2018 년 6 월 15 일에 재클린 라포 인트에 의해

의료 청구 및 코딩의 기초를 탐구 청구 제출 및 보상에 사용되는 언어로 환자 만남을 번역합니다.

청구 및 코딩은 별도의 프로세스이지만 둘 다 의료 서비스에 대한 지불을받는 데 중요합니다.

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의료 코딩은 의료 기록 및 임상 문서에서 청구 가능한 정보를 추출하는 반면 의료 청구는 해당 코드를 사용하여 환자를위한 보험 청구 및 청구서를 만듭니다. 클레임을 만드는 의료 결제 및 코딩 교차 의료 수익 주기의 중추를 형성 하는 곳입니다.

이 과정은 환자 등록으로 시작하여 제공자가 환자에게 전달되는 모든 서비스에 대해 전액 지불을받을 때 끝납니다.

의료 청구 및 코딩주기는 렌더링 된 서비스의 복잡성,청구 거부의 관리 및 조직이 환자의 재정적 책임을 수집하는 방법에 따라 며칠에서 수개월이 걸릴 수 있습니다.

제공자 조직이 의료비 청구 및 코딩의 기본 사항을 이해하도록 보장하면 제공자 및 기타 직원이 원활한 수익주기를 운영하고 양질의 의료 서비스를 제공하는 데 허용되는 모든 보상을 회수 할 수 있습니다.

4 건강 관리 수익 주기에 영향을 미치는 의료 청구 문제

의료 청구 필요 수익 주기 관리 투명성

의료 코딩이란 무엇입니까?

의료 코딩은 의사의 사무실,병원 또는 기타 진료 전달 장소에서 환자를 만나는 것으로 시작됩니다. 환자 만남이 발생하면 제공자는 환자의 의료 기록에 방문 또는 서비스를 자세히 설명하고 특정 서비스,항목 또는 절차를 제공 한 이유를 설명합니다.

환자와의 만남 중 정확하고 완전한 임상 문서는 의료 청구 및 코딩에 매우 중요하다고 아히마는 설명합니다. 건강 관리 청구서 발송과 코딩 부의 황금률은 의학 기록에서 문서화되지 않는 경우에,”그것을 암호로 하지 않거나 그것을 위해 계산서 이다.”

제공자는 청구와의 충돌이 발생할 때 지불 자에게 상환을 정당화하기 위해 임상 문서를 사용합니다. 서비스가 공급자 또는 그들의 직원에 의해 의학 기록에서 충분히 문서화되지 않는 경우에,조직은 요구 부정 및 잠재적으로 상각을 직면할 수 있었다.

제공자는 또한 의료 기록에 잘못 기록되거나 환자의 데이터에서 누락 된 서비스에 대해 지불 인 및 환자에게 청구하려고 시도 할 경우 의료 사기 또는 책임 조사의 대상이 될 수 있습니다.

제공자가 환자를 병원에서 퇴원시키거나 환자가 사무실을 떠나면,전문 의료 코더는 진단,절차,요금 및 전문 및/또는 시설 코드와 관련된 청구 코드와 서비스를 연결하기 위해 임상 문서를 검토하고 분석한다.

이 과정에서 다음과 같은 여러 종류의 코드 세트가 서로 다른 목적으로 사용됩니다:

진단 코드

진단 코드는 환자의 상태 또는 부상뿐만 아니라 건강 및 기타 환자 특성의 사회적 결정 요인을 설명하는 데 중요합니다. 업계는 질병 및 관련 건강 문제의 국제 통계 분류,열 번째 개정(정보 통신 기관-10)를 사용하여 청구 목적으로 진단 코드를 캡처합니다.

: ICD-10CM(임상 변경)에 대한 코드를 진단한 코딩 및 ICD-10 개(절차를 코딩 시스템)에 대한 입원의 절차에서 수행되는 병원도 있습니다.

70,000 개 이상의 고유 식별자가 있습니다. 세계 보건 기구에 의해 유지 되 고 국제적으로 수정 된 형식으로 사용 됩니다.

2015 년 10 월 10 일 이 코드는 환자의 상태 또는 부상,부상 또는 증상이있는 곳,방문이 초기 또는 후속 만남과 관련된 경우를 나타냅니다.

이 코드는 환자가 의료 서비스를 찾는 이유와 그 상태 또는 부상의 심각성을 설명함으로써 의료 청구를 지원합니다.

시술 코드

시술 코드는 공급자가 만나는 동안 수행한 작업을 표시하여 진단 코드를 보완합니다. 두 가지 주요 절차 코딩 시스템은 현재의 절차 용어(유럽 표준시 시험)코드 및 의료 일반적인 절차 코딩 시스템이다.

미국 의학 협회는 유럽고문방지법 코딩 시스템을 유지하는데,이 시스템은 개인 지불인과 만나는 동안 환자에게 제공되는 서비스를 설명하는 데 사용됩니다. 그들은 무슨 일이 일어 났는지,그리고 왜 완성하기 위해 정보 통신 10 코드와 함께 작동합니다.

코딩특정 절차와 서비스를 갖춘 의료 코더를 지원하기 위해 매년 유럽고문방지법 코딩 가이드라인을 발행합니다.

의료코더들은 유럽고문방지법규에 서비스를 더 구체적으로 설명하는 수정자가 있다는 것을 알고 있어야 한다. 유럽고문방지법 수정자는 제공자가 여러 절차를 수행했는지,왜 서비스가 의학적으로 필요한지,그리고 환자에게 절차가 발생한 위치를 나타냅니다.

유럽고문방지법 수정자를 사용하면 공급자가 제공된 모든 서비스에 대해 올바르게 상환받을 수 있습니다.

개인 지불자는 유럽 표준시 보호법 코드를 사용하는 경향이 있지만,일부 제 3 자 지불자는 공급자가 유럽 표준시 보호법 코드로 청구를 제출하도록 요구합니다. 건강 정보 이식성 및 책임성 법은 유럽고문방지법 코딩 시스템을 기반으로 하는 호치민시민보호법 코드를 사용해야 합니다.

많은 호치민병원 및 유럽고민병원 코드는 중복되지만,호치민병원 코드는 구급차 타기,내구성있는 의료 장비 사용 및 처방약 사용과 같은 비 의사 서비스를 설명 할 수 있습니다. 유럽 표준시 시험 코드는 만남 중에 사용되는 항목의 유형을 나타내지 않습니다.

많은 수정자가 유럽고문방지법 코딩 시스템에서 사용하는 것과 동일하지만,또한 자체 수정자가 있다.

충전 캡처 코드

코더는 또한 의사 주문 항목,환자 치료 서비스 및 기타 임상 항목을 충전 마스터 코드와 연결합니다. 지불 마스터는 제공자 조직에서 제공되는 각 서비스에 대한 조직의 가격 목록입니다.

이 프로세스를 충전 캡처라고 합니다. 수익주기 관리 리더는 나머지 잔액에 대한 지불 및 청구서 환자와 청구 상환 비율을 협상하기 위해이 가격을 사용합니다.

전문 및 시설 코드

의료 코더는 또한 의료 기록을 전문 및 시설 코드로 번역하며,해당되는 경우,미국 전문 코더 아카데미라고 알려진 국제기구는 설명합니다.

전문 코드 전달 된 의사 및 기타 임상 서비스를 캡처하고 청구 코드와 서비스를 연결합니다. 이 코드는 환자의 의료 기록에있는 문서에서 유래합니다.

반면 시설 코드는 병원에서 의료 서비스 제공 비용 및 간접비를 설명하기 위해 사용됩니다. 이 코드는 공간,장비,소모품,처방약 및 기타 의료 기술 구성 요소를 사용하는 비용을 캡처합니다.

병원은 또한 병원에서 고용 된 제공자가 임상 서비스를 수행 할 때 클레임에 대한 전문 코드를 포함 할 수 있습니다. 그러나 제공자가 고용 계약을 맺지 않고 병원의 공간과 물품을 사용하는 경우 시설은 전문 코드를 사용할 수 없습니다.

병원의 가장 좋은 방법은 전문 및 시설 코딩을 통합하는 것입니다. 캘리포니아 대학 샌디에고 건강 최근 단일 경로 코딩을 구현하여 전문 코더와 시설 코더를 하나의 플랫폼으로 가져 왔습니다.

“사용 중인 에어와 상관없이 일반적으로’프로피’와 시설 사이에는 경계,방화벽 또는 분리가 있습니다.”

“전문 청구에서 요금 라우터를 통해 시설 청구로 코드를 푸시하는 방법이 있지만 가장 쉽거나 가장 간단한 과정은 아니며 많은 잠재적 인 실패 지점이 있습니다.”

전문 코더와 시설 코더가 사일로에서 작업하면서 번바움은 중복적인 노력을 보았고 코딩 생산성이 저하되었습니다.

그녀는 공통 코딩 플랫폼을 사용하여 부서를 통합하기로 결정했습니다. 전문 및 시설 코딩을 통합 한 이후 미국 샌디에고 건강은 깨끗한 청구 율이 증가하고 코딩 생산성이 급증했으며 대장 내시경 검사는 12 분에서 5 분 미만으로 코딩되었습니다.

임상 문서 개선을 통한 수익 극대화

의료 청구 란 무엇입니까?

코더가 의료 기록을 번역하는 데 바쁘지만 프런트 엔드 청구 프로세스가 이미 시작되었습니다.

프런트 엔드 의료 결제

의료 결제는 환자가 사무실이나 병원에 등록하고 약속을 예약 할 때 시작됩니다.

“수익주기 관점에서,앞까지 가장 정확한 정보를 얻는 것은 환자 스케줄링 및 환자 등록으로 시작,”게리 말로우,비벌리 병원과 애디슨 길버트 병원 재무 담당 부사장은 설명했다. “이는 청구가 가능한 가장 효율적이고 효과적인 방식으로 청구되고 수집 될 수있는 토대를 제공합니다.”

체크인시,청구자 및 환자 금융 서비스 직원은 환자가 필요한 양식을 작성하고 집 주소 및 현재 보험 적용 범위를 포함한 환자 정보를 확인하도록합니다.

체크인 또는 체크아웃 시 청구인 또는 기타 직원도 해당되는 경우 본인 부담금을 징수해야 합니다. 환자 재정 책임의 적시 수집을 보장하기 위해 환자가 사무실이나 병원에있는 동안 제공자 조직은 부담금을 수집해야합니다.

프런트 엔드 의료 청구 프로세스의 일부는 환자의 재정적 책임을 확인하는 것을 포함합니다. 의료 청구자 및 환자 금융 서비스 직원은 요청 된 서비스가 환자의 건강 보험이 적용되는지 확인하고 필요한 경우 사전 승인을 제출합니다.

환자가 체크 아웃하면 의료 코더는 의료 기록을 얻고 정보를 청구 가능한 코드로 전환하기 시작합니다.

백엔드 의료 청구

의료 코더와 백엔드 의료 청구자는 함께 코드와 환자 정보를 사용하여”슈퍼 빌”을 만듭니다.

슈퍼 빌은 공급자가 클레임을 만드는 데 사용하는 항목별 양식입니다. 양식에는 일반적으로 다음이 포함됩니다:

• 공급자 정보:
• 환자 정보:이름,생년월일,보험 정보,첫 증상 날짜 및 기타 환자 데이터
• 방문 정보:서비스 날짜,절차 코드,진단 코드,코드 수정 자,시간,단위,사용 된 항목의 수량 및 인증 정보

의학적으로 필요한 치료를 정당화하기 위해 수퍼 빌에 댓글이 포함될 수도 있습니다.

수동 또는 전자적으로 수퍼 빌에서 정보를 가져 오면 의료 청구자가 클레임을 준비 할 수 있습니다.

청구인은 두 가지 유형의 청구 양식을 다루는 경향이 있습니다. 메디 케어는 비 제도적 의료 시설(예:의사 관행)에 대한 클레임을 제출하기 위해 1500 양식을 작성했습니다. 연방 프로그램은 또한 병원과 같은 기관 시설의 청구에 대해 양식을 사용합니다.

개인 지불인,메디 케이드 및 기타 제 3 자 지불인은 청구 보상에 대한 특정 요구 사항에 따라 다른 청구 양식을 사용할 수 있습니다. 일부 지불 인은 씨엔씨 생성 양식을 채택한 반면 다른 지불 인은 씨엔씨 형식에 고유 한 양식을 기반으로했습니다.

청구 준비 동안,청구자는 또한 절차,진단 및 수정 코드가 존재하고 정확하고 필요한 환자,제공자 및 방문 정보가 완전하고 정확한지 확인하기 위해 클레임을”제거”합니다.

그런 다음 백엔드 의료 청구자는 청구액을 지불 자에게 전송합니다. 2010 년 12 월 12 일-2010 년 12 월 15 일-2010 년 12 월 15 일-2010 년 12 월 15 일-2010 년 12 월 15 일-2010 년 12 월 15 일

다른 지불자는 주장의 전자 전송을 요구함으로써 메디 케어의 발자취를 따랐다.

그 결과,전자 청구 제출의 채택은 현재 최대 95%이며,건강 보험 및 제공자의 5%만이 완전히 수동으로보고되었다고 최근 보도했다.의료비 청구자는 지불인에게 직접 청구를 제출하거나 정보센터와 같은 제 3 자 조직을 사용합니다. 정보 센터는 공급자로부터 지불 인에게 청구를 전달합니다. 이 회사는 또한 청구를 제거하고 보상을 보장하기 위해 정보를 확인합니다.

정보 센터는 전자적으로 청구를 편집하고 제출하기 위해 포괄적 인 관행 관리 시스템에 액세스 할 수없는 제공자에게 귀중한 파트너가 될 수 있습니다. 회사는 청구 제출에 대한 다양한 지불 자 요구 사항을 이해하고 수동 프로세스로 인한 잠재적 오류를 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.

청구가 지불 인에게 전달되면 판결이 시작됩니다. 판결 동안,지불자는 공급자의 주장을 평가하고 공급자를 지불 할 경우 얼마나 많은 결정합니다. 클레임은 수락,거부 또는 거부 될 수 있습니다.

지불 인은 전자 송금 조언(시대)양식을 제공자 조직으로 보내서 어떤 서비스가 지불되었는지,추가 정보가 필요한 경우,그리고 청구가 거부되거나 거부 된 이유를 설명합니다.

거부 및 거부 된 청구를 수정하는 것은 백엔드 의료 청구의 주요 구성 요소입니다. 의료 청구인은 왜 지불인이 청구를 지불하지 않는지 이해하고 재 제출에 대한 청구를 편집해야합니다.

청구가 올바르게 지불되면 의료 청구자는 환자에 대한 진술서를 작성합니다. 공급자는 일반적으로 환자들에게 자신의 지불 마스터에 대한 요금과 지불자가 상환 한 금액의 차이를 청구합니다.

의료 청구의 마지막 단계는 환자 컬렉션입니다. 의료 청구인은 환자 지불을 수집하고 지불이 추적 및 게시 미수금(/아르 자형)관리에 수익을 제출합니다.

일부 환자 계정은 환자가 일반적으로 30 일 후에 환자의 재정적 책임을 지불하지 못했다는 것을 나타내는”노화 된 에일리언”에 착륙 할 수 있습니다. 의료 청구자는 환자가 청구서를 지불하고 조직이 수익을 받도록 상기시키기 위해 노화 된 환자 계정에 대한 후속 조치를 취해야합니다.

환자의 재정적 책임을 수집하는 것은 청구 부서에서 점점 더 중요한 과제가되었습니다.

2016 년과 2017 년 사이에 공제액이 높은 건강 보험으로 인해 자기 부담 재정적 책임이 11%증가했으며,소비자들은 자기 부담 의료 비용 상승을 처리 할 수 없다고 최근 트랜스 유니온 의료 분석이 나타났습니다.

환자의 약 절반(53%)이 2015 년에 의료비를 제공자에게 완전히 지불하지 않았다고 연구는 발견했다.

의료 청구인은 체납 계좌에 대한 후속 조치를 취하고 환자 수금 증대를 위해 편리한 지불 옵션을 구현해야합니다. 파일 기능,지불 계획 옵션 및 온라인 지불 방법에 신용 카드를 구현하면 환자로부터 직접 수집 한 수익 금액을 늘릴 수 있습니다.

의료 청구자가 환자의 재정적 책임과 청구에 대한 지불 자 보상의 전체 잔액을 받으면 환자 계정을 폐쇄하고 의료 청구 및 코딩 사이클을 체결 할 수 있습니다.

4 건강 관리 수익주기에 영향을 미치는 의료 청구 문제

병원 요금 마스터 요금의 일부 환자를 청구하는 것이 합법적입니까?

일반적인 의료 청구 및 코딩 과제

수동 의료 청구는 모든 규모의 제공 업체 조직에 가장 큰 도전 과제입니다. 전자 청구 전송이 필요할 수 있지만,이 법은 모든 청구 관리 프로세스에 대한 자동화를 의무화하지는 않습니다.

2017 회계연도 지수는 2016 년 이후 7 가지 공통 클레임 관리 프로세스 중 하나인 혜택 클레임 조정 중 하나만 자동화가 크게 증가한 것으로 나타났습니다.

청구 제출,자격 및 혜택 확인,청구 상태 조회 및 송금 조언은 자동화에서 소폭 증가한 반면,청구 지불 및 사전 승인 프로세스는 실제로 2016 년에 비해 더 수동화되었습니다.

이러한 클레임 관리 프로세스를 완전히 전자적으로 채택하면 공급자에게 95 억 달러를 절약 할 수 있습니다.

저축을 얻으려면 공급자 조직은 먼저 전자 청구 관리 채택을 약속 한 다음 전자 데이터 교환 시스템에 투자해야합니다. 이디 시스템,정보 센터 또는 연습 관리 공급 업체를 통해 제공,클레임 관리 프로세스의 범위를 자동화.

공급자는 포괄적인 범위의 자동화된 거래를 제공하는 이디 시스템을 찾아야 한다. 모든 시스템에 모든 공통 트랜잭션이 포함되는 것은 아닙니다. 실제로 사용 가능한 이디 시스템 중 12%만이 사전 승인을 자동화하고 74%는 송금 조언을 자동화한다고 밝혔습니다.

소비자에게 환자의 재정적 책임에 대해 알리지 않는 것은 또한 비효율적 인 의료 청구를 초래합니다.

최근 서방 조사에서 제공자의 3 분의 1 이상(36%)은 환자와 환자의 재정적 책임에 대해 논의하지 않고 23%만이 항상 환자와 비용을 부담한다고 답했습니다.

고액 공제 건강 플랜이 환자의 재정적 책임을 상향 조정함에 따라 청구 부서는 그들의 관행을 새로운 의료 지불 현실과 일치시켜야합니다. 환자는 점점 더 지불 인처럼되고 있으며 공급자 조직은 수익을 위해 환자에게 의존하고 있습니다.

공급자 조직은 환자가 재정적 책임을 이해하고 비용을 지불하도록 장려하기 위해 가격 투명성 전략을 구현해야합니다.

낮은 가격,높은 수요 서비스에 대 한 가격 목록을 개발 하는 것이 핵심 의료 재무 관리 협회(미국)밝혔다.

소비자에게 가격 견적을 제공하는 기술에 투자하면 조직의 의료 가격 투명성 노력도 향상 될 것입니다.

예를 들어,오클라호마 기반 인테그리 스는 매년 외래 환자 절차에 대해 약 240,000 개의 가격을 제공하는 가격 추정 도구를 만들었습니다. 프라이스 도구는 외래 환자 서비스에 대한 소비자 가격 정보를 제공하고 소비자가 전에 사용하는 동안,또는 자신의 만남 후 재무 계획에 대한 정보에 데이터를 연결합니다.

의료 시스템은 도구의 가격 따옴표가 정확하다고보고했으며 실제 요금의 평균 차이는 3~5%입니다.

이 도구는 인테그리스가 7 년 동안 서비스 시점 환자 수집을 1,700 만 달러 늘리는 데 도움이되었습니다.

의료 가격 투명성 인테그리스의 프라이스라인과 같은 도구와 전략도 병원이 정부의 최근 투명성 증진에 대응하는 데 도움이 될 수 있다. 최근 병원들이 2019 년 1 월 1 일까지 표준 요금을 온라인으로 게시하도록 요구하는 규칙을 제안했습니다.

HealthITAnalytics.com 또한 시마 베르 마 행정관은 제안 된 규칙이 씨엠의 의료 가격 투명성 노력의”시작에 불과하다”고 말했다.

“의료 서비스를 받으러 갈 때,특히 긴급 상황과 일부 급성 상황에서 비용이 무엇인지 알 수없는 상황이 항상있을 것”이라고 그녀는 말했다.

“하지만 우리 중 많은 사람들은 계획된 절차를 밟고 있습니다. 당신은 그것이 당신을 요하기 위하여 려고 하고 있는 무슨을 알 수 있어야 한다.”

또한,제공자 조직은 의료 코딩 문제를 극복하기 위해 자동화된 의사 질의를 고려해야 합니다.

의료 코더는 종종 임상 문서를 명확히하고 가장 정확한 코드가 청구에 가고 있는지 확인하기 위해 공급자와 통신합니다. 이 과정을 의사 쿼리라고합니다.

전통적인 의사 조회 과정은 의학 기록 전문가 또는 의사의 사무실 직원에게 질문 또는 문제점을 보내는 의학 코더를 관련시킨다. 이 직원은 의사에 대한 쿼리를 인쇄하고 의사는 관리 시간 동안 문서에 응답.

수동 의사의 질의는 의료 코딩 및 청구를 지연시킵니다. 서부 메릴랜드 보건 시스템에서,전체 과정은 일반적으로 때로는 3~4 주 삼일에서 어디했다,트레이시 데이비슨,연구,품질 이니셔티브의 이사는 최근에 설명 RevCycleIntelligence.com.

의료 시스템의 질의에 대한 의사의 반응 속도도 62~65%로 나타났습니다.

빨리 환자 계정을 닫으려면,서부 메릴랜드 의료 시스템은 의료 코더가 자신의 휴대 전화에 의사에게 질문을 보낼 수있는 모바일 의사 쿼리 플랫폼을 구현했습니다.

모바일 플랫폼은 의사의 응답률을 100%로 높이고 쿼리 프로세스를 4 일에서 4 시간으로 간소화했습니다.

투명한 의사 질의 프로세스로 무장한 데이비슨은 제공자와 코딩 담당자에게 지속적으로 도전하는 절차를 파악하여 코딩 생산성을 더욱 향상시킬 계획이다.

“우리의 다음 단계는 추가 교육이 필요할 수있는 의사,코딩하는 직원 및 코딩 직원에 초점을 맞추는 것”이라고 그녀는 말했다. “우리는 이제 전에 볼 수 없었던 패턴에 초점을 맞출 수 있습니다. 이것은 비 효율성이 있는지 확인하고 생산성을 향상시키기 위해 해결하는 데 도움이 될 것입니다.”

의료 청구 및 코딩은 필수적인 의료 수익주기 프로세스입니다. 의료 결제 및 코딩 주기 실행 원활 하 게 보장 공급자 제공 서비스에 대 한 돈을 받을 및 공급자 조직 환자에 게 치료를 제공 하기 위해 열려.