de Jacqueline LaPointe pe 15 iunie 2018

facturare medicale și de codificare traduce o întâlnire pacient în limbile utilizate pentru depunerea cererilor și rambursare.

facturarea și codificarea sunt procese separate, dar ambele sunt esențiale pentru primirea plății pentru serviciile de asistență medicală.

Inscrie-te la newsletter-ul nostru!

codificarea medicală implică extragerea informațiilor facturabile din dosarul medical și documentația clinică, în timp ce facturarea medicală folosește aceste coduri pentru a crea creanțe de asigurare și facturi pentru pacienți. Crearea creanțelor este locul în care facturarea și codificarea medicală se intersectează pentru a forma coloana vertebrală a ciclului veniturilor din asistență medicală.

procesul începe cu înregistrarea pacientului și se încheie atunci când furnizorul primește plata integrală pentru toate serviciile furnizate pacienților.

ciclul de facturare și codificare medicală poate dura de la câteva zile la câteva luni, în funcție de complexitatea serviciilor prestate, de gestionarea oricărei negări a revendicărilor și de modul în care organizațiile colectează responsabilitatea financiară a pacientului.

asigurarea organizațiilor furnizorilor de a înțelege fundamentele facturării și codificării medicale poate ajuta furnizorii și alți angajați să opereze un ciclu de venituri neted și să recupereze toate rambursările permise pentru furnizarea de îngrijiri de calitate.

4 Probleme de facturare medicale care afectează ciclul de venituri de asistență medicală

facturare medicale are nevoie de transparență de gestionare a ciclului de venituri

ce este medical de codificare?

codificarea medicală începe cu o întâlnire a pacientului în cabinetul medicului, spital sau altă locație de livrare a îngrijirii. Atunci când are loc o întâlnire a pacientului, furnizorii detaliază vizita sau serviciul în dosarul medical al pacientului și explică de ce au furnizat servicii, articole sau proceduri specifice.

documentația clinică exactă și completă în timpul întâlnirii pacientului este esențială pentru facturarea și codificarea medicală, explică AHIMA. Regula de aur a departamentelor de facturare și codificare a asistenței medicale este: „nu o codificați sau nu o facturați dacă nu este documentată în dosarul medical.”

furnizorii folosesc documentația clinică pentru a justifica rambursările către plătitori atunci când apare un conflict cu o cerere. Dacă un serviciu nu este suficient documentat în dosarul medical de către furnizori sau personalul acestora, organizația s-ar putea confrunta cu o negare a cererii și, eventual, cu o anulare.

furnizorii ar putea fi, de asemenea, supuși unei anchete privind frauda sau răspunderea medicală dacă încearcă să factureze plătitorii și pacienții pentru servicii documentate incorect în dosarul medical sau care lipsesc complet din datele pacientului.

odată ce un furnizor evacuează un pacient dintr-un spital sau pacientul părăsește biroul, un coder medical profesionist revizuiește și analizează documentația clinică pentru a conecta serviciile cu codurile de facturare legate de un diagnostic, procedură, taxă și cod profesional și/sau facilitate.

mai multe tipuri de seturi de coduri sunt utilizate în scopuri diferite în timpul acestui proces, inclusiv:

coduri de diagnostic ICD-10

codurile de diagnostic sunt esențiale pentru descrierea stării sau rănirii unui pacient, precum și a factorilor sociali determinanți ai sănătății și a altor caracteristici ale pacientului. Industria folosește clasificarea statistică internațională a bolilor și a problemelor de sănătate conexe, a zecea revizuire (ICD-10) pentru a capta codurile de diagnostic în scopuri de facturare.

setul de coduri ICD-10 are două componente: codurile ICD-10-CM (modificare clinică) pentru codificarea diagnosticului și ICD-10-PCS (sistem de codificare a procedurii) pentru procedurile de spitalizare efectuate în spital.

există mai mult de 70.000 de identificatori unici numai în setul de coduri ICD-10-CM. Sistemul de codificare ICD este menținut de Organizația Mondială a sănătății și este utilizat la nivel internațional în formate modificate.

CMS a trecut industria la sistemul ICD-10 în 2015. Codurile indică starea sau vătămarea unui pacient, unde se află o vătămare sau un simptom și dacă vizita este legată de o întâlnire inițială sau ulterioară.

aceste coduri susțin facturarea medicală explicând de ce un pacient a solicitat servicii medicale și gravitatea stării sau rănirii sale.

codurile de procedură CPT și HCPC

codurile de procedură completează codurile de diagnosticare indicând ce au făcut furnizorii în timpul unei întâlniri. Cele două sisteme principale de codificare a procedurilor sunt codurile actuale de terminologie procedurală (CPT) și sistemul de codificare a procedurilor comune de asistență medicală (HCPC).

Asociația Medicală Americană (ama) menține sistemul de codificare CPT, care este utilizat pentru a descrie serviciile prestate unui pacient în timpul unei întâlniri cu plătitorii privați. Ei lucrează cu codurile ICD-10 pentru a rotunji ce sa întâmplat și de ce.

AMA publică orientări de codificare CPT în fiecare an pentru a sprijini codificatorii medicali cu proceduri și servicii specifice de codificare.

programatorii medicali ar trebui să fie conștienți de faptul că codurile CPT au modificatori care descriu serviciile cu o specificitate mai mare. Modificatorii CPT indică dacă furnizorii au efectuat mai multe proceduri, de ce un serviciu a fost necesar din punct de vedere medical și unde a avut loc procedura la pacient.

utilizarea modificatorilor CPT asigură rambursarea corectă a furnizorilor pentru toate serviciile furnizate.

în timp ce plătitorii privați tind să utilizeze coduri CPT, CMS și unii plătitori terți solicită furnizorilor să depună cereri cu coduri HCPC. Legea privind portabilitatea și responsabilitatea informațiilor privind sănătatea (HIPAA) necesită utilizarea codurilor HCPC, care se bazează pe sistemul de codificare CPT.

multe coduri HCPC și CPT se suprapun, dar codurile HCPC sunt capabile să descrie serviciile non-medic, cum ar fi plimbările cu ambulanța, utilizarea durabilă a echipamentelor medicale și consumul de medicamente eliberate pe bază de rețetă. Codurile CPT nu indică tipul de elemente utilizate în timpul unei întâlniri.

HSPCS are, de asemenea, modificatori proprii, deși mulți dintre modificatori sunt aceiași cu cei utilizați de sistemul de codare CPT.

coduri de captare a încărcării

programatorii conectează, de asemenea, intrările de comandă ale medicului, serviciile de îngrijire a pacienților și alte articole clinice cu un cod chargemaster. Chargemasters sunt o listă a prețurilor Organizației pentru fiecare serviciu oferit la Organizația furnizorului.

acest proces este cunoscut sub numele de captură de încărcare. Liderii de gestionare a ciclului de venituri folosesc aceste prețuri pentru a negocia ratele de rambursare a cererilor cu plătitorii și pentru a factura pacienții pentru soldul rămas.

coduri profesionale și facilități

codificatorii medicali traduc, de asemenea, fișa medicală în coduri profesionale și facilități, atunci când este cazul, explică AAPC, cunoscută anterior ca Academia Americană de codificatori profesioniști.

coduri profesionale de captare medic și alte servicii clinice livrate și conectați serviciile cu un cod de facturare. Aceste coduri provin din documentația din dosarul medical al unui pacient.

codurile facilităților, pe de altă parte, sunt utilizate de spitale pentru a ține cont de costul și cheltuielile generale ale furnizării serviciilor de asistență medicală. Aceste coduri captează taxele pentru utilizarea spațiului, echipamentelor, consumabilelor, medicamentelor eliberate pe bază de rețetă și a altor componente tehnice ale îngrijirii.

spitalele pot include, de asemenea, coduri profesionale privind revendicările atunci când un furnizor angajat de spital efectuează servicii clinice. Dar instalația nu poate utiliza un cod profesional dacă un furnizor nu are un contract de muncă și folosește spațiul și consumabilele spitalului.

o bună practică pentru spitale este integrarea codificării profesionale și a facilităților. Universitatea din California (UC) San Diego Health a implementat recent codificarea cu o singură cale, care a adus programatori profesioniști și facilități într-o singură platformă.

„indiferent de ce des utilizați, de obicei există o linie de demarcație, firewall sau separare între” profee „și facilitate”, a explicat Cassi Birnbaum, MS, RHIA, CPHQ, FAHIMA, directorul sistemului academic de sănătate al sistemului de Integritate a veniturilor și managementul informațiilor de sănătate.

„există modalități în Des-ul nostru de a împinge codurile de la facturarea profesională la facturarea facilității prin routerul de încărcare, dar nu este cel mai simplu sau cel mai simplu proces și există multe puncte potențiale de eșec.”

cu programatori profesioniști și de facilități care lucrează în silozuri, Birnbaum a văzut eforturi duplicative și a scăzut productivitatea codificării.

ea a decis să integreze departamentele folosind o platformă comună de codificare. De la integrarea codificării profesionale și a facilităților, sănătatea din San Diego din SUA a înregistrat o creștere a ratei de revendicare curată și productivitatea codificării a crescut, colonoscopia codificând de la 12 minute la mai puțin de cinci minute.

maximizarea veniturilor prin îmbunătățirea documentației clinice

ce este facturarea medicală?

în timp ce programatorii sunt ocupați cu traducerea dosarelor medicale, procesul de facturare front-end a început deja.

facturarea medicală Front-end

facturarea medicală începe atunci când un pacient se înregistrează la birou sau spital și programează o întâlnire.

„din perspectiva ciclului de venituri, obținerea celor mai exacte informații în față începe cu Programarea pacienților și înregistrarea pacienților”, a explicat Gary Marlow, vicepreședinte de Finanțe pentru Spitalul Beverly și Spitalul Addison Gilbert. „Care oferă bazele prin care creanțele pot fi facturate și colectate în modul cel mai eficient și eficace posibil.”

la check-in, billers și personalul serviciilor financiare pentru pacienți asigură pacienților completarea formularelor necesare și confirmă informațiile pacientului, inclusiv adresa de domiciliu și acoperirea curentă a asigurării.

la check-in sau check-out, billers sau alt personal ar trebui să colecteze, de asemenea, copayments, atunci când este cazul. Organizațiile furnizoare ar trebui să colecteze copayments în timp ce un pacient este în birou sau spital pentru a asigura colectarea în timp util a responsabilității financiare a pacientului.

o parte a procesului de facturare medicală front-end implică, de asemenea, confirmarea responsabilității financiare a pacientului. Personalul medical și personalul serviciilor financiare pentru pacienți verifică dacă serviciile solicitate sunt acoperite de planul de sănătate al pacientului și depun autorizații prealabile atunci când este necesar.

odată ce un pacient verifică, programatorii medicali obțin dosarele medicale și încep să transforme informațiile în coduri facturabile.

facturare medicală Back-end

împreună, codificatorii medicali și facturatorii medicali back-end folosesc coduri și informații despre pacienți pentru a crea o „superbill”, explică AAPC.

superbill este o formă detaliată pe care Furnizorii o folosesc pentru a crea revendicări. Formularul include de obicei:

• informații despre Furnizor: numele, locația și semnătura furnizorului de redare, precum și numele și identificatorul Național al furnizorului (NPI) de comandă, trimitere și medici participanți
• informații despre pacient: nume, data nașterii, informații despre asigurare, data primului simptom și alte date despre pacient
• informații despre vizită: data serviciului(serviciilor), codurile de procedură, codurile de diagnostic, modificatorii de cod, ora, unitățile, cantitatea de articole utilizate și informațiile de autorizare

comentariile pot fi, de asemenea, incluse pe superbill pentru a justifica îngrijirea medicală necesară.

extragerea informațiilor din superbill, fie manual, fie electronic, permite factorilor medicali să pregătească revendicările.

Billers tind să se ocupe de două tipuri de formulare de cerere. Medicare a creat formularul CMS-1500 pentru unitățile de asistență medicală neinstituționale (de exemplu, practicile medicilor) pentru a depune cereri. Programul federal folosește, de asemenea, formularul CMS-1450 sau UB-04 pentru cereri de la facilități instituționale, cum ar fi spitalele.

plătitorii privați, Medicaid și alți plătitori terți pot utiliza diferite formulare de cerere pe baza cerințelor lor specifice pentru rambursarea cererii. Unii plătitori au adoptat formularele generate de CMS, în timp ce alții și-au bazat formularele unice pe formatul CMS.

în timpul pregătirii revendicării, billers” scrub ” susține, de asemenea, că procedura, diagnosticul și codurile modificatoare sunt prezente și exacte și că informațiile necesare despre pacient, furnizor și vizită sunt complete și corecte.

apoi, billers medicale back-end transmite creanțe plătitorilor. Sub HIPAA, furnizorii trebuie să depună cererile lor Medicare Partea A și B electronic folosind formatul de transmisie standard ASC X12, cunoscut sub numele de HIPAA 5010.

alți plătitori au urmat pe urmele Medicare prin solicitarea transmiterii electronice a creanțelor.

ca urmare, adoptarea depunerii cererilor electronice este în prezent de până la 95%, în timp ce doar 5% dintre planurile de sănătate și furnizorii au raportat că sunt complet manuale, a raportat recent caqh.

billers medicale fie depune cereri direct plătitorului sau de a folosi o organizație terță parte, cum ar fi un clearinghouse. Un centru de compensare transmite creanțe de la furnizori către plătitori. De asemenea, aceste companii curăță cererile și verifică informațiile pentru a asigura rambursarea.

Clearinghouses pot fi parteneri valoroși pentru furnizorii care nu pot avea acces la un sistem cuprinzător de gestionare a practicilor pentru a edita și depune cererile în format electronic. Companiile înțeleg cerințele diferite ale plătitorilor pentru depunerea cererilor și pot contribui la reducerea erorilor potențiale care decurg din procesele manuale.

odată ce o cerere ajunge la plătitor, începe adjudecarea. În timpul adjudecării, Plătitorul va evalua cererea unui furnizor și va determina dacă și cât va plăti furnizorul. Revendicările pot fi acceptate, respinse sau respinse.

plătitorii trimit formularele electronice de consiliere pentru remitențe (ERA) înapoi organizației furnizoare, explicând ce servicii au fost plătite, dacă sunt necesare informații suplimentare și de ce o cerere a fost respinsă sau respinsă.

corectarea cererilor respinse și respinse este o componentă majoră a facturării medicale back-end. Billers medicale ar trebui să înțeleagă de ce plătitorii nu va plăti creanțele și edita cererile de retrimitere.

când cererile sunt plătite corect, facturatorii medicali creează declarații pentru pacienți. Furnizorii vor percepe de obicei pacienților diferența dintre rata de pe chargemaster lor și ceea ce plătitorul rambursate.

faza finală a facturării medicale este colectarea pacienților. Facturile medicale colectează plățile pacienților și trimit veniturile către gestionarea conturilor de încasat (A/R), unde plățile sunt urmărite și postate.

unele conturi ale pacienților pot ateriza în „aging A/R”, ceea ce indică faptul că un pacient nu și-a plătit responsabilitatea financiară a pacientului, de obicei după 30 de zile. Billers medicale ar trebui să urmeze cu conturile pacientului în îmbătrânire loturi A/R pentru a reaminti pacienților să plătească facturile și să se asigure că organizația primește veniturile.

colectarea responsabilității financiare a pacientului a devenit o sarcină din ce în ce mai importantă pentru departamentele de facturare.

responsabilitatea financiară în afara buzunarului a crescut cu 11% între 2016 și 2017 din cauza planurilor de sănătate deductibile ridicate, iar consumatorii nu sunt în măsură să facă față creșterii costurilor asistenței medicale în afara buzunarului, a arătat o analiză recentă a TransUnion Healthcare.

aproximativ jumătate (53%) dintre pacienți nu și-au plătit integral facturile medicale furnizorilor în 2015, a constatat studiul.

factura medicală ar trebui să urmărească conturile delincvente și să implementeze Opțiuni de plată convenabile pentru a stimula colecțiile pacienților. Implementarea card de credit pe capabilități de fișiere, opțiunile planului de plată și metodele de plată online pot crește suma veniturilor colectate direct de la pacienți.

odată ce un biller medical primește soldul complet al responsabilității financiare a pacientului și rambursarea plătitorului pentru o cerere, acesta poate închide contul pacientului și poate încheia ciclul de facturare și codificare medicală.

4 Probleme de facturare medicale care afectează ciclul de venituri din asistență medicală

facturarea unor pacienți la tarifele Spitalului Chargemaster este legală?

provocări comune de facturare și codificare medicală

facturarea medicală manuală este o provocare de top pentru organizațiile furnizorilor de toate dimensiunile. HIPAA poate necesita transmiterea electronică a reclamațiilor, dar legea nu impune automatizarea tuturor proceselor de gestionare a reclamațiilor.

indicele caqh din 2017 a constatat că doar unul dintre cele șapte procese comune de gestionare a creanțelor – coordonarea creanțelor de beneficii – a înregistrat o creștere semnificativă a automatizării din 2016.

depunerea cererilor, verificarea eligibilității și a beneficiilor, solicitarea statutului cererilor și consilierea remitențelor au înregistrat creșteri modeste în automatizare, în timp ce procesele de plată a cererilor și autorizare prealabilă au devenit de fapt mai Manuale comparativ cu 2016.

angajarea în adoptarea electronică completă a acestor procese de gestionare a creanțelor ar putea economisi furnizorilor 9,5 miliarde de dolari, a estimat caqh.

pentru a câștiga economiile, organizațiile furnizorilor ar trebui să se angajeze mai întâi la adoptarea gestionării cererilor electronice, apoi să investească în sisteme electronice de schimb de date (EDI). Sistemele EDI, oferite printr-un centru de compensare sau un furnizor de gestionare a practicilor, automatizează o serie de procese de gestionare a reclamațiilor.

furnizorii ar trebui să caute un sistem EDI care să ofere o gamă completă de tranzacții automate. Nu toate sistemele vor include toate tranzacțiile comune. De fapt, doar 12% din sistemele EDI disponibile automatizează Autorizațiile prealabile și 74% automatizează sfaturile de remitere, a constatat caqh.

neglijarea informării consumatorilor cu privire la responsabilitatea financiară a pacientului duce, de asemenea, la o facturare medicală ineficientă.

peste o treime (36%) dintre furnizori într-un sondaj recent West au declarat că nu discută niciodată despre responsabilitatea financiară a pacienților cu pacienții, în timp ce doar 23% depășesc întotdeauna costurile cu pacienții lor.

pe măsură ce planurile de sănătate cu deductibilitate ridicată împing responsabilitatea financiară a pacientului în sus, departamentele de facturare ar trebui să își alinieze practicile cu noua realitate de plată a asistenței medicale. Pacienții devin din ce în ce mai asemănători cu plătitorii, iar organizațiile furnizorilor se bazează pe pacienții lor pentru venituri.

organizațiile furnizorilor ar trebui să implementeze strategii de transparență a prețurilor pentru a ajuta pacienții să-și înțeleagă responsabilitatea financiară și să-i încurajeze să plătească.

elaborarea unei liste de prețuri pentru serviciile la prețuri scăzute și cu cerere mare este esențială, a declarat Asociația de Management financiar al sănătății (HMFA).

investiția în tehnologie care oferă estimări ale prețurilor consumatorilor va avansa, de asemenea, eforturile de transparență a prețurilor în domeniul asistenței medicale ale unei organizații.

de exemplu, INTEGRIS din Oklahoma a creat un instrument de estimare a prețurilor care oferă aproximativ 240.000 de prețuri pentru procedurile ambulatorii în fiecare an. Instrumentul Priceline oferă consumatorilor informații de stabilire a prețurilor cu privire la serviciile de ambulatoriu și leagă datele cu informații privind planificatorii financiari pentru consumatori de a utiliza înainte, în timpul sau după întâlnirea lor.

sistemul de sănătate a raportat că cotațiile de preț din instrument sunt corecte, cu o diferență medie cuprinsă între 3 și 5% din taxa reală.

instrumentul a ajutat INTEGRIS să crească colecțiile de pacienți la punctul de serviciu cu 17 milioane de dolari pe parcursul a șapte ani.

instrumentele și strategiile de transparență a prețurilor în domeniul sănătății, cum ar fi Priceline la INTEGRIS, pot ajuta, de asemenea, spitalele să răspundă la recentul impuls al Guvernului pentru o transparență sporită. CMS a propus recent o regulă care ar impune spitalelor să-și posteze taxele standard online până la 1 ianuarie 2019.

într-un interviu exclusiv cu HealthITAnalytics.com, administratorul CMS, Seema Verma, a mai spus că regula propusă a fost „doar începutul” eforturilor de transparență a prețurilor de asistență medicală de la CMS.

„când mergi să primești un serviciu de asistență medicală, vor exista întotdeauna situații în care nu poți ști care vor fi costurile, în special în ceea ce privește situațiile de urgență și unele situații acute”, a spus ea.

„dar pentru mulți dintre noi, mergem la proceduri planificate. Ar trebui să știi cât te va costa.”

în plus, organizațiile furnizorilor ar trebui să ia în considerare și interogările automate ale medicilor pentru a depăși provocările de codificare medicală.

programatorii medicali comunică adesea cu furnizorii pentru a clarifica documentația clinică și pentru a se asigura că cele mai exacte coduri se desfășoară într-o cerere. Acest proces este denumit interogarea medicului.

procesul tradițional de interogare a medicului implică un coder medical care trimite o întrebare sau o problemă unui specialist în înregistrări medicale sau personalului unui medic. Acești membri ai personalului imprimă apoi întrebările pentru medici și medicii răspund la documente în timpul orelor lor administrative.

interogările medicului manual întârzie codarea și facturarea medicală. La sistemul de sănătate din vestul Maryland, întregul proces a durat de obicei de la trei zile la uneori trei sau patru săptămâni, Tracey Davidson, RN, directorul inițiativelor de calitate a explicat recent RevCycleIntelligence.com.

ratele de răspuns ale medicului la întrebările din sistemul de sănătate au oscilat, de asemenea, între 62 și 65%.

pentru a închide conturile pacienților mai devreme, Western Maryland Health System a implementat o platformă mobilă de interogare a medicilor care a permis codificatorilor medicali să trimită întrebări medicilor pe telefoanele lor.

platforma mobilă a sporit ratele de răspuns ale medicilor la 100% și a simplificat procesul de interogare de la patru zile la doar patru ore.

înarmat cu un proces transparent de interogare a medicului, Davidson intenționează să îmbunătățească în continuare productivitatea codificării prin identificarea procedurilor care provoacă în mod constant furnizorii și personalul de codificare.

„următorii noștri pași vor fi să ne concentrăm pe medici, personalul CDIP și personalul de codificare care ar putea avea nevoie de educație suplimentară”, a spus ea. „Acum ne putem concentra pe modele pe care nu le-am putut vedea înainte. Acest lucru ne va ajuta să vedem dacă există ineficiențe și să le abordăm pentru a ne spori productivitatea.”

facturarea și codificarea medicală sunt procese integrale ale ciclului veniturilor din asistență medicală. Asigurarea faptului că ciclul de facturare și codificare medicală se desfășoară fără probleme asigură faptul că furnizorii sunt plătiți pentru serviciile furnizate, iar organizațiile furnizorilor rămân deschise pentru a oferi îngrijiri pacienților.

facturarea medicală consolidată crește colecțiile pentru un grup TX

modalități cheie de stimulare a colectării Responsabilității Financiare a pacientului

vizualizare pe RevCycleIntelligence