o sistema vascular fornece oxigênio e nutrientes a todas as células do corpo e remove os resíduos dos tecidos. Este sistema fechado funciona como um sistema de pressão, com o sangue fluindo continuamente de alta pressão para áreas de baixa pressão. A lesão de um vaso sanguíneo compromete o sistema fechado, fazendo com que o sangue flua para fora do vaso lesionado (agora uma área de baixa pressão). Com lesão grave em um vaso, todo o sistema circulatório pode estar comprometido e o paciente pode morrer.Lesões nos vasos sanguíneos são comuns, ocorrendo, por exemplo, quando alguém atinge a borda de uma mesa, tosse com muita força ou cai. Eles iniciam uma série de reações normais que interrompem o fluxo sanguíneo e mantêm o equilíbrio dentro do sistema. As reações incluem:

• vasoconstrição reflexa
• agregação plaquetária
• coagulação sanguínea (formação de coágulo), que faz com que o sangue se solidifique
• resolução do coágulo, que retorna o sangue ao estado fluido.

em muitas situações clínicas, os medicamentos são usados para retardar ou interromper esse processo, com o objetivo de prevenir danos aos tecidos devido à diminuição do fluxo sanguíneo que ocorre quando o processo de coagulação corta o suprimento de sangue para uma área. Este artigo analisa os processos que o corpo usa para manter o sistema cardiovascular e discute os mecanismos de ação, benefícios e Riscos dos medicamentos usados para alterar a coagulação. (Veja dentro do processo de coagulação clicando no ícone PDF acima.)

indicações para medicamentos que alteram a coagulação

em certas situações clínicas—por exemplo, doença arterial coronariana, imobilidade, fibrilação atrial e substituição articular-interferir na coagulação ajuda a prevenir coágulos que podem impedir o fluxo sanguíneo e causar danos aos tecidos ou morte. Pacientes com doença arterial coronariana, por exemplo, estreitaram os vasos. Um paciente imóvel perde a massagem protetora das veias causada pelas contrações das fibras musculares; além disso, o sangue se acumula e não retorna ao coração de forma eficiente. Com fibrilação atrial, o sangue se acumula nas aurículas do coração e pode coagular. As partes artificiais de uma substituição de quadril ou joelho inicialmente podem danificar um vaso sanguíneo, levando à coagulação.

todas as drogas que alteram a coagulação interferem nos reflexos protetores normais. Como enfermeira, você precisa estar ciente dos perigos de eliminar esses reflexos, o que pode incluir episódios graves ou até fatais de sangramento. Drogas que alteram a coagulação incluem inibidores de plaquetas e anticoagulantes. (Consulte classificando medicamentos que alteram a coagulação clicando no ícone PDF acima.)

inibidores plaquetários

os inibidores plaquetários são frequentemente a primeira linha de defesa na prevenção de coágulos vasculares; eles não afetam coágulos que já se formaram. Essas drogas bloqueiam a capacidade das plaquetas de aderir e agregar para formar o tampão plaquetário—o primeiro passo para selar o sistema vascular e prevenir a perda de sangue nos tecidos do corpo.

Corrente de plaquetas inibidores incluem abciximab (ReoPro), anagrelide (Agrylin), a aspirina, cilostazol (Pletal), clopidogrel (Plavix), dipiridamol (Persantine), eptifibatide (Integrilin), ticlopidina (Ticlid), ticagrelor (Brilinta), e tirofiban (Aggrastat). Esses medicamentos são usados para tratar doenças cardiovasculares nas quais os vasos ficam ocluídos, bem como para manter Enxertos venosos e arteriais e prevenir a oclusão cerebrovascular. Eles também são administrados como adjuntos à terapia trombolítica no tratamento do infarto do miocárdio (IM) e na prevenção do reinfarto pós-MI. O Ticagrelor, lançado em 2011, é indicado apenas para prevenir eventos tromboembólicos na síndrome coronariana aguda. Seu aviso de caixa preta cita o risco de sangramento excessivo e perigos de abstinência súbita, o que pode desencadear um evento cardiovascular agudo.

a maioria dos inibidores de plaquetas bloqueia os receptores nas plaquetas para prevenir a adesão; o anagrelida impede a formação de plaquetas na medula óssea. Sangramento (incluindo sangramento causado por escovação e sangramento excessivo após lesão) é o efeito adverso mais comum. Hematomas fáceis também podem ocorrer.

ao cuidar de pacientes que recebem inibidores de plaquetas, minimize os Procedimentos Invasivos e tome outras medidas para se proteger contra a perda de sangue. Certifique-se de ensinar sobre autocuidado. Aconselhe-os a evitar lesões, use uma escova de dentes de cerdas macias, faça a barba com um barbeador elétrico e evite esportes de contato. Incentive-os a carregar ou usar jóias de alerta médico que alertem os profissionais de saúde para o uso de inibidores de plaquetas. Enfatize a importância de dizer a todos os profissionais de saúde que estão tomando um inibidor de plaquetas—especialmente dentistas, cirurgiões e outros que planejam um procedimento invasivo. Cuidado pacientes para verificar com um médico antes de tomar outros agentes que alteram a coagulação, incluindo aspirina, drogas inflamatórias não esteróides e certas ervas. Enfatize a necessidade de evitar doses excessivas, porque não existe um antídoto rápido para sangramento excessivo causado por overdose de drogas ou reação exagerada. Ensine os pacientes sobre sinais de alerta de perda excessiva de sangue e aconselhe-os a relatá-los imediatamente.

anticoagulantes

embora comumente chamados de anticoagulantes, os anticoagulantes não diluem o sangue. Como os inibidores de plaquetas, eles não dissolvem coágulos que já se formaram, mas podem prevenir a formação de novos coágulos. Em pacientes com coágulos, trombose venosa profunda ou vasos ocluídos que causaram um IM ou acidente vascular cerebral, a prevenção de coágulos é crucial, porque a nova formação de coágulos pode agravar o problema do paciente. Os anticoagulantes se enquadram em duas categorias-injetável e oral.

anticoagulantes injetáveis

esses agentes atuam rapidamente para bloquear diretamente a formação de trombina a partir da protombina. As alterações de coagulação ocorrem rapidamente após a injeção. Injetável anticoagulantes em uso incluem antitrombina III (Thrombate III), argatroban (Acova), bivalirudin (Angiomax), desirudin (Iprivask), fondaparinux (Arixtra), heparina (genérico), e a de baixo peso molecular heparins dalteparina (Fragmin) e enoxaparina (Lovenox).

Indicações de anticoagulantes injetáveis incluem o tratamento agudo e de prevenção de trombose venosa e embolia pulmonar, o tratamento da fibrilação atrial com embolização, prevenção de coagulação em amostras de sangue e em diálise e venosa em tubos de diagnóstico e tratamento da coagulação intravascular disseminada.

considerações de Enfermagem. Esteja ciente de que em pacientes com sangramento excessivo causado por anticoagulantes, o sulfato de protamina pode ser injetado como um antídoto rápido para restaurar a atividade de coagulação. Esta droga reage diretamente com a trombina, liberando-a para permitir a formação de coágulos.

além disso, saiba que vários erros graves a fatais de medicação ocorreram quando os pacientes receberam inadvertidamente dois anticoagulantes ao mesmo tempo. Tais erros são possíveis quando, por exemplo, um paciente hospitalar é colocado em um protocolo que usa um anticoagulante e depois é transferido para outra unidade, onde recebe um anticoagulante de um protocolo diferente. Avisos, rótulos e comunicação eficaz entre enfermeiros em pontos de transferência podem ajudar a prevenir esse problema.

a principal desvantagem dos anticoagulantes injetáveis é que eles devem ser injetados. Alguns pacientes podem receber alta em heparina de baixo peso molecular para injetar-se; certifique-se de ensinar-lhes técnica de injeção adequada e descarte adequado de agulhas e seringas. Aconselhe os pacientes que eles devem ter seu sangue testado com freqüência para verificar os índices cruciais de coagulação. O tempo de coagulação do sangue total deve ser mantido em 2,5 a 3 vezes o valor de controle, ou o tempo de tromboplastina parcial ativada (APTT) deve ser mantido em 1,5 a 3 vezes o valor de controle. Certifique-se de fornecer outras medidas de proteção e cobrir os mesmos tópicos de ensino que os pacientes que recebem inibidores de plaquetas.

anticoagulantes orais

anteriormente, a varfarina (Coumadin) era o único anticoagulante oral disponível. Nos últimos anos, dois novos anticoagulantes orais foram aprovados pela Food and Drug Administration. O dabigatrano (Pradaxa) é um inibidor direto da trombina; o rivaroxabano (Xarelto) inibe a trombina ativada. Ambos interrompem o processo de coagulação.

a varfarina bloqueia o uso de vitamina K pelo fígado para produzir fatores de coagulação. É comumente prescrito para condições crônicas que podem envolver problemas com a formação de coágulos, como doença arterial coronariana, fibrilação atrial, substituição do joelho ou quadril e imobilidade.

no entanto, a varfarina tem várias desvantagens. Por um lado, leva tempo para esgotar os fatores de coagulação já formados; a formação de coágulos pode não diminuir até 48 a 72 horas após o início da terapia com varfarina. Além disso, se o paciente recebe muita varfarina e está sangrando, não existe um antídoto preciso. Embora a vitamina K possa ser injetada para desencadear o fígado a retomar os fatores de coagulação, a atividade de coagulação pode não retornar por 48 a 72 horas. Em sobredosagem grave e sangramento, podem ser administrados produtos sanguíneos contendo fatores de coagulação para interromper o sangramento; no entanto, o fígado ainda precisa de tempo para restaurar um nível normal de fatores de coagulação.

tradicionalmente, a varfarina era o único anticoagulante oral que os pacientes podiam tomar em casa. À luz de sua lentidão na interrupção da formação de coágulos, a terapia com varfarina geralmente é iniciada enquanto o paciente ainda está recebendo um anticoagulante injetável; a última droga é retirada quando a varfarina entra em ação. Além disso, a varfarina pode interagir com muitas outras drogas e certos suplementos de ervas. Além disso, seus efeitos podem ser alterados por alterações no fígado ou na produção de vitamina K pela flora intestinal normal. (Veja ervas e outros suplementos que aumentam o risco de sangramento clicando no ícone PDF acima.)

pacientes em varfarina precisam fazer exames de sangue frequentes para avaliar sua eficácia e permitir o ajuste da dosagem, se necessário. O tempo de protrombina desejado (PT) é de 1,5 a 2,5 vezes o valor de controle; a razão normalizada internacional desejada (INR) é de 2 a 3. Se um medicamento for adicionado ou removido do regime do paciente, a dosagem de varfarina pode precisar ser ajustada. Como acontece com qualquer medicamento usado para alterar a coagulação, certifique-se de fornecer educação e apoio.

dabigatrana. Este medicamento foi aprovado em 2010 para prevenção de acidente vascular cerebral e coágulos sanguíneos em pacientes com fibrilação atrial não valvular. Em vez de afetar a formação do fator de coagulação, inibe a ativação de um fator de coagulação, que interrompe a cascata de coagulação. Dabigatran tornou-se a droga de escolha para prevenir coágulos em pacientes com fibrilação atrial crônica não valvar. Ele interage com poucos medicamentos e seus efeitos não são alterados diretamente pelas alterações da função hepática, portanto, os pacientes não precisam de exames de sangue frequentes para orientar as dosagens. Como sua meia-vida é de 12 a 17 horas, os efeitos do medicamento permanecem após o paciente parar de tomá-lo.

ensine os pacientes a usar todos os comprimidos dentro de 60 dias após a abertura do frasco. Instrua-os a engolir comprimidos inteiros sem cortar, esmagar ou mastigar. Aconselhe-os a proteger o medicamento da umidade e da exposição à luz. Como não existe antídoto, alerte os pacientes para ficarem alertas sobre sinais e sintomas de sangramento excessivo, como hematomas excessivos, sangramento fácil por ferimentos leves e sangramento por escovação. Estresse que eles não devem parar de tomar o medicamento de repente, porque problemas cardiovasculares podem resultar.

rivaroxabano. Este medicamento foi aprovado em 2011 para prevenir trombose venosa profunda após cirurgia de substituição do joelho ou quadril e reduzir o risco de acidente vascular cerebral em pacientes com fibrilação atrial não valvar. Afeta a formação de coágulos inibindo o Fator de coagulação ativado. Tem uma meia-vida mais curta do que o dabigatrano (5 a 9 horas), por isso limpa o corpo mais rapidamente e seus efeitos não duram tanto tempo. Nenhum antídoto específico existe.

advertem os doentes para não pararem de tomar rivaroxabano repentinamente, pois isso pode causar uma reversão repentina dos efeitos, desencadeando um acidente vascular cerebral. Informe – os de que combinar rivaroxaban com outras drogas ou ervas que afetam a coagulação pode levar a sangramento excessivo.

garantir a segurança do paciente

a segurança do paciente é uma grande preocupação para os pacientes que recebem medicamentos que afetam a coagulação porque estão em risco de sangramento excessivo. Tome as seguintes medidas para proteger os pacientes de lesões e minimizar procedimentos invasivos:

• ajude a consolidar as retiradas de sangue necessárias para que o paciente tenha menos chances de sangrar.
• documentam claramente no gráfico que o paciente está nesta droga, para alertar outros cuidadores de que procedimentos invasivos podem levar à perda de sangue.
• use curativos de compressão sobre áreas que podem sangrar.
• verifique todos os medicamentos e suplementos que o paciente está tomando para seu potencial de alterar a coagulação, o que pode levar a mais sangramento
• pelo menos uma vez durante cada turno, avalie os pacientes cuidadosamente quanto a sinais e sintomas de sangramento.
• avalie os resultados do teste de coagulação para ajudar a determinar a dosagem terapêutica do medicamento, se apropriado.
• para ajudar a prevenir ou verificar possíveis interações, pergunte aos pacientes sobre todos os medicamentos, ervas e outros suplementos que estão tomando.

a educação é importante para os pacientes que recebem esses medicamentos. (Consulte Cuidados de enfermagem cruciais e educação do paciente clicando no ícone PDF acima.) Certifique-se de ensiná-los como e quando tomar o medicamento prescrito e certifique-se de que eles entendam as medidas de segurança para prevenir o sangramento.

referências selecionadas

Brunton L, Chabner B, Knollman B. Goodman and Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics. 12ª ed. New York: McGraw-Hill; 2010.

Fatos & Comparações. Fatos e comparações de drogas 2012. 66ª ed. Filadélfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

Hankey GJ, Eikelboom JW. Etexilato de dabigatrano: um novo inibidor oral da trombina. Circulacao. 2011 Apr 5; 123: 1436-50.

Karch AM. 2012 Lippincott’s Nursing Drug Guide. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

Karch AM. Foco na farmacologia de Enfermagem. 6ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.Mitke M. new alternative to warfarin may help reduce stroke in patients with AF. JAMA. 2011 Jan 5: 305(1): 25-6.

Porth CM. Fisiopatologia: conceitos de estados alterados de saúde. 8ª ed. Filadélfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.

Price MJ, Berger PB, Teirstein et al; investigadores da GRAVITAS. Clopidogrel de dose padrão vs alta com base no teste de função plaquetária após intervenção coronária percutânea: o estudo randomizado GRAVITAS. JAMA. 2011 Mar 16:305 (11): 1079-105.

Shimoli V, Gage BF. Custo-benefício do dabigatran para profilaxia de acidente vascular cerebral na fibrilação atrial. Circulação. 2011:123:2562-70.

Streiff MB, Haut ER. A decisão do CMS sobre tromboembolismo venoso após artroplastia total do joelho ou quadril: pesando riscos e benefícios. JAMA. 2009 Mar 11:301(10):1063-5.Amy M. Karch é Professora Associada de enfermagem clínica na Escola De Enfermagem da Universidade de Rochester, em Rochester, Nova York.