Par Jacqueline LaPointe le 15 juin 2018

Facturation et codage médicaux traduire une rencontre avec un patient dans les langues utilisées pour la soumission des demandes de règlement et le remboursement.

La facturation et le codage sont des processus distincts, mais les deux sont essentiels pour recevoir le paiement des services de santé.

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Le codage médical consiste à extraire des informations facturables du dossier médical et de la documentation clinique, tandis que la facturation médicale utilise ces codes pour créer des réclamations d’assurance et des factures pour les patients. La création de réclamations est l’endroit où la facturation médicale et le codage se croisent pour former l’épine dorsale du cycle des revenus des soins de santé.

Le processus commence par l’enregistrement du patient et se termine lorsque le fournisseur reçoit le paiement intégral de tous les services fournis aux patients.

Le cycle de facturation et de codage médical peut prendre de quelques jours à plusieurs mois, selon la complexité des services rendus, la gestion des refus de réclamation et la façon dont les organisations perçoivent la responsabilité financière d’un patient.

S’assurer que les organisations de fournisseurs comprennent les principes fondamentaux de la facturation et du codage médicaux peut aider les fournisseurs et les autres membres du personnel à gérer un cycle de revenus fluide et à récupérer tous les remboursements admissibles pour la prestation de soins de qualité.

4 Problèmes de Facturation Médicale Affectant le Cycle des Revenus des Soins de santé

La Facturation médicale Nécessite une Transparence de la Gestion du Cycle des revenus

Qu’est-ce que le codage médical?

Le codage médical commence par une rencontre avec un patient dans le cabinet d’un médecin, à l’hôpital ou dans un autre lieu de prestation de soins. Lorsqu’un patient rencontre un patient, les fournisseurs détaillent la visite ou le service dans le dossier médical du patient et expliquent pourquoi ils ont fourni des services, des articles ou des procédures spécifiques.

Une documentation clinique précise et complète lors de la rencontre avec le patient est essentielle pour la facturation et le codage médicaux, explique AHIMA. La règle d’or des services de facturation et de codage des soins de santé est la suivante: « Ne le codez pas ou ne facturez pas s’il n’est pas documenté dans le dossier médical. »

Les fournisseurs utilisent la documentation clinique pour justifier les remboursements aux payeurs en cas de conflit avec une réclamation. Si un service n’est pas suffisamment documenté dans le dossier médical par les fournisseurs ou leur personnel, l’organisation pourrait faire face à un refus de réclamation et potentiellement à une radiation.

Les fournisseurs de soins de santé pourraient également faire l’objet d’une enquête sur la fraude ou la responsabilité en matière de soins de santé s’ils tentent de facturer aux payeurs et aux patients des services mal documentés dans le dossier médical ou complètement absents des données du patient.

Une fois qu’un fournisseur libère un patient d’un hôpital ou que le patient quitte le bureau, un codeur médical professionnel examine et analyse la documentation clinique pour connecter les services aux codes de facturation liés à un diagnostic, une procédure, une charge et un code professionnel et / ou d’établissement.

Plusieurs types de jeux de codes sont utilisés à différentes fins au cours de ce processus, notamment:

Codes de diagnostic de la CIM-10

Les codes de diagnostic sont essentiels pour décrire l’état ou la blessure d’un patient, ainsi que les déterminants sociaux de la santé et d’autres caractéristiques du patient. L’industrie utilise la Classification Statistique Internationale des Maladies et des Problèmes de santé connexes, Dixième Révision (CIM-10) pour saisir les codes de diagnostic à des fins de facturation.

L’ensemble de codes de la CIM-10 comporte deux composants: les codes CIM-10-CM (modification clinique) pour le codage diagnostique et les codes CIM-10-PCS (système de codage des procédures) pour les procédures hospitalières effectuées à l’hôpital.

Il y a plus de 70 000 identifiants uniques dans le seul jeu de codes CIM-10-CM. Le système de codage de la CIM est maintenu par l’Organisation mondiale de la santé et est utilisé au niveau international dans des formats modifiés.

CMS a fait la transition de l’industrie vers le système de la CIM-10 en 2015. Les codes indiquent l’état ou la blessure d’un patient, où se trouve une blessure ou un symptôme et si la visite est liée à une rencontre initiale ou ultérieure.

Ces codes appuient la facturation médicale en expliquant pourquoi un patient a demandé des services médicaux et la gravité de son état ou de sa blessure.

Codes de procédure CPT et HCPCS

Codes de procédure complètent les codes de diagnostic en indiquant ce que les fournisseurs ont fait lors d’une rencontre. Les deux principaux systèmes de codage des procédures sont les codes actuels de Terminologie procédurale (CPT) et le Système Commun de Codage des Procédures de santé (HCPCS).

L’American Medical Association (AMA) maintient le système de codage CPT, qui est utilisé pour décrire les services rendus à un patient lors d’une rencontre avec des payeurs privés. Ils travaillent avec les codes de la CIM-10 pour compléter ce qui s’est passé et pourquoi.

L’AMA publie chaque année des directives de codage CPT pour aider les codeurs médicaux à coder des procédures et des services spécifiques.

Les codeurs médicaux doivent savoir que les codes CPT ont des modificateurs qui décrivent les services de manière plus spécifique. Les modificateurs CPT indiquent si les fournisseurs ont effectué plusieurs interventions, pourquoi un service était médicalement nécessaire et où le patient a subi l’intervention.

L’utilisation de modificateurs CPT garantit que les fournisseurs sont correctement remboursés pour tous les services fournis.

Alors que les payeurs privés ont tendance à utiliser des codes CPT, les CMS et certains payeurs tiers exigent des fournisseurs qu’ils soumettent des réclamations avec des codes HCPCS. La Loi HIPAA (Health Information Portability and Accountability Act) exige l’utilisation de codes HCPCS, qui s’appuient sur le système de codage CPT.

De nombreux codes HCPCS et CPT se chevauchent, mais les codes HCPCS peuvent décrire les services non médicaux, tels que les déplacements en ambulance, l’utilisation de matériel médical durable et l’utilisation de médicaments sur ordonnance. Les codes CPT n’indiquent pas le type d’éléments utilisés lors d’une rencontre.

Le HSPCS a également ses propres modificateurs, bien que de nombreux modificateurs soient les mêmes que ceux utilisés par le système de codage CPT.

Codes de capture des frais

Les codeurs connectent également les entrées d’ordonnance du médecin, les services de soins aux patients et d’autres articles cliniques avec un code chargemaster. Les Chargemasters sont une liste des prix de l’organisation pour chaque service offert par l’organisation fournisseur.

Ce processus est connu sous le nom de capture de charge. Les responsables de la gestion du cycle des revenus utilisent ces prix pour négocier les taux de remboursement des réclamations avec les payeurs et facturer aux patients le solde restant.

Codes professionnels et des établissements

Les codeurs médicaux traduisent également le dossier médical en codes professionnels et des établissements, le cas échéant, explique l’AAPC, anciennement connue sous le nom de American Academy of Professional Coders.

Les codes professionnels capturent les services médicaux et autres services cliniques fournis et connectent les services avec un code pour la facturation. Ces codes proviennent de la documentation contenue dans le dossier médical d’un patient.Les codes d’établissement

, quant à eux, sont utilisés par les hôpitaux pour tenir compte des coûts et des frais généraux liés à la prestation de services de santé. Ces codes représentent les frais d’utilisation de l’espace, de l’équipement, des fournitures, des médicaments sur ordonnance et d’autres composantes techniques des soins.

Les hôpitaux peuvent également inclure des codes professionnels sur les demandes de règlement lorsqu’un fournisseur employé par l’hôpital fournit des services cliniques. Mais l’établissement ne peut pas utiliser de code professionnel si un prestataire n’est pas sous contrat de travail et utilise les locaux et les fournitures de l’hôpital.

Une bonne pratique pour les hôpitaux consiste à intégrer le codage professionnel et le codage des établissements. L’Université de Californie (UC) San Diego Health a récemment mis en œuvre un codage à chemin unique, qui a réuni les codeurs professionnels et les codeurs d’installations sur une seule plate-forme.

 » Peu importe le DSE que vous utilisez, il existe généralement une ligne de démarcation, un pare-feu ou une séparation entre le  » profee » et l’établissement », a expliqué Cassi Birnbaum, MS, RHIA, CPHQ, FAHIMA, Directeur de l’Intégrité des revenus et de la Gestion de l’information sur la santé à l’échelle du système de santé universitaire.

« Notre DSE permet de transférer les codes de la facturation professionnelle à la facturation des installations via le routeur de facturation, mais ce n’est pas le processus le plus simple ou le plus simple, et il existe de nombreux points de défaillance potentiels. »

Avec des codeurs professionnels et des installations travaillant en silos, Birnbaum a constaté des efforts de duplication et une diminution de la productivité du codage.

Elle a décidé d’intégrer les départements en utilisant une plate-forme de codage commune. Depuis l’intégration du codage professionnel et du codage des installations, la santé américaine de San Diego a vu son taux de réclamation propre augmenter et sa productivité de codage monter en flèche, le codage par coloscopie passant de 12 minutes à moins de cinq minutes.

Maximiser les revenus Grâce à l’Amélioration de la Documentation clinique

Qu’est-ce que la facturation médicale?

Alors que les codeurs sont occupés à traduire les dossiers médicaux, le processus de facturation front-end a déjà commencé.

Facturation médicale frontale

La facturation médicale commence lorsqu’un patient s’inscrit au bureau ou à l’hôpital et prend rendez-vous.

« Du point de vue du cycle des revenus, obtenir les informations les plus précises à l’avance commence par la planification et l’enregistrement des patients », a expliqué Gary Marlow, vice-président des finances de l’Hôpital Beverly et de l’Hôpital Addison Gilbert. « Cela fournit les bases par lesquelles les réclamations peuvent être facturées et perçues de la manière la plus efficiente et efficace possible. »

Lors de l’enregistrement, les facturateurs et le personnel des services financiers aux patients s’assurent que les patients remplissent les formulaires requis et confirment les informations sur les patients, y compris l’adresse du domicile et la couverture d’assurance actuelle.

Lors de l’enregistrement ou du départ, les facturateurs ou autres membres du personnel doivent également percevoir les copayments, le cas échéant. Les organisations prestataires devraient percevoir les paiements pendant qu’un patient est au bureau ou à l’hôpital pour assurer la collecte en temps opportun de la responsabilité financière du patient.

Une partie du processus de facturation médicale initiale implique également la confirmation de la responsabilité financière du patient. Les facturateurs médicaux et le personnel des services financiers aux patients vérifient que les services demandés sont couverts par le régime de santé d’un patient et soumettent des autorisations préalables si nécessaire.

Une fois qu’un patient effectue son check-out, les codeurs médicaux obtiennent les dossiers médicaux et commencent à transformer les informations en codes facturables.

Facturation médicale back-end

Ensemble, les codeurs médicaux et les facturateurs médicaux back-end utilisent des codes et des informations sur les patients pour créer une « superbill », explique AAPC.

Le superbill est un formulaire détaillé que les fournisseurs utilisent pour créer des réclamations. Le formulaire comprend généralement:

• Informations sur le fournisseur: rendu du nom, de l’emplacement et de la signature du fournisseur, ainsi que du nom et de l’identifiant national du fournisseur (IPN) des médecins ordonnateurs, référents et traitants
• Informations sur le patient: nom, date de naissance, informations sur l’assurance, date du premier symptôme et autres données sur le patient
• Informations sur la visite: date de service (s), codes de procédure, codes de diagnostic, modificateurs de code, heure, unités, quantité d’articles utilisés et informations d’autorisation

Notes du fournisseur et des commentaires peuvent également être inclus sur la superbill pour justifier les soins médicalement nécessaires.

Extraire les informations de la superbill, manuellement ou électroniquement, permet aux facturateurs médicaux de préparer des réclamations.

Les facturants ont tendance à traiter deux types de formulaires de réclamation. Medicare a créé le formulaire CMS-1500 pour les établissements de santé non institutionnels (par exemple, les cabinets médicaux) pour soumettre des demandes de règlement. Le programme fédéral utilise également le formulaire CMS-1450, ou UB-04, pour les demandes de remboursement provenant d’établissements institutionnels, tels que les hôpitaux.

Les payeurs privés, Medicaid et autres tiers payeurs peuvent utiliser différents formulaires de demande en fonction de leurs exigences spécifiques en matière de remboursement des demandes. Certains payeurs ont adopté les formulaires générés par le CMS, tandis que d’autres ont basé leurs formulaires uniques sur le format CMS.

Pendant la préparation des demandes de règlement, les facturateurs  » scrutent » également les demandes de règlement pour s’assurer que les codes de procédure, de diagnostic et de modification sont présents et exacts, et que les informations nécessaires sur le patient, le fournisseur et la visite sont complètes et correctes.

Ensuite, les facturateurs médicaux back-end transmettent les réclamations aux payeurs. En vertu de la loi HIPAA, les fournisseurs doivent soumettre leurs demandes de règlement des parties A et B de l’assurance-maladie par voie électronique en utilisant le format de transmission standard ASC X12, communément appelé HIPAA 5010.

D’autres payeurs ont suivi les traces de Medicare en exigeant la transmission électronique des réclamations.

Par conséquent, l’adoption de la soumission électronique des demandes de règlement atteint actuellement 95%, alors que seulement 5% des régimes de santé et des fournisseurs ont déclaré être entièrement manuels, a récemment rapporté la CAQH.

Les facturateurs médicaux soumettent leurs demandes directement au payeur ou font appel à une organisation tierce, comme un centre de compensation. Un centre de compensation transmet les réclamations des fournisseurs aux payeurs. Ces entreprises scrutent également les réclamations et vérifient les informations pour assurer le remboursement.

Les chambres d’échange peuvent être des partenaires précieux pour les fournisseurs qui n’ont peut-être pas accès à un système complet de gestion de la pratique pour modifier et soumettre des demandes de règlement par voie électronique. Les entreprises comprennent les exigences variables des payeurs pour la soumission des demandes de règlement et peuvent aider à réduire les erreurs potentielles résultant de processus manuels.

Une fois qu’une réclamation est transmise au payeur, l’arbitrage commence. Au cours de l’arbitrage, le payeur évaluera la réclamation d’un fournisseur et déterminera si et combien il paiera le fournisseur. Les réclamations peuvent être acceptées, refusées ou rejetées.

Les payeurs renvoient des formulaires électroniques d’avis de versement (ERA) à l’organisme fournisseur expliquant quels services ont été payés, si des informations supplémentaires sont nécessaires et pourquoi une demande a été refusée ou rejetée.

La correction des demandes refusées et rejetées est une composante majeure de la facturation médicale back-end. Les facturateurs médicaux doivent comprendre pourquoi les payeurs ne paieront pas de réclamations et modifier les réclamations pour les soumettre à nouveau.

Lorsque les réclamations sont payées correctement, les facturateurs médicaux créent des relevés pour les patients. Les fournisseurs factureront généralement aux patients la différence entre le taux de leur chargemaster et ce que le payeur a remboursé.

La dernière phase de la facturation médicale est la perception des patients. Les facturateurs médicaux collectent les paiements des patients et soumettent les revenus à la gestion des comptes débiteurs (A / R), où les paiements sont suivis et comptabilisés.

Certains comptes de patients peuvent atterrir dans « aging A / R », ce qui indique qu’un patient n’a pas payé sa responsabilité financière, généralement après 30 jours. Les facturateurs médicaux doivent effectuer un suivi avec les comptes des patients dans les lots A / R vieillissants pour rappeler aux patients de payer leurs factures et s’assurer que l’organisation reçoit les revenus.

La responsabilité financière des patients est devenue une tâche de plus en plus importante pour les services de facturation.

La responsabilité financière des soins de santé a augmenté de 11% entre 2016 et 2017 en raison des plans de santé hautement déductibles, et les consommateurs sont incapables de gérer l’augmentation des coûts des soins de santé, une récente analyse de TransUnion Healthcare a montré.

Environ la moitié (53%) des patients n’ont pas entièrement payé leurs factures médicales aux fournisseurs en 2015, selon l’étude.

Les facturateurs médicaux devraient suivre les comptes en souffrance et mettre en œuvre des options de paiement pratiques pour augmenter les recouvrements des patients. La mise en œuvre de capacités de carte de crédit sur dossier, d’options de plan de paiement et de méthodes de paiement en ligne peut augmenter le montant des revenus perçus directement auprès des patients.

Une fois qu’un factureur médical reçoit le solde total de la responsabilité financière d’un patient et le remboursement du payeur pour une réclamation, il peut fermer le compte du patient et conclure le cycle de facturation et de codage médicaux.

4 Problèmes de Facturation Médicale Affectant le Cycle des Revenus des Soins de Santé

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Problèmes courants de facturation et de codage médicaux

La facturation médicale manuelle est un défi majeur pour les organisations de fournisseurs de toutes tailles. La loi HIPAA peut exiger la transmission électronique des réclamations, mais la loi n’exige pas l’automatisation de tous les processus de gestion des réclamations.

L’indice CAQH 2017 a révélé qu’un seul des sept processus communs de gestion des demandes de prestations – la coordination des demandes de prestations – a connu une augmentation significative de l’automatisation depuis 2016.

La soumission des demandes de règlement, la vérification de l’admissibilité et des prestations, les demandes de renseignements sur l’état des demandes et les conseils sur les envois de fonds ont connu une légère augmentation de l’automatisation, tandis que les processus de paiement des demandes de règlement et d’autorisation préalable sont devenus plus manuels par rapport à 2016.

S’engager à l’adoption électronique complète de ces processus de gestion des réclamations pourrait permettre aux fournisseurs d’économiser 9,5 milliards de dollars, a estimé la CAQH.

Pour réaliser ces économies, les organisations fournisseurs devraient d’abord s’engager à adopter la gestion électronique des réclamations, puis investir dans des systèmes d’échange de données informatisé (EDI). Les systèmes EDI, proposés par l’intermédiaire d’un centre d’échange ou d’un fournisseur de gestion de cabinet, automatisent une gamme de processus de gestion des réclamations.

Les fournisseurs devraient rechercher un système EDI offrant une gamme complète de transactions automatisées. Tous les systèmes ne comprendront pas toutes les transactions courantes. En fait, seulement 12% des systèmes EDI disponibles automatisent les autorisations préalables et 74% automatisent les conseils sur les envois de fonds, a constaté la CAQH.

Négliger d’informer les consommateurs sur la responsabilité financière des patients entraîne également une facturation médicale inefficace.

Plus d’un tiers (36%) des fournisseurs dans une récente enquête de West ont déclaré qu’ils ne discutaient jamais de la responsabilité financière des patients avec les patients, tandis que seulement 23% dépassaient toujours les coûts avec leurs patients.

Alors que les régimes de santé à franchise élevée poussent la responsabilité financière des patients vers le haut, les services de facturation devraient aligner leurs pratiques sur la nouvelle réalité du paiement des soins de santé. Les patients deviennent de plus en plus des payeurs et les organisations prestataires comptent sur leurs patients pour leurs revenus.

Les organisations prestataires devraient mettre en œuvre des stratégies de transparence des prix pour aider les patients à comprendre leur responsabilité financière et les encourager à payer.

L’élaboration d’une liste de prix pour des services à bas prix et à forte demande est essentielle, a déclaré la Healthcare Financial Management Association (HMFA).

Investir dans une technologie qui offre aux consommateurs des estimations de prix fera également progresser les efforts de transparence des prix des soins de santé d’une organisation.

Par exemple, INTEGRIS, basée en Oklahoma, a créé un outil d’estimation des prix qui fournit environ 240 000 prix pour les procédures ambulatoires chaque année. L’outil Priceline fournit aux consommateurs des informations sur les prix des services ambulatoires et relie les données à des informations sur les planificateurs financiers que les consommateurs peuvent utiliser avant, pendant ou après leur rencontre.

Le système de santé a indiqué que les devis de l’outil étaient exacts, avec une différence moyenne de 3 à 5% de la charge réelle.

L’outil a permis à INTEGRIS d’augmenter les collections de patients au point de service de 17 millions de dollars sur sept ans.

Les outils et stratégies de transparence des prix des soins de santé, comme Priceline chez INTEGRIS, peuvent également aider les hôpitaux à répondre aux récentes pressions du gouvernement en faveur d’une transparence accrue. CMS a récemment proposé une règle qui obligerait les hôpitaux à afficher leurs frais standard en ligne d’ici le 1er janvier 2019.

Dans une interview exclusive avec HealthITAnalytics.com , administrateur CMS Seema Verma a également déclaré que la règle proposée n’était « que le début » des efforts de transparence des prix des soins de santé de CMS.

« Lorsque vous allez recevoir un service de santé, il y aura toujours des situations où vous ne pouvez pas savoir quels seront les coûts, en particulier dans les situations d’urgence et certaines situations aiguës », a-t-elle déclaré.

« Mais pour beaucoup d’entre nous, nous procédons à des procédures planifiées. Vous devriez être capable de savoir ce que cela va vous coûter. »

De plus, les organisations de fournisseurs devraient également envisager des requêtes automatisées des médecins pour surmonter les défis du codage médical.

Les codeurs médicaux communiquent souvent avec les fournisseurs pour clarifier la documentation clinique et s’assurer que les codes les plus précis sont utilisés pour une réclamation. Ce processus est appelé interrogation des médecins.

Le processus traditionnel de requête d’un médecin implique qu’un codeur médical envoie une question ou un problème à un spécialiste du dossier médical ou au personnel du cabinet d’un médecin. Ces membres du personnel impriment ensuite les requêtes pour les médecins et les médecins répondent aux documents pendant leurs heures administratives.

Les requêtes manuelles des médecins retardent le codage médical et la facturation. Au système de santé de l’Ouest du Maryland, l’ensemble du processus prenait généralement de trois jours à parfois trois ou quatre semaines, a récemment expliqué Tracey Davidson, RN, Directrice des initiatives de qualité à RevCycleIntelligence.com .

Les taux de réponse des médecins aux questions du système de santé ont également oscillé entre 62 et 65 %.

Pour fermer les comptes des patients plus tôt, le système de santé du Maryland occidental a mis en place une plate-forme mobile de requête des médecins qui permettait aux codeurs médicaux d’envoyer des questions aux médecins sur leur téléphone.

La plate-forme mobile a augmenté les taux de réponse des médecins à 100% et a simplifié le processus de requête de quatre jours à seulement quatre heures.

Armé d’un processus transparent de consultation des médecins, Davidson a l’intention d’améliorer encore la productivité du codage en identifiant des procédures qui interpellent constamment les fournisseurs et le personnel de codage.

« Nos prochaines étapes consisteront à nous concentrer sur les médecins, le personnel du CDIP et le personnel de codage qui pourraient avoir besoin d’une formation supplémentaire », a-t-elle déclaré. « Nous pouvons maintenant nous concentrer sur des modèles que nous ne pouvions pas voir auparavant. Cela nous aidera à voir s’il existe des inefficacités et à y remédier pour améliorer notre productivité. »

La facturation et le codage médicaux sont des processus intégrés du cycle des revenus des soins de santé. Veiller à ce que le cycle de facturation et de codage médicaux se déroule sans heurts garantit que les fournisseurs sont payés pour les services fournis et que les organisations de fournisseurs restent ouvertes à fournir des soins aux patients.

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