alguns pagadores de terceiros exigem que os provedores enviem reclamações com códigos HCPCS. O Health Information Portability and Accountability Act (HIPAA) requer o uso de códigos HCPCS, que se baseiam no sistema de codificação CPT.

muitos códigos HCPCS e CPT se sobrepõem, mas os códigos HCPCS são capazes de descrever serviços não médicos, como passeios de ambulância, uso durável de equipamentos médicos e uso de medicamentos prescritos. Os códigos CPT não indicam o tipo de itens usados durante um encontro.

o HSPCS também tem seus próprios modificadores, embora muitos dos modificadores sejam os mesmos usados pelo sistema de codificação CPT.

códigos de captura de carga

os codificadores também conectam entradas de pedidos de Médicos, Serviços de atendimento ao paciente e outros itens clínicos com um código chargemaster. Os Chargemasters são uma lista dos preços da organização para cada serviço oferecido na organização fornecedora.

este processo é conhecido como captura de carga. Os líderes de gerenciamento do ciclo de receita usam esses preços para negociar taxas de reembolso de sinistros com pagadores e faturar pacientes pelo saldo restante.

Profissional e códigos de instalação

Médicos codificadores também traduzir o prontuário do profissional e códigos de instalação, quando aplicável, explica a AAPC, anteriormente conhecida como a Academia Americana de Profissionais de Codificadores.

códigos profissionais capturar médico e outros serviços clínicos prestados e conectar os serviços com um código para faturamento. Esses códigos provêm da documentação no prontuário do paciente.

os códigos das instalações, por outro lado, são usados pelos hospitais para contabilizar o custo e a sobrecarga da prestação de serviços de saúde. Esses códigos capturam as cobranças pelo uso de espaço, equipamentos, suprimentos, medicamentos prescritos e outros componentes técnicos do cuidado.

os hospitais também podem incluir códigos profissionais sobre reclamações quando um provedor empregado pelo hospital realiza serviços clínicos. Mas a instalação não pode usar um código profissional se um provedor não estiver sob um contrato de trabalho e usar o espaço e os suprimentos do hospital.

uma das melhores práticas para hospitais é integrar a codificação profissional e de instalações. A University of California (UC) San Diego Health recentemente implementou codificação de caminho único, que trouxe codificadores profissionais e de instalações em uma plataforma.

“independentemente do EHR que você está usando, normalmente há uma linha de demarcação, firewall ou separação entre ‘profee’ e facilidade”, explicou Cassi Birnbaum, MS, RHIA, CPHQ, FAHIMA, Diretor de integridade de receita e gerenciamento de informações de saúde do sistema acadêmico de saúde.

“existem maneiras em nosso EHR de enviar códigos de faturamento Profissional para faturamento de instalação através do roteador de cobrança, mas não é o processo mais fácil ou direto, e há muitos pontos potenciais de falha.”

com codificadores profissionais e de instalações trabalhando em silos, Birnbaum viu esforços duplicados e diminuiu a produtividade da codificação.

ela decidiu integrar os departamentos usando uma plataforma de codificação comum. Desde a integração da codificação profissional e de instalações, a US San Diego Health viu sua taxa de reivindicação limpa aumentar e a produtividade da codificação disparar, com a codificação da colonoscopia diminuindo de 12 minutos para menos de cinco minutos.

maximizando a receita por meio da melhoria da documentação clínica

o que é faturamento médico?

enquanto os codificadores estão ocupados traduzindo registros médicos, o processo de faturamento front-end já começou.

faturamento médico Front-end

o faturamento médico começa quando um paciente se registra no consultório ou hospital e agende uma consulta.

“do ponto de vista do ciclo de receita, obter as informações mais precisas antecipadamente começa com o agendamento do paciente e o registro do paciente”, explicou Gary Marlow, Vice-Presidente de finanças do Beverly Hospital e do Addison Gilbert Hospital. “Isso fornece as bases pelas quais as reivindicações podem ser cobradas e coletadas da maneira mais eficiente e eficaz possível.”

no check-in, billers e a equipe de Serviços Financeiros do paciente garantem que os pacientes preencham os formulários necessários e confirmam as informações do paciente, incluindo o endereço residencial e a cobertura atual do seguro.

no check-in ou check-out, os faturadores ou outros funcionários também devem cobrar copagamentos, quando aplicável. As organizações fornecedoras devem coletar copagamentos enquanto o paciente estiver no escritório ou hospital para garantir a coleta oportuna da responsabilidade financeira do paciente.

parte do processo de faturamento médico front-end também envolve a confirmação da responsabilidade financeira do paciente. Os profissionais de saúde e a equipe de Serviços Financeiros do paciente verificam que os serviços solicitados são cobertos pelo plano de saúde do paciente e enviam autorizações prévias quando necessário.

uma vez que um paciente faz o check-out, os codificadores médicos obtêm os registros médicos e começam a transformar as informações em códigos faturáveis.

faturamento médico Back-end

juntos, codificadores médicos e billers médicos back-end usam códigos e informações do paciente para criar um “superbill”, explica AAPC.

o superbill é um formulário detalhado que os provedores usam para criar reivindicações. O formulário normalmente inclui:

• informações do provedor: renderização nome do fornecedor, local e assinatura, bem como o nome e o operador Nacional do Identificador (NPI) da encomenda, referindo-se, e que frequentam os médicos
• informações do Paciente: nome, data de nascimento, informações sobre o seguro, a data do primeiro sintoma, e outros dados do paciente
• informações Visite: data de serviço(s), códigos de procedimentos, códigos de diagnóstico, do código de modificadores, o tempo, as unidades, a quantidade de itens usados, e as informações de autorização

Provedor notas e comentários também podem ser incluídos no superbill para justificar clinicamente cuidados necessários.

extrair informações do superbill, manual ou eletronicamente, permite que os billers médicos preparem reivindicações.

Billers tendem a lidar com dois tipos de formulários de reivindicação. O Medicare criou o formulário CMS-1500 para instalações de saúde não institucionais (por exemplo, práticas médicas) para enviar reclamações. O programa federal também usa o formulário CMS-1450, ou UB-04, para reclamações de instalações institucionais, como hospitais.Pagadores privados, Medicaid e outros pagadores de terceiros podem usar diferentes formulários de reclamação com base em seus requisitos específicos para reembolso de reclamação. Alguns pagadores adotaram os formulários gerados pelo CMS, enquanto outros basearam seus formulários exclusivos no formato CMS.

durante a preparação da reivindicação, billers também” esfrega ” reivindicações para garantir que os códigos de procedimento, diagnóstico e modificador estejam presentes e precisos, e que as informações necessárias do paciente, provedor e visita estejam completas e corretas.

em seguida, os billers médicos de back-end transmitem reivindicações aos pagadores. Sob HIPAA, os provedores devem enviar suas reivindicações Medicare Parte A E B eletronicamente usando o formato de transmissão padrão ASC X12, comumente conhecido como HIPAA 5010.

outros pagadores seguiram os passos do Medicare, exigindo a transmissão eletrônica de reclamações.Como resultado, a adoção do envio eletrônico de reclamações é atualmente de até 95%, enquanto apenas 5% dos planos e provedores de saúde relataram ser totalmente manuais, informou a CAQH recentemente.

os billers médicos enviam reclamações diretamente ao pagador ou usam uma organização de terceiros, como uma câmara de compensação. Uma câmara de compensação encaminha reclamações de provedores para pagadores. Essas empresas também eliminam reclamações e verificam informações para garantir o reembolso.As Câmaras de compensação podem ser parceiros valiosos para provedores que podem não ter acesso a um sistema abrangente de gerenciamento de práticas para editar e enviar reclamações eletronicamente. As empresas entendem os diferentes requisitos do pagador para o envio de reclamações e podem ajudar a reduzir possíveis erros decorrentes de processos manuais.

uma vez que uma reclamação chega ao pagador, a adjudicação começa. Durante a adjudicação, o pagador avaliará a reivindicação de um provedor e determinará se e quanto pagará ao provedor. As reclamações podem ser aceitas, negadas ou rejeitadas.

os pagadores enviam formulários de aconselhamento de remessa eletrônica (ERA) de volta à organização do provedor, explicando quais serviços foram pagos, se forem necessárias informações adicionais e por que uma reclamação foi negada ou rejeitada.

corrigir reclamações negadas e rejeitadas é um componente importante do faturamento médico de back-end. Os cobradores médicos devem entender por que os pagadores não pagarão reivindicações e editarão as reivindicações de reenvio.

quando as reivindicações são pagas corretamente, os billers médicos criam declarações para os pacientes. Os provedores normalmente cobram aos pacientes a diferença entre a taxa em seu chargemaster e o que o pagador reembolsou.

a fase final do faturamento médico são as cobranças de pacientes. Os faturadores médicos coletam os pagamentos dos pacientes e enviam a receita para o gerenciamento de contas a receber (A/R), onde os pagamentos são rastreados e publicados.

algumas contas de pacientes podem cair em “envelhecimento A / R”, O que indica que um paciente falhou em pagar a responsabilidade financeira do paciente normalmente após 30 dias. Os billers médicos devem acompanhar as contas dos pacientes em lotes a/R antigos para lembrar os pacientes de pagar suas contas e garantir que a organização receba a receita.

a cobrança da responsabilidade financeira do paciente tornou-se uma tarefa cada vez mais importante para os departamentos de faturamento.A responsabilidade financeira fora do bolso aumentou 11% entre 2016 e 2017 devido a planos de saúde de alta franquia, e os consumidores não conseguem lidar com o aumento dos custos de saúde fora do bolso, mostrou uma análise recente da TransUnion Healthcare.

cerca de metade (53%) dos pacientes não pagou totalmente suas contas médicas aos provedores em 2015, descobriu o estudo.

os billers médicos devem acompanhar as contas inadimplentes e implementar opções de pagamento convenientes para aumentar as coleções de pacientes. A implementação de recursos de cartão de crédito em Arquivo, Opções de plano de pagamento e métodos de pagamento on-line pode aumentar o valor da receita coletada diretamente dos pacientes.

uma vez que um biller médico recebe o saldo total da responsabilidade financeira de um paciente e o reembolso do pagador por uma reclamação, eles podem fechar a conta do paciente e concluir o ciclo de faturamento e codificação médica.

4 Problemas de faturamento médico que afetam o ciclo de receita de saúde

o faturamento de alguns pacientes em taxas de Chargemaster hospitalares é Legal?

desafios comuns de faturamento e codificação médica

o faturamento médico Manual é um dos principais desafios para organizações fornecedoras de todos os tamanhos. A HIPAA pode exigir transmissão eletrônica de reclamações, mas a lei não exige automação para todos os processos de gerenciamento de reclamações.

o índice CAQH de 2017 descobriu que apenas um dos sete processos comuns de gerenciamento de sinistros – coordenação de sinistros de benefícios – viu um aumento significativo na automação desde 2016.

apresentação de reclamações, verificação de elegibilidade e benefícios, consulta de status de reclamações e aconselhamento de remessa experimentaram aumentos modestos na automação, enquanto os processos de pagamento de reclamações e autorização prévia realmente se tornaram mais manuais em comparação com 2016.

comprometer-se com a adoção eletrônica completa desses processos de gerenciamento de reclamações pode economizar US $9,5 bilhões aos provedores, estimou CAQH.

para ganhar a economia, as organizações fornecedoras devem primeiro se comprometer com a adoção do gerenciamento de reclamações eletrônicas e, em seguida, investir em sistemas de intercâmbio eletrônico de dados (EDI). Os sistemas EDI, oferecidos por meio de uma câmara de compensação ou de um fornecedor de gerenciamento de práticas, automatizam uma variedade de processos de gerenciamento de reclamações.Os provedores devem procurar um sistema EDI que ofereça uma ampla gama de transações automatizadas. Nem todos os sistemas incluirão todas as transações comuns. Na verdade, apenas 12% dos sistemas EDI disponíveis automatizam autorizações anteriores e 74% automatizam o aconselhamento sobre remessas, descobriu CAQH.

negligenciar informar os consumidores sobre a responsabilidade financeira do paciente também resulta em faturamento médico ineficiente.

mais de um terço (36%) dos provedores em uma pesquisa recente da West disseram que nunca discutem a responsabilidade financeira do paciente com os pacientes, enquanto apenas 23% sempre superam os custos com seus pacientes.À medida que os planos de saúde de alta franquia aumentam a responsabilidade financeira dos pacientes, os departamentos de faturamento devem alinhar suas práticas com a nova realidade de pagamento de saúde. Os pacientes estão se tornando cada vez mais como pagadores, e as organizações fornecedoras estão confiando em seus pacientes para obter receita.As organizações fornecedoras devem implementar estratégias de transparência de preços para ajudar os pacientes a entender sua responsabilidade financeira e incentivá-los a pagar.Desenvolver uma lista de preços para serviços de baixo preço e alta demanda é fundamental, afirmou a Healthcare Financial Management Association (HMFA).Investir em tecnologia que ofereça aos consumidores estimativas de preços também promoverá os esforços de transparência de preços de saúde de uma organização.

por exemplo, INTEGRIS, com sede em Oklahoma, criou uma ferramenta de estimativa de preços que fornece cerca de 240.000 preços para procedimentos ambulatoriais a cada ano. A ferramenta Priceline fornece aos consumidores informações sobre preços em serviços ambulatoriais e vincula os dados a informações sobre planejadores financeiros para os consumidores usarem antes, durante ou após o encontro.

o sistema de Saúde informou que as cotações de preços da ferramenta são precisas, com uma diferença média entre 3 e 5% da taxa real.

a ferramenta ajudou a INTEGRIS a aumentar a coleta de pacientes no ponto de serviço em US $17 milhões em sete anos.Ferramentas e estratégias de transparência de preços de saúde, como a Priceline na INTEGRIS, também podem ajudar os hospitais a responder ao recente impulso do governo para aumentar a transparência. A CMS propôs recentemente uma regra que exigiria que os hospitais publicassem suas cobranças padrão on-line até 1º de janeiro de 2019.

em entrevista exclusiva com HealthITAnalytics.com o administrador do CMS, Seema Verma, também disse que a regra proposta foi “apenas o começo” dos esforços de transparência dos preços da saúde da CMS.”Quando você vai receber um serviço de saúde, sempre haverá situações em que você não pode saber quais serão os custos, especialmente em situações de emergência e algumas situações agudas”, disse ela.

” mas para muitos de nós, estamos indo para procedimentos planejados. Você deve ser capaz de saber o que vai custar-lhe.Além disso, as organizações fornecedoras também devem considerar consultas médicas automatizadas para superar os desafios de codificação médica.

os codificadores médicos geralmente se comunicam com os provedores para esclarecer a documentação clínica e garantir que os códigos mais precisos estejam sendo reivindicados. Este processo é referido como consulta médica.

o processo de consulta médica tradicional envolve um codificador médico enviando uma pergunta ou problema para um especialista em registro médico ou uma equipe de consultório médico. Esses membros da equipe imprimem as consultas para médicos e médicos responderem aos documentos durante o horário administrativo.

consultas médicas manuais atrasam a codificação e o faturamento médicos. Em Western Maryland Sistema de Saúde, todo o processo normalmente levavam a partir de três dias para, às vezes, três ou quatro semanas, Tracey Davidson, RN, Diretor de Iniciativas de Qualidade explicou recentemente para RevCycleIntelligence.com.

Médico taxas de resposta para consultas no sistema de saúde também pairava entre os 62 e os 65 por cento.

para fechar contas de pacientes mais cedo, o Western Maryland Health System implementou uma plataforma de consulta de médicos móveis que permitia aos codificadores médicos enviar perguntas aos médicos em seus telefones.

a plataforma móvel aumentou as taxas de resposta do médico para 100% e simplificou o processo de consulta de quatro dias para apenas quatro horas.Armado com um processo transparente de consulta médica, Davidson pretende melhorar ainda mais a produtividade da codificação, identificando procedimentos que desafiam consistentemente os provedores e a equipe de codificação.

“nossos próximos passos serão se concentrar em médicos, equipe de CDIP e equipe de codificação que podem precisar de educação adicional”, disse ela. “Agora podemos nos concentrar em padrões que não podíamos ver antes. Isso nos ajudará a ver se há ineficiências e abordá-las para aumentar nossa produtividade.”

o faturamento e a codificação médica são processos integrais do ciclo de receita da saúde. Garantir que o ciclo de faturamento e codificação médica funcione sem problemas garante que os provedores sejam pagos pelos serviços prestados e que as organizações de provedores permaneçam abertas para fornecer atendimento aos pacientes.

o faturamento médico consolidado aumenta as cobranças para um grupo TX

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