sistemul vascular furnizează oxigen și substanțe nutritive tuturor celulelor corpului și elimină deșeurile din țesuturi. Acest sistem închis funcționează ca un sistem de presiune, cu sânge care curge continuu din zonele de înaltă presiune în zonele de joasă presiune. Lezarea unui vas de sânge compromite sistemul închis, determinând curgerea sângelui din vasul rănit (acum o zonă de joasă presiune). Cu leziuni grave la un vas, întregul sistem circulator poate fi compromis și pacientul ar putea muri.

leziunile vaselor de sânge sunt frecvente, apar, de exemplu, atunci când cineva lovește marginea unei mese, tușește prea tare sau cade. Ei inițiază o serie de reacții normale care oprește fluxul sanguin și menține echilibrul în cadrul sistemului. Reacțiile includ:

• vasoconstricție reflexă
• agregarea plachetară
• coagularea sângelui (formarea cheagurilor), care determină solidificarea sângelui
• rezoluția cheagurilor, care readuce sângele la starea fluidă.

în multe situații clinice, medicamentele sunt utilizate pentru a încetini sau opri acest proces, cu scopul de a preveni deteriorarea țesuturilor din scăderea fluxului sanguin care apare atunci când procesul de coagulare întrerupe alimentarea cu sânge a unei zone. Acest articol analizează procesele pe care organismul le folosește pentru a menține sistemul cardiovascular și discută mecanismele de acțiune, beneficiile și riscurile medicamentelor utilizate pentru a modifica coagularea. (Consultați în interiorul procesului de coagulare făcând clic pe pictograma PDF de mai sus.)

indicații pentru medicamente care modifică coagularea

în anumite situații clinice—de exemplu, boala coronariană, imobilitatea, fibrilația atrială și înlocuirea articulațiilor—interferarea cu coagularea ajută la prevenirea cheagurilor care ar putea împiedica fluxul sanguin și pot provoca leziuni tisulare sau deces. Pacienții cu boală coronariană, de exemplu, au îngustat vasele. Un pacient imobil pierde masajul protector al venelor cauzat de contracțiile fibrelor musculare; de asemenea, sângele se acumulează și nu se întoarce eficient la inimă. Cu fibrilația atrială, sângele se acumulează în auriculele inimii și se poate coagula. Partile artificiale ale unui inlocuitor de sold sau genunchi pot deteriora initial un vas de sange, ceea ce duce la coagulare.

toate medicamentele care modifică coagularea interferează cu reflexele normale de protecție. Ca asistentă medicală, trebuie să fiți conștienți de pericolele eliminării acestor reflexe, care ar putea include episoade de sângerare grave sau chiar fatale. Medicamentele care modifică coagularea includ inhibitori de trombocite și anticoagulante. (A se vedea clasificarea medicamentelor care modifică coagularea făcând clic pe pictograma PDF de mai sus.)

inhibitorii plachetari

inhibitorii plachetari sunt adesea prima linie de apărare în prevenirea cheagurilor vasculare; nu afectează cheagurile care s-au format deja. Aceste medicamente blochează capacitatea trombocitelor de a adera și agrega pentru a forma dopul plachetar—primul pas în etanșarea sistemului vascular și prevenirea pierderii de sânge în țesuturile corpului.

inhibitorii plachetari actuali includ abciximab (ReoPro), anagrelidă (Agrilină), aspirină, cilostazol (Pletal), clopidogrel (Plavix), dipiridamol (Persantină), eptifibatidă (Integrilin), ticlopidină (Ticlid), ticagrelor (Brilinta) și tirofiban (Aggrastat). Aceste medicamente sunt utilizate pentru a trata bolile cardiovasculare în care vasele devin ocluzate, precum și pentru a menține grefele venoase și arteriale și pentru a preveni ocluzia cerebrovasculară. Acestea sunt, de asemenea, administrate ca adjuvanți la terapia trombolitică în tratarea infarctului miocardic (IM) și prevenirea reinfarcției post-MI. Ticagrelor, lansat în 2011, este indicat doar pentru prevenirea evenimentelor tromboembolice în sindromul coronarian acut. Avertismentul său cutie neagră citează riscul de sângerare excesivă și pericolele de retragere bruscă, care pot declanșa un eveniment cardiovascular acut.

majoritatea inhibitorilor plachetari blochează receptorii de pe trombocite pentru a preveni aderența; anagrelida previne formarea trombocitelor în măduva osoasă. Sângerarea (inclusiv sângerarea cauzată de spălarea dinților și sângerarea excesivă după rănire) este cel mai frecvent efect advers. De asemenea, pot apărea vânătăi ușoare.

când îngrijiți pacienții care primesc inhibitori plachetari, minimizați procedurile invazive și luați alte măsuri pentru a vă proteja împotriva pierderilor de sânge. Asigurați-vă că învățați despre îngrijirea de sine. Sfătuiți-i să evite rănirea, să folosească o periuță de dinți cu peri moi, să se radă cu un aparat de ras electric și să evite sporturile de contact. Încurajați-i să poarte sau să poarte bijuterii de alertă medicală care alertează furnizorii de asistență medicală cu privire la utilizarea inhibitorilor de trombocite. Subliniați importanța de a spune tuturor furnizorilor de asistență medicală că iau un inhibitor de trombocite—în special Stomatologi, Chirurgi și alții care planifică o procedură invazivă. Atenție pacienții să se consulte cu un medic înainte de a lua alți agenți care modifică coagularea, inclusiv aspirina, medicamentele inflamatorii nesteroidiene și anumite plante medicinale. Subliniați necesitatea de a evita dozele excesive, deoarece nu există un antidot rapid pentru sângerări excesive cauzate de supradoze de droguri sau reacții exagerate. Învățați pacienții despre semnele de avertizare ale pierderii excesive de sânge și sfătuiți-i să le raporteze imediat.

anticoagulante

deși se numesc în mod obișnuit diluanți ai sângelui, anticoagulantele nu subțiază de fapt sângele. La fel ca inhibitorii de trombocite, ei nu dizolvă cheagurile care s-au format deja, dar pot preveni formarea de cheaguri noi. La pacienții cu cheaguri, tromboză venoasă profundă sau vase ocluzive care au provocat IM sau un accident vascular cerebral, prevenirea cheagurilor este crucială, deoarece formarea de cheaguri noi poate agrava problema pacientului. Anticoagulantele se încadrează în două categorii—injectabile și orale.

anticoagulante injectabile

acești agenți acționează rapid pentru a bloca direct formarea trombinei din protombină. Modificările de coagulare apar rapid după injectare. Anticoagulantele injectabile în uz curent includ antitrombina III (Trombat III), argatroban (Acova), bivalirudină (Angiomax), desirudină (Iprivask), fondaparinux (Arixtra), heparină (generică) și heparinele cu greutate moleculară mică dalteparină (Fragmentin) și enoxaparină (Lovenox).

indicațiile pentru anticoagulante injectabile includ tratamentul acut și prevenirea trombozei venoase și a emboliei pulmonare, tratamentul fibrilației atriale cu embolizare, prevenirea coagulării în probele de sânge și în dializă și tuburi venoase și diagnosticul și tratamentul coagulării intravasculare diseminate.

considerații Nursing. Rețineți că la pacienții cu sângerare excesivă cauzată de anticoagulante, sulfatul de protamină poate fi injectat ca un antidot rapid pentru a restabili activitatea de coagulare. Acest medicament reacționează direct cu trombina, eliberându-l pentru a permite formarea cheagurilor.

de asemenea, să știți că au apărut mai multe erori de medicație grave până la fatale atunci când pacienții au primit din greșeală două anticoagulante în același timp. Astfel de erori sunt posibile atunci când, de exemplu, un pacient din spital este pus pe un protocol care utilizează un anticoagulant și apoi este transferat la o altă unitate, unde primește un anticoagulant dintr-un protocol diferit. Avertismentele, etichetele și comunicarea eficientă între asistenții medicali la punctele de transfer pot ajuta la prevenirea acestei probleme.

dezavantajul major al anticoagulantelor injectabile este că acestea trebuie injectate. Unii pacienți pot fi evacuați cu heparină cu greutate moleculară mică pentru a se injecta singuri; asigurați-vă că îi învățați tehnica de injectare adecvată și eliminarea adecvată a acelor și seringilor. Sfătuiți pacienții că trebuie să li se testeze frecvent sângele pentru a verifica indicii cruciali de coagulare. Timpul de coagulare a sângelui integral trebuie menținut la 2, 5 până la 3 ori valoarea de control sau timpul de tromboplastină parțială activată (APTT) trebuie menținut la 1, 5 până la 3 ori valoarea de control. Asigurați-vă că furnizați alte măsuri de protecție și acoperiți aceleași subiecte de predare ca și pentru pacienții care primesc inhibitori de trombocite.

anticoagulante orale

anterior, warfarina (Coumadin) era singurul anticoagulant oral disponibil. În ultimii ani, două noi anticoagulante orale au fost aprobate de Food and Drug Administration. Dabigatran (Pradaxa) este un inhibitor direct al trombinei; rivaroxaban (Xarelto) inhibă trombina activată. Ambele opresc procesul de coagulare.

warfarina warfarina blochează utilizarea ficatului de vitamina K pentru a produce factori de coagulare. Este frecvent prescris pentru afecțiuni cronice care ar putea implica probleme cu formarea cheagurilor, cum ar fi boala coronariană, fibrilația atrială, înlocuirea genunchiului sau șoldului și imobilitatea.

cu toate acestea, warfarina are mai multe dezavantaje. Pentru unul, este nevoie de timp pentru a epuiza factorii de coagulare deja formați; formarea cheagurilor poate să nu scadă până la 48 până la 72 de ore după începerea terapiei cu warfarină. De asemenea, dacă pacientul primește prea multă warfarină și sângerează, nu există un antidot precis. Deși vitamina K poate fi injectată pentru a declanșa ficatul să reia factorii de coagulare, activitatea de coagulare poate să nu revină timp de 48 până la 72 de ore. În caz de supradozaj sever și sângerare, pot fi administrate produse din sânge care conțin factori de coagulare pentru a opri sângerarea; cu toate acestea, ficatul are încă nevoie de timp pentru a restabili un nivel normal al factorilor de coagulare.

în mod tradițional, warfarina era singurul anticoagulant oral pe care pacienții îl puteau lua acasă. Având în vedere lentoarea sa în oprirea formării cheagurilor, terapia cu warfarină este de obicei începută în timp ce pacientul primește încă un anticoagulant injectabil; ultimul medicament este retras atunci când începe warfarina. De asemenea, Warfarina poate interacționa cu multe alte medicamente și anumite suplimente pe bază de plante. Mai mult, efectele sale pot fi modificate de modificări ale ficatului sau ale producției de vitamina K de către flora intestinală normală. (Vezi Ierburi și alte suplimente care cresc riscul de sângerare făcând clic pe pictograma PDF de mai sus.)

pacienții tratați cu warfarină trebuie să facă teste de sânge frecvente pentru a evalua eficacitatea acesteia și pentru a permite ajustarea dozei, dacă este necesar. Timpul de protrombină dorit (PT) este de 1,5 până la 2,5 ori valoarea de control; raportul internațional normalizat dorit (INR) este de 2 la 3. Dacă se adaugă sau se elimină un medicament din regimul pacientului, poate fi necesară ajustarea dozei de warfarină. Ca și în cazul oricărui medicament utilizat pentru a modifica coagularea, asigurați-vă că oferiți educație și sprijin.

Dabigatran. Acest medicament a fost aprobat în 2010 pentru prevenirea accidentului vascular cerebral și a cheagurilor de sânge la pacienții cu fibrilație atrială nonvalvulară. În loc să afecteze formarea factorului de coagulare, inhibă activarea unui factor de coagulare, care oprește cascada de coagulare. Dabigatran a devenit medicamentul de alegere pentru prevenirea cheagurilor la pacienții cu fibrilație atrială nonvalvulară cronică. Interacționează cu puține medicamente și efectele sale nu sunt modificate direct de modificările funcției hepatice, astfel încât pacienții nu au nevoie de teste de sânge frecvente pentru a ghida dozele. Deoarece timpul său de înjumătățire este de 12 până la 17 ore, efectele medicamentului persistă după ce pacientul nu mai ia medicamentul.

învățați pacienții să utilizeze toate comprimatele în decurs de 60 de zile de la deschiderea flaconului. Instruiți-i să înghită comprimatele întregi fără a le tăia, zdrobi sau mesteca. Sfătuiți-i să protejeze medicamentul de umiditate și expunerea la lumină. Deoarece nu există antidot, atenționați pacienții să rămână atenți pentru semne și simptome de sângerare excesivă, cum ar fi vânătăi excesive, sângerări ușoare cauzate de leziuni minore și sângerări cauzate de spălarea dinților. Subliniați că nu ar trebui să înceteze să ia medicamentul brusc, deoarece ar putea rezulta probleme cardiovasculare.

Rivaroxaban. Acest medicament a fost aprobat în 2011 pentru a preveni tromboza venoasă profundă după intervenția chirurgicală de înlocuire a genunchiului sau șoldului și pentru a reduce riscul de accident vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială nonvalvulară. Aceasta afectează formarea cheagurilor prin inhibarea factorului de coagulare activat. Are un timp de înjumătățire mai scurt decât dabigatranul (5 până la 9 ore), deci se curăță mai repede din organism și efectele sale nu durează atât de mult. Nu există un antidot specific.

atenționați pacienții să nu întrerupă brusc administrarea rivaroxaban, deoarece aceasta poate determina o inversare bruscă a efectelor, declanșând un accident vascular cerebral. Informați-i că combinarea rivaroxaban cu alte medicamente sau plante medicinale care afectează coagularea ar putea duce la sângerări excesive.

asigurarea siguranței pacientului

siguranța pacientului este o preocupare majoră pentru pacienții care primesc medicamente care afectează coagularea, deoarece sunt expuși riscului de sângerare excesivă. Luați următoarele măsuri pentru a proteja pacienții de leziuni și pentru a minimiza procedurile invazive:

• ajutați la consolidarea retragerilor de sânge necesare, astfel încât pacientul să aibă mai puține șanse de sângerare.
• documentează clar în diagramă că pacientul este pe acest medicament, pentru a avertiza alți îngrijitori că procedurile invazive ar putea duce la pierderea de sânge.
• utilizați pansamente de compresie peste zonele care ar putea sângera.
• verificați toate medicamentele și suplimentele pe care le ia pacientul pentru potențialul lor de a modifica coagularea, ceea ce ar putea duce la mai multe sângerări
• cel puțin o dată în timpul fiecărei ture, evaluați cu atenție pacienții pentru semne și simptome de sângerare.
• evaluați rezultatele testelor de coagulare pentru a ajuta la determinarea dozei terapeutice a medicamentului, dacă este cazul.
• pentru a ajuta la prevenirea sau verificarea posibilelor interacțiuni, întrebați pacienții despre toate medicamentele, ierburile și alte suplimente pe care le iau.

educația este importantă pentru pacienții care primesc aceste medicamente. (A se vedea îngrijirea medicală crucială și educația pacientului făcând clic pe pictograma PDF de mai sus.) Asigurați-vă că îi învățați cum și când să ia medicamentul prescris și asigurați-vă că înțeleg măsurile de siguranță pentru a preveni sângerarea.

referințe selectate

Brunton l, Chabner B, Knollman B. Goodman și Gilman ‘ s Baza farmacologică a terapiei. A 12-a ed. New York: McGraw-Hill; 2010.

Fapte & Comparații. Fapte de droguri și comparații 2012. 66 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

Hankey GJ, Eikelboom JW. Dabigatran etexilat: un nou inhibitor oral de trombină. Circulație. 2011 aprilie 5; 123: 1436-50.

Karch AM. 2012 Ghid de droguri Nursing Lippincott lui. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins ;2011.

Karch AM. Concentrați-vă pe farmacologia medicală. A 6-a ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins ;2012.

Mitke M. noua alternativă la warfarină poate ajuta la reducerea accidentului vascular cerebral la pacienții cu AF. JAMA. 2011 ianuarie 5:305(1):25-6.

Porth CM. Fiziopatologie: concepte ale stărilor de sănătate modificate. Ediția a 8-a. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins ;2010.

Price MJ, Berger PB, Teirstein și colab; investigatori GRAVITAS. Standard-vs clopidogrel cu doze mari bazat pe testarea funcției plachetare după intervenția coronariană percutanată: studiul randomizat GRAVITAS. JAMA. 2011 strica 16:305 (11): 1079-105.

Shimoli V, Gage BF. Rentabilitatea dabigatranului pentru profilaxia accidentului vascular cerebral în fibrilația atrială. Circuation. 2011:123:2562-70.

Streiff MB, Haut ER. Hotărârea CMS privind tromboembolismul venos după artroplastia totală a genunchiului sau șoldului: cântărirea riscurilor și beneficiilor. JAMA. 2009 Mar 11:301(10):1063-5.

Amy M. Karch este profesor asociat de asistență medicală clinică la Universitatea din Rochester School of Nursing din Rochester, New York.