fråga: jag har GERD och har fått höra att jag kan behöva operation för att reparera en hiatal hernia. Kan du förklara operationen? Kommer min GERD att lösas? Vilka är de potentiella riskerna med operationen? Svar: sedan introduktionen har laparoskopisk kirurgi för gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) blivit en av de vanligaste operationerna som utförs i USA.

Läs mer om laparoskopisk kirurgi

det är intressant att det fortfarande inte finns enighet bland läkare om den korrekta rollen för detta förfarande i hanteringen av GERD. Många läkare (särskilt kirurger) är mycket förtjust i denna operation. Men många läkare (mestadels icke-kirurger) är mycket emot det. Följaktligen står patienter ofta inför information från olika källor som verkar vara helt motsägelsefulla.

det grundläggande problemet hos patienter med GERD är att syra från magen återflödar upp i matstrupen (matrör). Barriären som förhindrar att detta händer är komplex. Det finns dock bara ett par saker som kan gå fel här:

1. muskeln i botten av matstrupen – den nedre esofagusfinkteren – kan försvagas.
2. man kan ha en hiatal bråck. (I hälsa bör matstrupen vara i bröstet och magen ska vara i buken. Membranet är en tunn muskel som skiljer bröstet från buken. Hos personer med hiatal bråck har magen rört sig upp över membranet och in i bröstet.)

när något av dessa problem händer är barriären mellan magen och matstrupen mindre kompetent och mer sannolikt att tillåta återflöde av magsyra i matstrupen. En hiatal bråck tenderar att göra anti-refluxbarriären mer öppen och svagare. Följaktligen tillåter det surt återflöde lättare. Hiatalbråcken i sig orsakar vanligtvis inte symtom om den inte är mycket stor.

kirurgisk terapi korrigerar dessa underliggande problem. Kirurgen kan dra magen tillbaka i buken och korrigera hiatalbråcken.

dessutom, oavsett om en hiatal bråck är närvarande, kan kirurgen ta den övre delen av magen (fundus) och linda den runt den nedre matstrupen, ungefär som en skräddare kan manschett ett par byxor (ett förfarande som kallas fundoplication). Detta stärker den nedre esophageal sphincter muskeln och hjälper till att förhindra att surt återflöde uppstår.

proceduren kan nästan alltid göras laparoskopiskt med mycket små snitt. Vanligtvis kommer patienterna att tillbringa de närmaste en till två dagarna på sjukhuset och 2-4 veckor hemma återhämta sig. Helst kommer patienterna inom några veckor inte längre att ha halsbränna och behöver inte längre ta medicin mot halsbränna.

de flesta data om framgångsgraden kommer från specialcentra där denna typ av operation utförs varje dag och patientnöjdheten är hög. Samma resultat ses inte i mindre erfarna centra, där nöjdhetsgraden är lägre och komplikationer uppstår oftare.

de vanligaste komplikationerna är svårigheter att svälja, uppblåsthet i buken, diarre och illamående. De flesta patienter kan inte belch så bra som de kunde före operationen, även om oförmågan att belch är tydligt ovanligt. Cirka 25% av patienterna kan inte kräkas efter operationen. En nyligen publicerad studie från Veterans Administration visade att 62% av patienterna med kirurgi krävde mediciner för halsbränna efter 10-13 år.

det finns några speciella situationer som förtjänar att nämnas. Det verkar som om den ideala kandidaten för operationen är patienten med halsbränna som svarar fint på medicinsk terapi. Patienter med atypiska symtom på GERD, såsom laryngit, kronisk hosta eller astma verkar inte göra det lika bra. Patienter med dåligt svar på medicinsk behandling kanske inte heller gör det. Den främsta orsaken till detta är att dessa patienter kan ha problem förutom GERD som orsakar dessa symtom som inte svarar på behandlingen (eldfasta symtom).

vissa patienter utvecklar en striktur, vilket är en förträngning av matstrupen orsakad av svår surt återflöde. De kirurgiska resultaten hos dessa patienter är inte lika bra som hos patienter som inte har en striktur. Att ha operation för en stricture är fortfarande kontroversiell, men det är min övertygelse att de flesta patienter med detta problem är bättre att inte ha operation.

ett annat kontroversiellt område är Barretts matstrupe. Detta är en situation där slemhinnan i matstrupen ändras till en potentiellt Pre-malign vävnad. Vissa kirurger känner starkt att kirurgi minskar risken för att utveckla cancer och kommer att informera sina patienter. Tyvärr finns det inga övertygande vetenskapliga bevis för att detta är sant. De flesta experter på detta område anser att kirurgi inte bör utföras för det enda syftet att förebygga matstrupscancer.

det finns vissa personer med en mycket stor hiatal bråck, där hälften av magen eller mer faktiskt finns i bröstet. Den för närvarande tillgängliga medicinska terapin fungerar sällan hos dessa människor och kirurgi är vanligtvis nödvändigt.

kirurgi för GERD bör övervägas under tre omständigheter:

1. personer som har biverkningar av medicinsk behandling kan kräva operation. Tänk dock på att det nu finns flera protonpumpshämmare. Det är ovanligt att se en person som inte kan tolerera någon av dem.
2. personer som är dåligt mottagliga för medicinsk behandling kan dra nytta av kirurgi. Men som nämnts ovan kan vissa eldfasta symtom inte vara relaterade till GERD. Läkaren ska vara så säker som möjligt att symtomen verkligen beror på GERD.
3. människor som vill vara fria från behovet av att ta mediciner för sin GERD kan välja att ha operation.

individer måste vara medvetna om att den totala tillfredsställelsen är cirka 95% och chansen att vara symptomfri är cirka 70%. Jag har sällan en patient frågar mig om vad som händer med patienter som inte gör bra; de verkar anta att de kommer att vara en av de 95% som har ett bra resultat. Många av dessa patienter svarar helt enkelt inte och behöver fortsätta ta mediciner.

men 1-2% av alla kirurgiska patienter är sämre efter proceduren. Det måste påpekas att de få patienter som gör dåligt med denna operation har en livsförändrande upplevelse. De har ofta svårt att svälja, illamående, bröstsmärta eller buksmärta som är eldfast mot alla medicinska och kirurgiska terapier och förekommer vid varje måltid resten av livet.

erfarenheten har lärt oss flera viktiga lektioner:

1. det finns ingen ersättning för kirurgisk erfarenhet. Om du funderar på operation för behandling av GERD, fråga din läkare hur många av dessa operationer de har gjort. De bästa resultaten kan förväntas från kirurger som har gjort 200-400 operationer eller mer.
2. de patienter som gör bäst är de med enkel halsbränna som svarar bra på medicinsk behandling. Om dina symtom inte svarar på medicinsk behandling, fråga din läkare om hur säker han eller hon är att symtomen är relaterade till GERD och inte något annat.
3. flera diagnostiska tester är nödvändiga före operationen. Var noga med att fråga din läkare om all nödvändig testning är klar och att resultaten tyder på att ett bra resultat kommer att uppnås med en framgångsrik operation.

om dessa kriterier är uppfyllda är chansen gynnsam för ett bra, långsiktigt svar på kirurgisk terapi för GERD.