El sistema vascular suministra oxígeno y nutrientes a todas las células del cuerpo y elimina los productos de desecho de los tejidos. Este sistema cerrado funciona como un sistema de presión, con sangre fluyendo continuamente de áreas de alta presión a baja presión. La lesión de un vaso sanguíneo compromete el sistema cerrado, haciendo que la sangre fluya fuera del vaso lesionado (ahora un área de baja presión). Con una lesión grave en un vaso, todo el sistema circulatorio puede verse comprometido y el paciente podría morir.

Las lesiones en los vasos sanguíneos son comunes y ocurren, por ejemplo, cuando alguien golpea el borde de una mesa, tose demasiado fuerte o se cae. Inician una serie de reacciones normales que detienen el flujo sanguíneo y mantienen el equilibrio dentro del sistema. Las reacciones incluyen:

• vasoconstricción refleja
• agregación plaquetaria
• coagulación de la sangre (formación de coágulos), que hace que la sangre se solidifique
• resolución del coágulo, que devuelve la sangre al estado líquido.

En muchas situaciones clínicas, se usan medicamentos para ralentizar o detener este proceso, con el objetivo de prevenir el daño tisular debido a la disminución del flujo sanguíneo que ocurre cuando el proceso de coagulación interrumpe el suministro de sangre a un área. Este artículo revisa los procesos que el cuerpo utiliza para mantener el sistema cardiovascular y discute los mecanismos de acción, los beneficios y los riesgos de los medicamentos utilizados para alterar la coagulación. (Vea Dentro del proceso de coagulación haciendo clic en el icono PDF de arriba.)

Indicaciones para medicamentos que alteran la coagulación

En ciertas situaciones clínicas, por ejemplo, enfermedad de las arterias coronarias, inmovilidad, fibrilación auricular y reemplazo de articulaciones, interferir con la coagulación ayuda a prevenir coágulos que podrían impedir el flujo sanguíneo y causar daño tisular o la muerte. Los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, por ejemplo, tienen vasos estrechados. Un paciente inmóvil pierde el masaje protector de las venas causado por las contracciones de la fibra muscular; además, la sangre se acumula y no regresa al corazón de manera eficiente. Con fibrilación auricular, la sangre se acumula en las aurículas del corazón y puede coagularse. Las partes artificiales de un reemplazo de cadera o rodilla inicialmente pueden dañar un vaso sanguíneo, lo que lleva a la coagulación.

Todos los medicamentos que alteran la coagulación interfieren con los reflejos protectores normales. Como enfermera, debe ser consciente de los peligros de eliminar estos reflejos, que podrían incluir episodios hemorrágicos graves o incluso mortales. Los medicamentos que alteran la coagulación incluyen inhibidores plaquetarios y anticoagulantes. (Consulte Clasificación de medicamentos que alteran la coagulación haciendo clic en el icono PDF de arriba.)

Inhibidores plaquetarios

Los inhibidores plaquetarios suelen ser la primera línea de defensa para prevenir los coágulos vasculares; no afectan a los coágulos que ya se han formado. Estos medicamentos bloquean la capacidad de las plaquetas de adherirse y agregarse para formar el tapón plaquetario, el primer paso para sellar el sistema vascular y prevenir la pérdida de sangre en los tejidos corporales.

Los inhibidores plaquetarios actuales incluyen abciximab (ReoPro), anagrelida (Agrilina), aspirina, cilostazol (Pletal), clopidogrel (Plavix), dipiridamol (Persantina), eptifibatida (Integrilin), ticlopidina (Ticlid), ticagrelor (Brilinta) y tirofibán (Aggrastat). Estos medicamentos se utilizan para tratar enfermedades cardiovasculares en las que los vasos se ocluyen, así como para mantener injertos venosos y arteriales y prevenir la oclusión cerebrovascular. También se administran como complementos de la terapia trombolítica en el tratamiento del infarto de miocardio (IM) y la prevención del reinfarto posterior al IM. El ticagrelor, lanzado en 2011, está indicado solo para prevenir eventos tromboembólicos en el síndrome coronario agudo. Su advertencia de caja negra cita el riesgo de sangrado excesivo y los peligros de abstinencia repentina, que pueden desencadenar un evento cardiovascular agudo.

La mayoría de los inhibidores plaquetarios bloquean los receptores de las plaquetas para evitar la adhesión; la anagrelida previene la formación de plaquetas en la médula ósea. El efecto adverso más común es el sangrado (incluido el sangrado causado por el cepillado de dientes y el sangrado excesivo después de una lesión). También se pueden presentar moretones fáciles.

Cuando cuide a pacientes que reciben inhibidores plaquetarios, minimice los procedimientos invasivos y tome otras medidas para protegerse contra la pérdida de sangre. Asegúrese de enseñar sobre el cuidado personal. Aconséjeles que eviten lesiones, que usen un cepillo de dientes de cerdas suaves, que se afeiten con una maquinilla de afeitar eléctrica y que eviten los deportes de contacto. Anímelos a llevar o usar joyas de alerta médica que alerten a los proveedores de atención médica sobre el uso de inhibidores de plaquetas. Enfatice la importancia de informar a todos los proveedores de atención médica que están tomando un inhibidor de plaquetas, especialmente dentistas, cirujanos y otras personas que planean un procedimiento invasivo. Advierta a los pacientes que consulten con un médico antes de tomar otros agentes que alteren la coagulación, como aspirina, medicamentos inflamatorios no esteroideos y ciertas hierbas. Enfatice la necesidad de evitar dosis excesivas, porque no existe un antídoto rápido para el sangrado excesivo causado por sobredosis de drogas o reacción excesiva. Enseñe a los pacientes sobre los signos de advertencia de pérdida excesiva de sangre y aconséjeles que los informen de inmediato.

Anticoagulantes

Aunque comúnmente se llaman anticoagulantes, los anticoagulantes en realidad no diluyen la sangre. Al igual que los inhibidores de plaquetas, no disuelven los coágulos que ya se han formado, pero pueden prevenir la formación de nuevos coágulos. En pacientes con coágulos, trombosis venosa profunda u vasos ocluidos que han causado un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular, la prevención de coágulos es crucial, ya que la formación de nuevos coágulos puede agravar el problema del paciente. Los anticoagulantes se dividen en dos categorías: inyectables y orales.

Anticoagulantes inyectables

Estos agentes actúan rápidamente para bloquear directamente la formación de trombina a partir de la protombina. Los cambios en la coagulación se producen rápidamente después de la inyección. Los anticoagulantes inyectables de uso actual incluyen antitrombina III (Trombato III), argatroban (Acova), bivalirudina (Angiomax), desirudina (Iprivask), fondaparinux (Arixtra), heparina (genérico) y las heparinas de bajo peso molecular dalteparina (Fragmin) y enoxaparina (Lovenox).

Las indicaciones de anticoagulantes inyectables incluyen el tratamiento agudo y la prevención de la trombosis venosa y la embolia pulmonar, el tratamiento de la fibrilación auricular con embolización, la prevención de la coagulación en muestras de sangre y en diálisis y tubos venosos, y el diagnóstico y tratamiento de la coagulación intravascular diseminada.

Consideraciones de enfermería. Tenga en cuenta que en pacientes con sangrado excesivo causado por anticoagulantes, el sulfato de protamina se puede inyectar como un antídoto rápido para restaurar la actividad de coagulación. Este medicamento reacciona directamente con la trombina, liberándola para permitir que se formen coágulos.

Además, sepa que se han producido varios errores de medicación graves a mortales cuando los pacientes recibieron inadvertidamente dos anticoagulantes al mismo tiempo. Tales errores son posibles cuando, por ejemplo, un paciente del hospital es puesto en un protocolo que utiliza un anticoagulante y luego es trasladado a otra unidad, donde recibe un anticoagulante de un protocolo diferente. Las advertencias, las etiquetas y la comunicación efectiva entre los enfermeros en los puntos de transferencia pueden ayudar a prevenir este problema.

El principal inconveniente de los anticoagulantes inyectables es que deben inyectarse. A algunos pacientes se les puede dar de alta con heparina de bajo peso molecular para que se inyecten ellos mismos; asegúrese de enseñarles la técnica de inyección adecuada y la eliminación adecuada de agujas y jeringas. Aconseje a los pacientes que deben hacerse análisis de sangre con frecuencia para verificar los índices de coagulación cruciales. El tiempo de coagulación de la sangre total debe mantenerse entre 2,5 y 3 veces el valor de control, o el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) debe mantenerse entre 1,5 y 3 veces el valor de control. Asegúrese de proporcionar otras medidas de protección y de cubrir los mismos temas de enseñanza que para los pacientes que reciben inhibidores plaquetarios.

Anticoagulantes orales

Anteriormente, la warfarina (Coumadin) era el único anticoagulante oral disponible. En los últimos años, la Administración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado dos nuevos anticoagulantes orales. Dabigatrán (Pradaxa) es un inhibidor directo de la trombina; rivaroxaban (Xarelto) inhibe la trombina activada. Ambos detienen el proceso de coagulación.

Warfarina La warfarina bloquea el uso de vitamina K en el hígado para producir factores de coagulación. Se prescribe comúnmente para afecciones crónicas que pueden implicar problemas con la formación de coágulos, como enfermedad de las arterias coronarias, fibrilación auricular, reemplazo de rodilla o cadera e inmovilidad.

Sin embargo, la warfarina tiene varias desventajas. Por un lado, lleva tiempo agotar los factores de coagulación ya formados; la formación de coágulos puede no disminuir hasta 48 a 72 horas después de que comience el tratamiento con warfarina. Además, si el paciente recibe demasiada warfarina y está sangrando, no existe un antídoto preciso. Aunque se puede inyectar vitamina K para desencadenar que el hígado reanude la producción de factores de coagulación, es posible que la actividad de coagulación no regrese durante 48 a 72 horas. En caso de sobredosis grave y hemorragia, se pueden administrar productos sanguíneos que contengan factores de coagulación para detener la hemorragia; sin embargo, el hígado todavía necesita tiempo para restablecer un nivel normal de factores de coagulación.

Tradicionalmente, la warfarina era el único anticoagulante oral que los pacientes podían tomar en casa. A la luz de su lentitud para detener la formación de coágulos, la terapia con warfarina generalmente se inicia mientras el paciente sigue recibiendo un anticoagulante inyectable; este último medicamento se retira cuando la warfarina entra en acción. Además, la warfarina puede interactuar con muchos otros medicamentos y ciertos suplementos herbales. Además, sus efectos pueden verse alterados por cambios en el hígado o en la producción de vitamina K por parte de la flora intestinal normal. (Vea Hierbas y otros suplementos que aumentan el riesgo de sangrado haciendo clic en el icono PDF de arriba.)

Los pacientes tratados con warfarina deben someterse a análisis de sangre frecuentes para evaluar su eficacia y permitir el ajuste de dosis, si es necesario. El tiempo de protrombina (PT) deseado es de 1,5 a 2,5 veces el valor de control; el Ratio Normalizado Internacional (INR) deseado es de 2 a 3. Si se agrega o elimina un medicamento del régimen del paciente, es posible que sea necesario ajustar la dosis de warfarina. Al igual que con cualquier medicamento utilizado para alterar la coagulación, asegúrese de proporcionar educación y apoyo.

Dabigatrán. Este medicamento fue aprobado en 2010 para la prevención de accidentes cerebrovasculares y coágulos de sangre en pacientes con fibrilación auricular no valvular. En lugar de afectar la formación del factor de coagulación, inhibe la activación de un factor de coagulación, lo que detiene la cascada de coagulación. El dabigatrán se ha convertido en el fármaco de elección para la prevención de coágulos en pacientes con fibrilación auricular no valvular crónica. Interactúa con pocos medicamentos y sus efectos no se ven alterados directamente por los cambios en la función hepática, por lo que los pacientes no necesitan análisis de sangre frecuentes para guiar las dosis. Debido a que su vida media es de 12 a 17 horas, los efectos del medicamento persisten después de que el paciente deja de tomarlo.

Enseñe a los pacientes a utilizar todos los comprimidos en los 60 días siguientes a la apertura del frasco. Instruirlos para tragar los comprimidos enteros, sin cortar, triturar o masticar. Aconséjeles que protejan el medicamento de la humedad y la exposición a la luz. Debido a que no existe antídoto, advierta a los pacientes que se mantengan alertas ante signos y síntomas de sangrado excesivo, como moretones excesivos, sangrado fácil por lesiones menores y sangrado por cepillado de dientes. Enfatice que no deben dejar de tomar el medicamento de repente, porque podrían surgir problemas cardiovasculares.

Rivaroxaban. Este medicamento fue aprobado en 2011 para prevenir la trombosis venosa profunda después de la cirugía de reemplazo de rodilla o cadera y para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Afecta la formación de coágulos al inhibir el factor de coagulación activado. Tiene una semivida más corta que el dabigatrán (5 a 9 horas), por lo que desaparece del cuerpo más rápido y sus efectos no duran tanto tiempo. No existe un antídoto específico.

Tenga en cuenta que los pacientes no deben dejar de tomar rivaroxaban repentinamente porque esto puede provocar una reversión repentina de los efectos, desencadenando un accidente cerebrovascular. Infórmeles que la combinación de rivaroxaban con otros medicamentos o hierbas que afectan la coagulación podría provocar sangrado excesivo.

Garantizar la seguridad del paciente

La seguridad del paciente es una preocupación importante para los pacientes que reciben medicamentos que afectan la coagulación porque corren el riesgo de sufrir sangrado excesivo. Tome las siguientes medidas para proteger a los pacientes de lesiones y minimizar los procedimientos invasivos:

• Ayude a consolidar las extracciones de sangre necesarias para que el paciente tenga menos probabilidades de sangrar.
• Documente claramente en la tabla que el paciente está tomando este medicamento, para alertar a otros cuidadores de que los procedimientos invasivos podrían provocar pérdida de sangre.
• Use vendajes de compresión sobre áreas que podrían sangrar.
• Verifique que todos los medicamentos y suplementos que el paciente está tomando puedan alterar la coagulación, lo que podría provocar más sangrado
• Al menos una vez durante cada turno, evalúe cuidadosamente a los pacientes en busca de signos y síntomas de sangrado.
• Evaluar los resultados de las pruebas de coagulación para ayudar a determinar la dosis terapéutica del medicamento, si es apropiado.
• Para ayudar a prevenir o verificar posibles interacciones, pregunte a los pacientes sobre todos los medicamentos, hierbas y otros suplementos que estén tomando.

La educación es importante para los pacientes que reciben estos medicamentos. (Vea Cuidado de enfermería crucial y educación del paciente haciendo clic en el icono PDF de arriba.) Asegúrese de enseñarles cómo y cuándo tomar el medicamento recetado, y asegúrese de que comprendan las medidas de seguridad para prevenir el sangrado.

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Amy M. Karch es profesora asociada de enfermería clínica en la Escuela de Enfermería de la Universidad de Rochester en Rochester, Nueva York.