Shalondra Rollins tenía 38 años cuando murió de COVID-19 en abril. Estaba trabajando duro para vencer las probabilidades en su contra. Había obtenido un título de asociado y trabajaba como asistente de maestra, pero la madre de dos hijos todavía tenía varios factores que la ponían en alto riesgo de morir de la enfermedad: Era negra. Tenía diabetes. Tenía un trabajo mal pagado.
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Rollins es uno de los 38,000 estadounidenses negros que han muerto de la enfermedad desde que llegó a los Estados Unidos. en enero, dijo Daniel Dawes, director ejecutivo del Instituto de Liderazgo de Salud Satcher en la Escuela de Medicina Morehouse, al relatar la historia de Rollins. La mayoría de estos estadounidenses tenían afecciones de salud subyacentes, dijo.
De acuerdo con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. actualización del 18, las personas negras tienen 2,6 veces más probabilidades que las personas blancas no hispanas de tener COVID-19, 4,7 veces más probabilidades de ser hospitalizadas por esta enfermedad y 2,1 veces más probabilidades de morir por ella.
«¿Cómo llegamos aquí?»preguntó Dawes. «¿Cómo llegaron a existir esas condiciones estructurales en primer lugar?»
Con las elecciones en Estados Unidos a solo unas semanas, Dawes fue el orador principal en un foro virtual especial en octubre. 20 explorando los determinantes políticos de la salud, «Votación, Política de Salud y Justicia Social», presentado por las oficinas de diversidad e inclusión de la Escuela de Medicina de Harvard, la Escuela de Medicina Dental de Harvard y la Escuela de Salud Pública T. H. Chan de Harvard.
Dawes dijo a los participantes del foro que, aunque se ha aprendido mucho sobre los determinantes sociales de la salud, la falta de recursos causada por siglos de racismo estructural, las actuales políticas económicas y sociales de los Estados Unidos aún discriminan a las personas de color, lo que las expone a un mayor riesgo de contraer la COVID—19.
Los efectos del racismo estructural en la salud incluyen el acceso deficiente a la atención de la salud y a alimentos saludables, la exposición ambiental a contaminantes y los efectos intergeneracionales. Las políticas discriminatorias, dijo Dawes, determinan quién se hace la prueba, quién recibe atención médica, cuál es la calidad de la atención, quién recibe licencia por enfermedad y familiar remunerada y más.
«Esta pandemia demuestra la verdad incómoda y dura sobre los determinantes sociales de la salud», dijo Dawes.
Decisiones aguas arriba, impactos aguas abajo
Las minorías raciales y étnicas y otros grupos marginados en los Estados Unidos han experimentado desigualdades en los últimos 400 años que han «debilitado sus cuerpos y acelerado sus muertes», dijo Dawes.
«Las desigualdades en el estado de salud y en la atención de la salud están ampliamente documentadas», dijo, y agregó que se han publicado más de 7,000 estudios sobre el tema.
Dawes dijo que el estado de salud de la nación es impulsado, perpetuado y exacerbado por factores sociales y económicos, comportamientos de salud individuales, atención clínica, entorno físico y genes y biología.
«Estamos perdiendo el vínculo entre los determinantes sociales de la salud y sus raíces políticas.»- Daniel Dawes
Estas fuerzas, dijo, juegan un papel desmesurado en la salud pública, pero cada una tiene un determinante político subyacente que, en última instancia, afecta la calidad y el alcance de la vida de las personas.
Cuando los responsables de la formulación de políticas y los líderes políticos no ven la profundidad del problema y sus causas profundas, Dawes dijo: «Estamos perdiendo el vínculo entre los determinantes sociales de la salud y sus raíces políticas.»
Los determinantes políticos tienen efectos agravantes en las responsabilidades y comportamientos personales, agregó, diciendo que no importa cuánto los afroamericanos, los nativos americanos, los latinos y otras personas vulnerables traten de actuar de manera responsable, se ven obstaculizados por obstáculos estructurales, institucionales e interpersonales que «les impiden alcanzar su salud óptima y su pleno potencial».»
Dawes luego dio un panorama histórico, desde los inicios de la nación hasta el presente, delineando varios esfuerzos políticos para abordar las disparidades de salud y otras desigualdades, y cómo, en última instancia, esas políticas fueron revertidas por la legislación y los fallos de la Corte Suprema de los Estados Unidos.
Alentó a los defensores de la equidad en la salud a conectar los determinantes sociales de la salud con sus raíces legales y políticas, especialmente ahora que la tercera ola de la pandemia está golpeando a los Estados Unidos. Cirujano General y director fundador del Instituto de Liderazgo de Salud Satcher: «Necesitamos líderes que se preocupen lo suficiente, sepan lo suficiente, tengan el coraje de hacer lo suficiente y que perseveren hasta que se haga el trabajo.»
Reflections
David Williams, profesor de Salud Pública de Florence Sprague Norman y Laura Smart Norman en la Escuela Chan de Harvard y profesor de Estudios Africanos y Afroamericanos en la Universidad de Harvard, moderó el panel del foro, pidiendo a los panelistas que reflexionaran sobre lo que Dawes había cubierto, luego respondiendo preguntas de los asistentes en línea.
«La intimidación y la discriminación tienen consecuencias para la salud», dijo la panelista Anna Hing, candidata a doctorado en ciencias de la salud comunitaria en la Escuela de Salud Pública Fielding de la Universidad de California, Los Ángeles, mientras reflexionaba sobre los efectos de la supresión de votantes en la salud.
Una mayor desigualdad en el voto, dijo, es una forma de racismo estructural que, a través de leyes y políticas, ha tenido un «impacto dispar en los votantes de color», lo que lleva a un aumento de los tiempos de espera en las urnas, el doble de la cantidad de rechazo de la boleta, menos lugares de votación y otros obstáculos para votar.
Estas desigualdades, dijo, han resultado en impactos negativos a largo plazo para la salud de las políticas discriminatorias y la falta de recursos y protecciones que resultan de la reducción de la representación política.
Las consecuencias directas para la salud de la supresión de votantes, como las que se experimentan actualmente durante la pandemia, dijo, incluyen el estrés físico y psicológico de esperar en largas filas y la posible exposición al coronavirus.
Hacer nuevas preguntas
Durante los últimos 10 años, las políticas de salud en los EE. han cambiado los sistemas de salud a estrategias basadas en el valor, o de pago por desempeño, dijo José Figueroa, profesor asistente de política y gestión de la salud en la Escuela Chan de Harvard y profesor asistente de medicina de HMS en el Hospital Brigham and Women’s.
Aunque muchos programas tienen como objetivo mejorar la atención y reducir los costos, dijo, a menudo no tienen en cuenta los determinantes sociales de la salud, como los niveles de ingresos y educación, la seguridad alimentaria y otros factores de riesgo social. Por lo tanto, dijo, tienen alguna forma de discriminación estructural en su núcleo.
Al tener en cuenta solo los factores de riesgo clínicos, Figueroa dijo: «los programas de atención basados en el valor penalizan desproporcionadamente a los proveedores de atención médica que cuidan a personas más desfavorecidas more más personas de color, más personas de bajos ingresos y más personas de vecindarios desfavorecidos.»
Si bien estos proveedores de redes de seguridad están limitados, dijo, aquellos que cuidan a las poblaciones blancas y ricas son recompensados.
Figueroa sugirió que las políticas de salud deben revisarse a través de la lente de la equidad en salud, y con la vista puesta en eliminar la carga injusta para los proveedores de atención médica que atienden a las poblaciones desatendidas.
«Debemos preguntarnos cómo va a afectar esta política a los más vulnerables entre nosotros , and y cómo estos programas realmente mejoran significativamente el cuidado de las personas», dijo.
«Los determinantes políticos de la salud enmarcan los determinantes sociales como un resultado», dijo Reuben Warren, director del Centro Nacional de Bioética en Investigación y Atención de la Salud y profesor de bioética en la Universidad Tuskegee.
«Ve a votar, por favor. Ve a votar.»- Reuben Warren
En respuesta a una pregunta sobre cómo los Estados Unidos pueden abordar eficazmente las desigualdades sistémicas sin marginar y categorizar aún más a las comunidades afectadas, Warren recomendó ver la pregunta en el contexto de la ética de la salud pública.
» Comience específicamente con el lugar y luego evolucione a una población en ese lugar. Una vez que lleguemos a la población, busca el principio ético. Eso es generalizado en todo el país y luego en todo el mundo», dijo.
» Este foro es un ejemplo perfecto de cómo usamos la ética para impactar la salud», dijo Warren.
Tomando medidas
¿La última comida para llevar de Warren? «Ve a votar, por favor. Ve a votar.»
Joan Reede, decana de diversidad y asociación comunitaria de HMS, se hizo eco del sentimiento de Warren al concluir el foro.
«Todos los que escuchan deben votar y alentar a quienes los rodean a votar», dijo Reede. «Además, no termina con solo votar, sino que continúa con lo que hemos aprendido y actúa para avanzar hacia la equidad y la justicia.»
Uno de los varios eventos patrocinados por la Universidad de Harvard que se han centrado en las elecciones y votaciones de este año, el foro atrajo a 165 participantes de 27 estados y seis países e incluyó a profesionales de la salud, profesores, estudiantes, aprendices, abogados y administradores, así como miembros de la comunidad del Área Médica de Longwood.