医療請求とコーディングの基礎を探る

By Jacqueline LaPointe on June15,2018

医療請求とコーディングは、患者の出会いを請求の提出と償還に使用される言語に翻訳します。

請求とコーディングは別々のプロセスですが、どちらも医療サービスの支払いを受ける上で重要です。

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医療コーディングは、医療請求は、患者のための保険金請求や請求書を作成するために、これらのコードを使用しながら、医療記録や臨床文書から請求可能な情報を抽出することを含みます。請求の作成は、医療請求とコーディングが交差して医療収益サイクルのバックボーンを形成する場所です。

このプロセスは患者登録から始まり、提供者が患者に提供されるすべてのサービスの全額を受け取ったときに終了します。

医療請求とコーディングのサイクルは、提供されるサービスの複雑さ、請求拒否の管理、および組織が患者の財政的責任をどのように収集するかに応じて、数日から数ヶ月かかることがある。

プロバイダー組織が医療請求とコーディングの基礎を理解できるようにすることで、プロバイダーや他のスタッフが円滑な収益サイクルを運営し、質の高いケアの提供に許容される償還のすべてを回収するのに役立ちます。

4ヘルスケアの収益サイクルに影響を与える医療請求の問題

医療請求のニーズ収益サイクル管理の透明性

医療コーディングとは何ですか？

医療コーディングは、医師のオフィス、病院、またはその他のケア配信場所での患者の出会いから始まります。患者との出会いが発生すると、提供者は患者の医療記録に訪問またはサービスを詳述し、特定のサービス、アイテム、または手順を提供した理由を説明し

患者との遭遇時の正確で完全な臨床文書は、医療請求とコーディングにとって重要であるとAHIMA氏は説明する。医療請求とコーディング部門の黄金のルールは、”それは医療記録に文書化されていない場合は、それをコード化したり、それのために請求しないでください。”

プロバイダーは、クレームとの競合が発生したときに支払人への払い戻しを正当化するために臨床文書を使用します。サービスが提供者またはそのスタッフによって医療記録に十分に文書化されていない場合、組織は請求拒否と潜在的に償却に直面する可能性があり

提供者は、医療記録に誤って記録されているサービスや患者のデータが完全に欠落しているサービスに対して支払人や患者に請求しようとすると、医療詐欺や責任調査の対象となる可能性がある。

プロバイダーが患者を病院から退院させたり、患者がオフィスを離れると、専門の医療コーダーは臨床文書をレビューし分析し、診断、手順、料金、専門および/または施設コードに関連する請求コードとサービスを接続します。

このプロセスでは、

ICD-10診断コード

診断コードは、患者の状態や怪我、健康や他の患者の特性の社会的決定要因を記述するための鍵となります。業界は、請求目的のために診断コードをキャプチャするために、疾患および関連する健康問題、第十改訂（ICD-10）の国際統計分類を使用しています。

ICD-10コードセットには二つのコンポーネントがあります: 診断コーディングのためのICD-10-CM（臨床修正）コード、および病院で行われる入院患者のプロシージャのためのICD-10-PCS（プロシージャのコーディングシステム）。

ICD-10-CMコードセットだけで70,000以上の一意の識別子があります。 ICD符号化システムは、世界保健機関によって維持され、変更された形式で国際的に使用されています。

CMSは2015年に業界をICD-10システムに移行しました。コードは、患者の状態または傷害、傷害または症状がどこにあるか、および訪問が最初またはその後の遭遇に関連しているかどうかを示す。

これらのコードは、患者が医療サービスを求めた理由とその状態または傷害の重症度を説明することにより、医療請求をサポートしています。

CPTおよびHCPCS手順コード

手順コードは、プロバイダーが遭遇中に何をしたかを示すことによって診断コードを補完します。 2つの主要な手順符号化システムは、現在の手続き用語（CPT）コードとヘルスケア共通手順符号化システム（HCPCS）です。

アメリカ医師会(AMA)はCPT符号化システムを維持しており、これは民間支払人との遭遇時に患者に提供されるサービスを記述するために使用される。彼らはicd-10コードを使って、何が起こったのか、なぜ起こったのかを結論づけています。

AMAは、特定の手順とサービスをコーディングする医療コーダーをサポートするために、毎年CPTコーディングガイドラインを公開しています。

医療コーダーは、CPTコードがより特異性の高いサービスを記述する修飾子を持っていることに注意する必要があります。 CPT修飾子は、プロバイダが複数の手順を実行したかどうか、サービスが医学的に必要であった理由、および患者のどこで手順が発生したかを示します。

CPT修飾子を使用すると、提供されるすべてのサービスに対してプロバイダが正しく払い戻されます。

民間支払者はCPTコードを使用する傾向がありますが、CMSおよび一部の第三者支払者は提供者にHCPCSコードで請求を提出するよう要求しています。健康情報の移植性と説明責任法（HIPAA）は、CPTコーディングシステム上に構築されたHCPCSコードの使用を必要とします。

多くのHCPCSコードとCPTコードは重複しているが、HCPCSコードは救急車の乗車、耐久性のある医療機器の使用、処方薬の使用など、医師以外のサービスを記述するこ CPTコードは、遭遇時に使用されるアイテムのタイプを示すものではありません。

HSPCには独自の修飾子もありますが、修飾子の多くはCPT符号化システムで使用される修飾子と同じです。

充電キャプチャコード

コーダーは、医師の注文エントリ、患者ケアサービス、およびその他の臨床項目をchargemasterコードと接続します。 Chargemastersは、プロバイダー組織で提供される各サービスの組織の価格のリストです。

このプロセスは電荷捕獲として知られています。収益サイクル管理のリーダーは、これらの価格を使用して、支払人と請求の償還率を交渉し、残りの残高を患者に請求します。

病院請求およびコーディングプロセス

専門および施設コード

医療コーダーは、医療記録を専門および施設コード

プロフェッショナルコードは、提供される医師およびその他の臨床サービスをキャプチャし、請求用のコードとサービスを接続します。これらのコードは、患者の医療記録に記載されている文書に由来します。一方、

施設コードは、医療サービスを提供するコストとオーバーヘッドを説明するために病院によって使用されています。これらのコードは、スペース、機器、消耗品、処方薬、およびケアの他の技術的なコンポーネントを使用するための料金をキャプチャします。

病院は、病院に雇用されている提供者が臨床サービスを行うときに、請求に関する専門的コードを含めることもできる。しかし、プロバイダーが雇用契約の下ではなく、病院のスペースと消耗品を使用する場合、施設はプロのコードを使用することはできません。

病院のベストプラクティスは、専門的なコーディングと施設のコーディングを統合することです。カリフォルニア大学サンディエゴ校は最近、プロと施設のコーダーを一つのプラットフォームに導入したシングルパス符号化を実装しました。

“使用しているEHRにかかわらず、通常は”profee”と施設の間に境界線、ファイアウォール、または分離のラインがあります”と、academic health systemのシステム全体の収益整合性と健康情報管理のディレクターであるCassi Birnbaum、MS、RHIA、CPHQ、FAHIMAは説明します。

“私たちのEHRには、充電ルーターを介してプロの請求から施設の請求にコードをプッシュする方法がありますが、それは最も簡単で簡単なプロセスではなく、多くの潜在的な障害点があります。”

専門のコーダーと施設のコーダーがサイロで作業しているため、Birnbaumは重複する努力を見て、コーディングの生産性を低下させました。

彼女は共通のコーディングプラットフォームを使用して部門を統合することにしました。専門家と施設のコーディングを統合して以来、米国サンディエゴの健康は、そのクリーンクレーム率の増加とコーディングの生産性の急騰を見てきました,大腸内視鏡検査は、12分から五分未満にコーディングして.

臨床文書の改善による収益の最大化

医療請求とは何ですか？

コーダーが医療記録の翻訳に忙しい中、フロントエンドの請求プロセスはすでに開始されています。

フロントエンド医療請求

医療請求は、患者がオフィスまたは病院に登録し、予定をスケジュールするときに開始されます。

“収益サイクルの観点から、最も正確な情報を事前に得ることは、患者のスケジューリングと患者の登録から始まります”と、Beverly HospitalとAddison Gilbert Hospitalの財務担当バイ “これは、可能な限り最も効率的かつ効果的な方法で請求し、請求することができる基礎を提供します。”

チェックイン時に、請求者と患者の金融サービススタッフは、患者が必要なフォームを記入し、自宅の住所や現在の保険を含む患者情報を確認するように

チェックインまたはチェックアウトの際、請求者またはその他のスタッフは、該当する場合、自己負担金を徴収する必要があります。患者の財政的責任のタイムリーなコレクションを確保するために、患者がオフィスや病院にいる間、プロバイダ組織は自己負担を収集する必要があ

フロントエンドの医療請求プロセスの一部には、患者の財政的責任の確認も含まれています。医療請求者と患者の金融サービススタッフは、要求されたサービスが患者の健康計画によってカバーされていることを確認し、必要に応じて事前承認を提

患者がチェックアウトすると、医療コーダーは医療記録を取得し、情報を請求可能なコードに変換し始めます。

バックエンド医療請求

医療コーダーとバックエンド医療請求者は、コードと患者情報を使用して”スーパービル”を作成するとAAPCは説明しています。

スーパービルは、プロバイダーがクレームを作成するために使用する項目別フォームです。フォームは、通常、次のものを含みます:

プロバイダ情報: 3639>
患者情報:名前、生年月日、保険情報、最初の症状の日付、およびその他の患者データ
訪問情報:サービスの日付、手順コード、診断コード、コード修飾子、時間、単位、使用された品目の数量、および承認情報

プロバイダノートおよびコメントはまた医学的に必要な心配を正当化するためにsuperbillで含まれているかもしれない。

スーパービルから情報を手動または電子的に引き出すことで、医療請求者は請求を準備することができます。

請求者は、二つのタイプの請求フォームに対処する傾向があります。メディケアは、請求を提出するために、非機関医療施設（例えば、医師の慣行）のためのCMS-1500フォームを作成しました。連邦政府のプログラムでは、病院などの機関施設からの請求にCMS-1450またはUB-04フォームも使用しています。

民間支払人、メディケイド、およびその他の第三者支払人は、請求償還のための特定の要件に基づいて異なる請求フォームを使用することができます。他の人がCMS形式に独自のフォームをベースにしている間、いくつかの支払人は、CMSで生成されたフォームを採用しています。

請求書作成中に、請求者はまた、手順、診断、および修飾コードが存在し、正確であり、必要な患者、提供者、および訪問情報が完全かつ正確であることを保証す

その後、バックエンドの医療請求者は支払者に請求を送信します。 HIPAAの下で、提供者は一般にHIPAA5010として知られているASC X12標準的な伝達フォーマットを使用して彼らのMedicareの部分AおよびBの要求を電子的に堤出しなけ

他の支払者は、請求の電子送信を要求することにより、メディケアの足跡をたどってきた。

その結果、電子請求提出の採用は現在95％までであるが、医療計画と提供者のわずか5％が完全に手動であると報告している、とCAQHは最近報告した。

CMS1500フォーム

医療請求者は、支払人に直接請求を提出するか、クリアリングハウスなどの第三者組織を使用します。クリアリングハウスは、プロバイダから支払人に請求を転送します。これらの企業はまた、請求をスクラブし、償還を確実にするために情報を検証します。

クリアリングハウスは、包括的な実践管理システムにアクセスできないプロバイダーにとって、請求を電子的に編集して提出する貴重なパートナー会社は要求の服従のためのさまざまな支払人の条件を理解し、手動プロセスに起因する潜在的な間違いを減らすのを助けることができる。

クレームが支払人に到達すると、裁定が開始されます。裁定中に、支払人は、プロバイダの請求を評価し、それがプロバイダを支払うかどうか、どのくらい決定します。クレームは、受け入れ、拒否、または拒否することができます。

支払人は、どのサービスが支払われたか、追加情報が必要な場合、請求が拒否または拒否された理由を説明する電子送金アドバイス（ERA）フォームをプロバイダ組織

拒否された請求と拒否された請求を修正することは、バックエンドの医療請求の主要な構成要素です。医療請求者は、支払人が請求を支払わない理由を理解し、再提出のための請求を編集する必要があります。

クレームが正しく支払われると、医療請求者は患者のための声明を作成します。プロバイダは、通常、患者に彼らのchargemaster上のレートと支払人が返済したものとの差を請求します。

医療請求の最終段階は患者の回収である。医療請求者は、患者の支払いを収集し、支払いが追跡され、転記されている売掛金（A/R）管理に収益を提出します。

一部の患者のアカウントは、患者が通常30日後に患者の財政的責任を支払うことができなかったことを示す”老化A/R”に着陸する可能性があります。医療請求者は、彼らの手形を支払うと、組織が収入を受け取ることを確認するために患者を思い出させるために、A/Rバッチを老化させる患者のアカウ

患者の財政的責任を収集することは、請求部門にとってますます重要なタスクとなっています。

自己負担額が11％増加した2016年から2017年の間に、高い控除可能な健康計画のために、消費者は自己負担額の増加に対処できないことが、最近のTransUnion Healthcare analysisに

2015年には、患者の約半分（53％）が医療費を完全に医療提供者に支払っていないことが判明した。

医療請求者は、延滞口座をフォローアップし、患者の回収を促進するための便利な支払いオプションを実装する必要があります。ファイル機能、支払計画の選択およびオンライン支払方法のクレジットカードを実行することは患者から直接集められる収入の量を高めることがで

医療請求者は、患者の財政的責任と請求に対する支払人の払い戻しの完全なバランスを受け取ると、患者口座を閉鎖し、医療請求とコーディングサイクルを締結することができる。

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一般的な医療請求とコーディングの課題

手動医療請求は、あらゆる規模のプロバイダー組織にとって最高の課題です。 HIPAAは電子請求送信を必要とする場合がありますが、この法律ではすべての請求管理プロセスの自動化を義務付けるものではありません。

2017年のCAQH指数は、2016年以降、7つの一般的な請求管理プロセス（給付請求の調整）のうちの1つだけが自動化の大幅な増加を見たことを発見しました。

クレームの提出、適格性と給付の確認、クレームステータスの照会、送金アドバイスは、自動化の緩やかな増加を経験しましたが、クレームの支払いと事前承認プロセ

これらの請求管理プロセスの完全な電子的採用にコミットすることで、プロバイダは95億ドルを節約できるとCAQHは推定している。

貯蓄を得るために、プロバイダー組織はまず電子請求管理の採用にコミットし、次に電子データ交換（EDI）システムに投資する必要があります。クリアリングハウスまたはプラクティス管理ベンダーを通じて提供されるEDIシステムは、請求管理プロセスの範囲を自動化します。

プロバイダーは、包括的な自動化された取引を提供するEDIシステムを求めるべきである。すべてのシステムにすべての共通トランザクションが含まれているわけではありません。実際、利用可能なEDIシステムのわずか12％が事前承認を自動化し、74％が送金アドバイスを自動化していることがCAQHにわかりました。

患者の財政的責任について消費者に通知することを怠ると、医療請求も非効率的になります。

最近のWest調査では、医療提供者の3分の1（36％）以上が、患者の財政的責任について患者と議論することはないと回答したが、23％は常に患者と費用を

高控除可能な医療計画が患者の財政的責任を上方に押し上げるように、請求部門は彼らの慣行を新しい医療支払いの現実に合わせるべきである。患者はますます支払人のようになり、提供者の組織は収入のための彼らの患者に頼っている。

プロバイダー組織は、患者が財政的責任を理解し、支払うことを奨励するのを助けるために、価格透明性戦略を実施すべきである。

低価格で需要の高いサービスの価格リストを作成することが重要である、とHealthcare Financial Management Association（HMFA）は述べている。

消費者に価格見積もりを提供する技術に投資することは、組織の医療価格の透明性の取り組みを進めることにもなる。

たとえば、オクラホマ州に拠点を置くINTEGRISは、毎年約240,000の外来処置の価格を提供する価格見積もりツールを作成しました。 Pricelineツールは、消費者が外来サービスに関する価格情報を提供し、消費者が遭遇する前、中、または後に使用するためのファイナンシャルプランナーに関する情報

保健システムは、ツールからの価格見積もりが正確であり、実際の料金の平均差が3-5％であると報告した。

このツールは、INTEGRISが7年間でポイント-オブ-サービス患者のコレクションを17百万ドル増加させるのに役立ちました。

医療価格の透明性INTEGRISのPricelineのようなツールや戦略は、病院が透明性の向上を求める政府の最近のプッシュに対応するのにも役立つかもしれない。 CMSは最近、病院が2019年1月1日までに標準料金をオンラインで投稿することを要求するルールを提案しました。

との独占インタビューでHealthITAnalytics.com、CMS管理者Seema Vermaはまた、提案されたルールは、CMSからの医療価格の透明性の取り組みの”ほんの始まり”だったと述べました。

「医療サービスを受けに行くと、特に緊急事態やいくつかの急性事態の周りには、費用が何になるかを知ることができない状況が常にあるだろう」と彼女

“しかし、私たちの多くにとって、私たちは計画された手続きのために入っています。あなたはそれがあなたの費用がかかるだろうかを知ることができるはずです。”

さらに、プロバイダー組織は、医療コーディングの課題を克服するために、自動化された医師のクエリも検討すべきである。

医療コーダーは、多くの場合、臨床文書を明確にし、最も正確なコードが主張に起こっていることを確認するために、プロバイダと通信します。このプロセスは、医師の照会と呼ばれます。

伝統的な医師の照会プロセスは、医療記録の専門家または医師のオフィススタッフに質問または問題を送信する医療コーダーを含みます。これらのスタッフは、その後、医師のためのクエリを印刷し、医師は彼らの管理時間中に文書に応答します。

手動医師のクエリは、医療コーディングと請求を遅らせます。ウェスタンメリーランドヘルスシステムでは、全体のプロセスは、通常、時には三、四週間に三日からどこでも取った、トレーシー*デビッドソン、RN、品質イニシアチブRevCycleIntelligence.com.

保健システムでの問い合わせに対する医師の回答率も62～65％の間で推移しました。

患者の口座をより早く閉鎖するために、Western Maryland Health Systemは、医療コーダーが医師に電話で質問を送ることを可能にするモバイル医師照会プラットフォームを実

モバイルプラットフォームは、医師の反応率を100%に引き上げ、クエリプロセスを4日から4時間に合理化しました。

透過的な医師の問い合わせプロセスを武器に、Davidsonは、プロバイダとコーディングスタッフに一貫して挑戦する手順を特定することにより、コーディングの生産性をさらに向上させるつもりです。

「私たちの次のステップは、追加の教育が必要な医師、CDIPスタッフ、コーディングスタッフに焦点を当てることです」と彼女は言いました。「今まで見たことのないパターンに集中できるようになりました。これは、非効率性があるかどうかを確認し、生産性を向上させるためにそれらに対処するのに役立ちます。”

医療請求とコーディングは、不可欠な医療収益サイクルプロセスです。医療請求とコーディングサイクルがスムーズに実行されるようにすることで、プロバイダーが提供されるサービスの支払いを受け、プロバイダー組織が患者にケアを提供するためにオープンなままであることが保証されます。

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