af LaPointe den 15.juni 2018

medicinsk fakturering og kodning oversæt et patientmøde til de sprog, der bruges til indgivelse af krav og refusion.

fakturering og kodning er separate processer, men begge er afgørende for at modtage betaling for sundhedsydelser.

Tilmeld dig vores nyhedsbrev!

medicinsk kodning involverer udtrækning af fakturerbare oplysninger fra medicinsk journal og klinisk dokumentation, mens medicinsk fakturering bruger disse koder til at oprette forsikringskrav og regninger for patienter. Oprettelse af krav er, hvor medicinsk fakturering og kodning krydser hinanden for at danne rygraden i sundhedsindtægtscyklussen.

processen starter med patientregistrering og slutter, når udbyderen modtager fuld betaling for alle ydelser leveret til patienter.

den medicinske fakturerings-og kodningscyklus kan tage alt fra et par dage til flere måneder, afhængigt af kompleksiteten af de leverede tjenester, styring af eventuelle afslag på krav, og hvordan organisationer indsamler en patients økonomiske ansvar.

at sikre, at udbyderorganisationer forstår de grundlæggende elementer i medicinsk fakturering og kodning, kan hjælpe udbydere og andet Personale med at drive en jævn indtægtscyklus og inddrive al den refusion, der er tilladt for levering af kvalitetspleje.

4 medicinsk fakturering spørgsmål, der påvirker sundhedspleje indtægter cyklus

medicinsk fakturering behov omsætning Cycle Management gennemsigtighed

Hvad er medicinsk kodning?

medicinsk kodning starter med et patientmøde på et lægekontor, hospital eller andet plejeleveringssted. Når et patientmøde opstår, beskriver udbydere besøget eller tjenesten i patientens medicinske journal og forklarer, hvorfor de leverede specifikke tjenester, genstande eller procedurer.

nøjagtig og komplet klinisk dokumentation under patientmødet er kritisk for medicinsk fakturering og kodning, forklarer AHIMA. Den gyldne regel for sundhedsfakturerings-og kodningsafdelinger er, “kode ikke det eller fakturere for det, hvis det ikke er dokumenteret i lægejournalen.”

udbydere bruger klinisk dokumentation til at retfærdiggøre refusioner til betalere, når der opstår en konflikt med et krav. Hvis en tjeneste ikke er tilstrækkeligt dokumenteret i lægejournalen af udbydere eller deres personale, organisationen kan blive udsat for en påstand benægtelse og potentielt en afskrivning.

udbydere kan også være genstand for en undersøgelse af sundhedssvindel eller ansvar, hvis de forsøger at fakturere betalere og patienter for tjenester, der er forkert dokumenteret i journalen eller mangler i patientens data helt.

når en udbyder udskriver en patient fra et hospital, eller patienten forlader kontoret, gennemgår og analyserer en professionel medicinsk koder klinisk dokumentation for at forbinde tjenester med faktureringskoder relateret til en diagnose, procedure, afgift og professionel og/eller facilitetskode.

flere typer kodesæt anvendes til forskellige formål under denne proces, herunder:

ICD-10 diagnosekoder

diagnosekoder er nøglen til at beskrive en patients tilstand eller skade samt sociale determinanter for sundhed og andre patientegenskaber. Industrien bruger den internationale statistiske klassificering af sygdomme og relaterede sundhedsproblemer, tiende Revision (ICD-10) til at fange diagnosekoder til faktureringsformål.

ICD-10-kodesættet har to komponenter: ICD-10-CM (klinisk modifikation) koder til diagnostisk kodning og ICD-10-PCS (procedurekodningssystem) til indlæggelsesprocedurer udført på hospitalet.

der er mere end 70.000 unikke identifikatorer i ICD-10-CM-kodesættet alene. ICD-kodningssystemet vedligeholdes af Verdenssundhedsorganisationen og bruges internationalt i modificerede formater.

CMS overgik branchen til ICD-10-systemet i 2015. Koderne angiver en patients tilstand eller skade, hvor en skade eller et symptom er placeret, og hvis besøget er relateret til et indledende eller efterfølgende møde.

disse koder understøtter medicinsk fakturering ved at forklare, hvorfor en patient søgte lægehjælp og sværhedsgraden af deres tilstand eller skade.

CPT-og HCPCS-procedurekoder

procedurekoder supplerer diagnosekoder ved at angive, hvad udbydere gjorde under et møde. De to vigtigste procedurekodningssystemer er de nuværende processuelle Terminologikoder (CPT) og Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS).

American Medical Association (AMA) opretholder CPT-kodningssystemet, som bruges til at beskrive de tjenester, der leveres til en patient under et møde med private betalere. De arbejder med ICD-10-koderne for at afrunde, hvad der skete, og hvorfor.

AMA offentliggør CPT-kodningsretningslinjer hvert år for at støtte medicinske kodere med kodningsspecifikke procedurer og tjenester.

medicinske kodere skal være opmærksomme på, at CPT-koder har modifikatorer, der beskriver tjenesterne i større specificitet. CPT-modifikatorer angiver, om udbydere udførte flere procedurer, hvorfor en service var medicinsk nødvendig, og hvor på patienten proceduren fandt sted.

brug af CPT-modifikatorer sikrer, at udbydere refunderes korrekt for alle leverede tjenester.

mens private betalere har tendens til at bruge CPT-koder, kræver CMS og nogle tredjepartsbetalere, at udbydere indsender krav med HCPCS-koder. Health Information Portability and Accountability Act (HIPAA) kræver brug af HCPCS-koder, der bygger på CPT-kodningssystemet.

mange HCPCS og CPT-koder overlapper hinanden, men HCPCS-koder er i stand til at beskrive ikke-lægetjenester, såsom ambulanceture, holdbar brug af medicinsk udstyr og receptpligtig stofbrug. CPT-koder angiver ikke den type elementer, der bruges under et møde.

HSPC ‘ erne har også sine egne modifikatorer, selvom mange af modifikatorerne er de samme som dem, der anvendes af CPT-kodningssystemet.

Charge capture codes

kodere forbinder også lægebestillingsindgange, patientplejetjenester og andre kliniske genstande med en chargemaster-kode. Chargemasters er en liste over organisationens priser for hver service, der tilbydes hos udbyderorganisationen.

denne proces er kendt som charge capture. Ledere af indtægtscyklusstyring bruger disse priser til at forhandle erstatningssatser med betalere og fakturere patienter for den resterende saldo.

professional and facility codes

medicinske kodere oversætter også journalen til professionelle og facilitetskoder, når det er relevant, forklarer AAPC, tidligere kendt som American Academy of Professional Coders.

professionelle koder fanger læge og andre leverede kliniske tjenester og forbinder tjenesterne med en kode til fakturering. Disse koder stammer fra dokumentationen i en patients medicinske journal.

Facilitetskoder bruges derimod af hospitaler til at redegøre for omkostningerne og omkostningerne ved at levere sundhedsydelser. Disse koder indfanger gebyrerne for brug af plads, udstyr, forsyninger, receptpligtig medicin og andre tekniske komponenter til pleje.

hospitaler kan også indeholde professionelle koder for krav, når en udbyder ansat på hospitalet udfører kliniske tjenester. Men anlægget kan ikke bruge en professionel kode, hvis en udbyder ikke er under en ansættelseskontrakt og bruger hospitalets plads og forsyninger.

en bedste praksis for hospitaler er at integrere professionel og facilitetskodning. University of California (UC) San Diego Health implementerede for nylig single-path kodning, som bragte professionelle og facility kodere til en platform.

“uanset hvilken EHR du bruger, er der typisk en afgrænsningslinje, brandvæg eller adskillelse mellem ‘profee’ og facilitet,” forklarede Cassi Birnbaum, MS, RHIA, CPH, FAHIMA, det akademiske sundhedssystems Systemdækkende direktør for Revenue Integrity and Health Information Management.

” der er måder i vores EHR at skubbe koder fra professionel fakturering til facilitetsfakturering via charge router, men det er ikke den nemmeste eller mest enkle proces, og der er mange potentielle fejlpunkter.”

med professionelle og facilitetskodere, der arbejder i siloer, oplevede Birnbaum dobbeltarbejde og nedsat kodningsproduktivitet.

hun besluttede at integrere afdelingerne ved hjælp af en fælles kodningsplatform. Siden integrering af professionel kodning og facilitetskodning har US San Diego Health set sin rene kravsstigning og kodningsproduktivitet skyrocket, med koloskopi kodning ned fra 12 minutter til mindre end fem minutter.

maksimering af indtægter gennem forbedring af klinisk dokumentation

Hvad er medicinsk fakturering?

mens kodere har travlt med at oversætte medicinske journaler, er front-end-faktureringsprocessen allerede startet.

front-end medicinsk fakturering

medicinsk fakturering begynder, når en patient registrerer sig på kontoret eller hospitalet og planlægger en aftale.

“fra et indtægtscyklusperspektiv starter det at få de mest nøjagtige oplysninger på forhånd med patientplanlægning og patientregistrering,” forklarede Gary Marlav, vicepræsident for økonomi for Beverly Hospital og Addison Gilbert Hospital. “Det giver grundlaget for, at krav kan faktureres og indsamles på den mest effektive og effektive måde.”

ved check-in sikrer billers og personale til patientfinansiering, at patienterne udfylder de krævede formularer, og de bekræfter patientoplysninger, herunder hjemmeadresse og nuværende forsikringsdækning.

ved check-in eller check-out skal billers eller andet Personale også indsamle copayments, når det er relevant. Udbyderorganisationer bør indsamle copayments, mens en patient er på kontoret eller hospitalet for at sikre rettidig indsamling af patientens økonomiske ansvar.

en del af front-end-medicinsk faktureringsproces involverer også bekræftelse af patientens økonomiske ansvar. Medicinske billers og personale til finansielle tjenester til patienter bekræfter, at de anmodede tjenester er dækket af en patients sundhedsplan og indsender forudgående tilladelser, når det er nødvendigt.

når en patient tjekker ud, får medicinske kodere de medicinske journaler og begynder at omdanne oplysningerne til fakturerbare koder.

Back-end medicinsk fakturering

sammen bruger medicinske kodere og back-end medicinske billers koder og patientoplysninger til at oprette en “superbill”, forklarer AAPC.

superbill er en specificeret form, som udbydere bruger til at oprette krav. Formularen indeholder typisk:

• Udbyderoplysninger: rendering udbyderens navn, placering og underskrift samt navn og National Provider Identifier (NPI) for bestilling, henvisende og behandlende læger
• patientoplysninger: navn, fødselsdato, forsikringsoplysninger, Dato for første symptom og andre patientdata
• besøg information: Dato for service(er), procedurekoder, diagnosekoder, kodemodifikatorer, tid, enheder, mængde anvendte genstande og godkendelsesoplysninger

udbyderens noter og oplysninger kommentarer kan også medtages på superbill for at retfærdiggøre medicinsk nødvendig pleje.

at trække oplysninger fra superbillet, enten manuelt eller elektronisk, giver medicinske billers mulighed for at forberede krav.

Billers har tendens til at beskæftige sig med to typer af ansøgningsskemaer. Medicare oprettede CMS-1500-formularen til ikke-institutionelle sundhedsfaciliteter (f.eks. Det føderale program bruger også CMS-1450 eller UB-04-formularen til krav fra institutionelle faciliteter, såsom hospitaler.

Private betalere, Medicaid og andre tredjepartsbetalere kan bruge forskellige kravformularer baseret på deres specifikke krav til krav om refusion. Nogle betalere har vedtaget de CMS-genererede formularer, mens andre har baseret deres unikke formularer på CMS-formatet.

under forberedelse af krav hævder billers også at “skrubbe” for at sikre, at procedure -, diagnose-og modifikationskoder er til stede og nøjagtige, og at den nødvendige patient -, udbyder-og besøgsinformation er komplet og korrekt.

derefter sender back-end medicinske billers krav til betalere. Under HIPAA skal udbydere indsende deres Medicare Del A og B krav elektronisk ved hjælp af ASC 12 standard transmission format, almindeligvis kendt som HIPAA 5010.

andre betalere har fulgt i Medicares fodspor ved at kræve elektronisk overførsel af krav.

som et resultat er vedtagelsen af elektronisk indgivelse af krav i øjeblikket op til 95 procent, mens kun 5 procent af sundhedsplaner og udbydere rapporterede at være fuldt manuelle.

medicinske billers enten indsende krav direkte til betaleren eller bruge en tredjeparts organisation, såsom en clearinghouse. Et clearinghouse videresender krav fra udbydere til betalere. Disse virksomheder skrubber også krav og verificerer oplysninger for at sikre refusion.

clearinghuse kan være værdifulde partnere for udbydere, der muligvis ikke har adgang til et omfattende praksisstyringssystem til at redigere og indsende krav elektronisk. Virksomhederne forstår forskellige betalerkrav til indsendelse af krav og kan hjælpe med at reducere potentielle fejl, der stammer fra manuelle processer.

når et krav gør det til betaleren, begynder afgørelsen. Under afgørelsen vil betaleren vurdere en udbyders krav og afgøre, om og hvor meget det vil betale udbyderen. Krav kan accepteres, nægtes eller afvises.

betalere sender elektroniske Pengeoverførselsråd (ERA) – formularer tilbage til udbyderorganisationen, der forklarer, hvilke tjenester der blev betalt, hvis der er behov for yderligere oplysninger, og hvorfor et krav blev afvist eller afvist.

korrigering af afviste og afviste krav er en vigtig komponent i back-end medicinsk fakturering. Medicinske billers bør forstå, hvorfor betalere ikke betaler krav og redigerer kravene til genindgivelse.

når krav betales korrekt, opretter medicinske billers udsagn for patienter. Udbydere opkræver typisk patienter forskellen mellem satsen på deres chargemaster og hvad betaleren refunderede.

den sidste fase af medicinsk fakturering er patientsamlinger. Medicinske billers indsamler patientbetalinger og sender indtægterne til debitorer (A/R) ledelse, hvor betalinger spores og bogføres.

nogle patienter konti kan lande i “aging A / R”, hvilket indikerer, at en patient har undladt at betale deres patient økonomisk ansvar typisk efter 30 dage. Medicinske billers bør følge op med patientkonti i aldrende A / R-batcher for at minde patienterne om at betale deres regninger og sikre, at organisationen modtager indtægterne.

indsamling af patientens økonomiske ansvar er blevet en stadig vigtigere opgave for faktureringsafdelinger.

out-of-pocket finansielle ansvar steg med 11 procent mellem 2016 og 2017 på grund af høj fradragsberettigede sundhedsplaner, og forbrugerne er ude af stand til at håndtere stigningen i out-of-pocket sundhedsomkostninger, en nylig TransUnion Healthcare analyse viste.

cirka halvdelen (53 procent) af patienterne betalte ikke fuldt ud deres medicinske regninger til udbydere i 2015, fandt undersøgelsen.

medicinske billers bør følge op med kriminelle konti og implementere praktiske betalingsmuligheder for at øge patientindsamlinger. Implementering af kreditkort på Filfunktioner, betalingsplanindstillinger og online betalingsmetoder kan øge mængden af indtægter indsamlet direkte fra patienter.

når en medicinsk biller modtager den fulde balance mellem en patients økonomiske ansvar og betalers refusion for et krav, kan de lukke patientkontoen og afslutte den medicinske fakturerings-og kodningscyklus.

4 medicinske fakturering spørgsmål, der påvirker sundhedspleje indtægter cyklus

er fakturering nogle patienter på hospitalet Chargemaster satser lovligt?

fælles medicinsk fakturering og kodning udfordringer

manuel medicinsk fakturering er en top udfordring for udbyder organisationer i alle størrelser. HIPAA kan kræve elektronisk kravoverførsel, men loven kræver ikke automatisering for alle kravstyringsprocesser.

2017-indekset viste, at kun en af de syv fælles kravhåndteringsprocesser – koordinering af fordringer – oplevede en betydelig stigning i automatisering siden 2016.

krav indsendelse, berettigelse og fordel verifikation, krav status undersøgelse, og remittance rådgivning oplevet beskedne stigninger i automatisering, mens krav betaling og forudgående godkendelse processer faktisk blev mere manuel i forhold til 2016.

at forpligte sig til fuld elektronisk vedtagelse af disse kravhåndteringsprocesser kan spare udbydere 9,5 milliarder dollars.

for at tjene besparelserne skal udbyderorganisationer først forpligte sig til vedtagelse af elektronisk skadestyring og derefter investere i EDI-systemer (electronic data interchange). EDI-systemer, der tilbydes gennem et clearinghus eller en praksisledelsesleverandør, automatiserer en række kravstyringsprocesser.

udbydere bør søge et EDI-system, der tilbyder et omfattende udvalg af automatiserede transaktioner. Ikke alle systemer vil omfatte alle almindelige transaktioner. Faktisk automatiserer kun 12 procent af de tilgængelige EDI-systemer tidligere tilladelser og 74 procent automatiserer overførselsrådgivning.

forsømmelse af at informere forbrugerne om patientens økonomiske ansvar resulterer også i ineffektiv medicinsk fakturering.

Over en tredjedel (36 procent) af udbydere i en nylig Vestundersøgelse sagde, at de aldrig diskuterer patientens økonomiske ansvar med patienterne, mens kun 23 procent altid går over omkostningerne med deres patienter.

da højfradragsberettigede sundhedsplaner skubber patientens økonomiske ansvar opad, bør faktureringsafdelinger tilpasse deres praksis med den nye virkelighed for sundhedsydelser. Patienter bliver mere og mere som betalere, og udbyderorganisationer stoler på deres patienter for indtægter.

udbyderorganisationer bør implementere prisgennemsigtighedsstrategier for at hjælpe patienter med at forstå deres økonomiske ansvar og tilskynde dem til at betale.

udvikling af en liste over priser for billige tjenester med høj efterspørgsel er nøglen, sagde Healthcare Financial Management Association (HMFA).

investering i teknologi, der tilbyder forbrugernes prisoverslag, vil også fremme en organisations indsats for gennemsigtighed i sundhedspriserne.

for eksempel oprettede Oklahoma-baserede INTEGRIS et prisoverslagværktøj, der giver omkring 240.000 priser for ambulante procedurer hvert år. Priceline-værktøjet giver forbrugerne prisoplysninger om ambulante tjenester og forbinder dataene med oplysninger om finansielle planlæggere, som forbrugerne kan bruge før, under eller efter deres møde.

sundhedssystemet rapporterede, at pristilbud fra værktøjet er nøjagtige med en gennemsnitlig forskel på mellem 3 og 5 procent af den faktiske afgift.

værktøjet hjalp INTEGRIS med at øge point-of-service patientsamlinger med $17 millioner over syv år.

værktøjer og strategier til gennemsigtighed i Sundhedspriser, som Priceline hos INTEGRIS, kan også hjælpe hospitaler med at reagere på regeringens nylige skub for øget gennemsigtighed. CMS foreslog for nylig en regel, der ville kræve, at hospitaler skulle sende deres standardafgifter online inden 1.januar 2019.

i en eksklusiv samtale med HealthITAnalytics.com, CMS-Administrator Seema Verma sagde også, at den foreslåede regel var “bare begyndelsen” på indsatsen for gennemsigtighed i sundhedspriserne fra CMS.

“når du går for at modtage en sundhedsvæsen, vil der altid være situationer, hvor du ikke kan vide, hvad omkostningerne vil være, især omkring nødsituationer og nogle akutte situationer,” sagde hun.

” men for mange af os går vi ind for planlagte procedurer. Du bør være i stand til at vide, hvad det kommer til at koste dig.”

derudover bør udbyderorganisationer også overveje automatiserede lægeforespørgsler for at overvinde medicinske kodningsudfordringer.

medicinske kodere kommunikerer ofte med udbydere for at afklare klinisk dokumentation og sikre, at de mest nøjagtige koder går på et krav. Denne proces kaldes lægeforespørgsel.

den traditionelle lægeforespørgselsproces involverer en medicinsk koder, der sender et spørgsmål eller et problem til en medicinsk journalspecialist eller en læges kontorpersonale. Disse medarbejdere udskriver derefter forespørgsler til læger, og læger svarer på dokumenterne i løbet af deres administrative timer.

manuel læge forespørgsler forsinke medicinsk kodning og fakturering. I det vestlige Maryland Health System, hele processen tog typisk alt fra tre dage til undertiden tre eller fire uger, Tracey Davidson, RN, direktør for kvalitetsinitiativer, der for nylig blev forklaret til RevCycleIntelligence.com.

læge svarprocent på forespørgsler på sundhedssystemet svævede også mellem 62 og 65 procent.

for at lukke patientkonti hurtigere implementerede det vestlige Maryland Health System en mobil lægeforespørgselsplatform, der gjorde det muligt for medicinske kodere at sende spørgsmål til læger på deres telefoner.

den mobile platform øgede læge svarprocenten til 100 procent og strømlinede forespørgselsprocessen fra fire dage til kun fire timer.

bevæbnet med en gennemsigtig læge forespørgselsproces, har Davidson til hensigt at forbedre kodningsproduktiviteten yderligere ved at identificere procedurer, der konsekvent udfordrer udbydere og kodningspersonale.

” vores næste skridt vil være at fokusere på læger, CDIP-Personale og kodende personale, der muligvis har brug for yderligere uddannelse,” sagde hun. “Vi kan nu fokusere på mønstre, som vi ikke kunne se før. Dette vil hjælpe os med at se, om der er ineffektivitet og adressere dem for at forbedre vores produktivitet.”

medicinsk fakturering og kodning er integrerede processer i sundhedsindtægterne. At sikre, at den medicinske fakturerings-og kodningscyklus kører problemfrit, sikrer, at udbydere får betalt for leverede tjenester, og udbyderorganisationer forbliver åbne for at levere pleje til patienter.

konsolideret medicinsk fakturering øger samlinger for en gruppe

vigtige måder at øge indsamlingen af patientens økonomiske ansvar

se på RevCycleIntelligence