av Jacqueline LaPointe den 15 juni 2018

medicinsk fakturering och kodning Översätt ett patientmöte till de språk som används för inlämning av fordringar och ersättning.

fakturering och kodning är separata processer, men båda är avgörande för att ta emot betalning för hälsovårdstjänster.

Anmäl dig till vårt nyhetsbrev!

medicinsk kodning innebär att extrahera fakturerbar information från journalen och klinisk dokumentation, medan medicinsk fakturering använder dessa koder för att skapa försäkringsfordringar och räkningar för patienter. Att skapa fordringar är där medicinsk fakturering och kodning skär för att bilda ryggraden i sjukvårdsintäktscykeln.

processen börjar med patientregistrering och slutar när leverantören får full betalning för alla tjänster som levereras till patienter.

den medicinska fakturerings-och kodningscykeln kan ta allt från några dagar till flera månader, beroende på komplexiteten hos utförda tjänster, hantering av eventuella anspråk och hur organisationer samlar in patientens ekonomiska ansvar.

att säkerställa leverantörsorganisationer förstår grunderna för medicinsk fakturering och kodning kan hjälpa leverantörer och annan personal att driva en smidig intäktscykel och återhämta all ersättning som är tillåten för leverans av kvalitetsvård.

4 medicinska faktureringsproblem som påverkar sjukvårdens Intäktscykel

medicinsk fakturering behöver Intäktscykelhantering transparens

vad är medicinsk kodning?

medicinsk kodning börjar med ett patientmöte på läkarmottagning, sjukhus eller annan vårdplats. När ett patientmöte inträffar beskriver leverantörerna besöket eller tjänsten i patientens journaler och förklarar varför de tillhandahöll specifika tjänster, föremål eller procedurer.

noggrann och fullständig klinisk dokumentation under patientmötet är avgörande för medicinsk fakturering och kodning, förklarar AHIMA. Den gyllene regeln för vårdfakturering och kodningsavdelningar är, ”koda inte det eller fakturera för det om det inte är dokumenterat i journalen.”

leverantörer använder klinisk dokumentation för att motivera ersättningar till betalare när en konflikt med ett krav uppstår. Om en tjänst inte är tillräckligt dokumenterad i journalen av leverantörer eller deras personal, kan organisationen möta en fordringsförnekelse och eventuellt en avskrivning.

leverantörer kan också bli föremål för en vårdbedrägeri eller ansvarsutredning om de försöker fakturera betalare och patienter för tjänster som är felaktigt dokumenterade i journalen eller saknas i patientens data helt och hållet.

när en leverantör släpper ut en patient från ett sjukhus eller patienten lämnar kontoret, granskar och analyserar en professionell medicinsk kodare klinisk dokumentation för att ansluta tjänster med faktureringskoder relaterade till en diagnos, procedur, laddning och professionell och/eller anläggningskod.

flera typer av koduppsättningar används för olika ändamål under denna process, inklusive:

ICD-10 diagnoskoder

diagnoskoder är nyckeln till att beskriva patientens tillstånd eller skada, liksom sociala determinanter för hälsa och andra patientegenskaper. Branschen använder den internationella statistiska klassificeringen av sjukdomar och relaterade hälsoproblem, tionde revisionen (ICD-10) för att fånga diagnoskoder för faktureringsändamål.

ICD-10-koduppsättningen har två komponenter: ICD-10-CM (klinisk modifiering) koder för diagnostisk kodning och ICD-10-PCS (procedurkodningssystem) för inpatientprocedurer som utförs på sjukhuset.

det finns mer än 70 000 unika identifierare i ICD-10-CM-koden ensam. ICD-kodningssystemet upprätthålls av Världshälsoorganisationen och används internationellt i modifierade format.

CMS övergick branschen till ICD-10-systemet 2015. Koderna indikerar en patients tillstånd eller skada, där en skada eller ett symptom finns, och om besöket är relaterat till ett första eller efterföljande möte.

dessa koder stöder medicinsk fakturering genom att förklara varför en patient sökte medicinska tjänster och svårighetsgraden av deras tillstånd eller skada.

CPT och HCPCS procedurkoder

procedurkoder kompletterar diagnoskoder genom att ange vilka leverantörer som gjorde under ett möte. De två huvudsakliga procedurkodningssystemen är de nuvarande Procedurterminologikoderna (CPT) och healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS).

American Medical Association (Ama) upprätthåller CPT-kodningssystemet, som används för att beskriva de tjänster som görs till en patient under ett möte med privata betalare. De arbetar med ICD-10-koderna för att runda ut vad som hände och varför.

AMA publicerar CPT-kodningsriktlinjer varje år för att stödja medicinska kodare med kodande specifika procedurer och tjänster.

medicinska kodare bör vara medvetna om att CPT-koder har modifierare som beskriver tjänsterna i större specificitet. CPT-modifierare indikerar om leverantörer utförde flera procedurer, varför en tjänst var medicinskt nödvändig, och var på patienten proceduren inträffade.

genom att använda CPT-modifierare säkerställs att leverantörerna ersätts korrekt för alla tillhandahållna tjänster.

medan privata betalare tenderar att använda CPT-koder, kräver CMS och vissa tredjepartsbetalare leverantörer att lämna in fordringar med HCPCS-koder. Health Information Portability and Accountability Act (HIPAA) kräver användning av HCPCS-koder, som bygger på CPT-kodningssystemet.

många HCPCS och CPT-koder överlappar varandra, men HCPCS-koder kan beskriva icke-läkartjänster, såsom ambulansturer, hållbar medicinsk utrustning och receptbelagd droganvändning. CPT-koder anger inte vilken typ av objekt som används under ett möte.

HSPCS har också sina egna modifierare, även om många av modifierarna är desamma som de som används av CPT-kodningssystemet.

Laddningskoder

kodare ansluter också läkarorderposter, patientvårdstjänster och andra kliniska objekt med en chargemaster-kod. Chargemasters är en lista över organisationens priser för varje tjänst som erbjuds hos leverantörsorganisationen.

denna process kallas charge capture. Revenue cycle management-ledare använder dessa priser för att förhandla om ersättningsnivåer med betalare och fakturera patienter för återstående saldo.

professionella och anläggningskoder

medicinska kodare översätter också journalen till professionella och anläggningskoder, när det är tillämpligt, förklarar AAPC, tidigare känd som American Academy of Professional Coders.

professionella koder fånga läkare och andra kliniska tjänster som levereras och koppla tjänsterna med en kod för fakturering. Dessa koder härrör från dokumentationen i en patients journaler.

Anläggningskoder används å andra sidan av sjukhus för att redovisa kostnaden och kostnaderna för att tillhandahålla vårdtjänster. Dessa koder fånga avgifter för att använda utrymme, utrustning, leveranser, receptbelagda läkemedel, och andra tekniska komponenter i vården.

sjukhus kan också inkludera professionella koder på fordringar när en leverantör som är anställd på sjukhuset utför kliniska tjänster. Men anläggningen kan inte använda en professionell kod om en leverantör inte är under ett anställningsavtal och använder sjukhusets utrymme och förnödenheter.

en bästa praxis för sjukhus är att integrera professionell och anläggningskodning. University of California (UC) San Diego Health implementerade nyligen enkelvägskodning, vilket förde professionella och anläggningskodare till en plattform.

”oavsett vilken EHR du använder, finns det vanligtvis en avgränsningslinje, brandvägg eller separation mellan” profee ”och anläggning”, förklarade Cassi Birnbaum, MS, RHIA, CPHQ, FAHIMA, det akademiska hälsosystemets systemövergripande chef för Intäktsintegritet och Hälsoinformationshantering.

” det finns sätt i vår EHR att driva koder från professionell fakturering till anläggningsfakturering via laddningsroutern, men det är inte den enklaste eller enklaste processen, och det finns många potentiella felpunkter.”

med professionella och anläggningskodare som arbetade i silor såg Birnbaum dubbelarbete och minskade kodningsproduktiviteten.

hon bestämde sig för att integrera avdelningarna med en gemensam kodningsplattform. Sedan integrering av professionell och anläggningskodning har US San Diego Health sett sin rena kravhastighetsökning och kodningsproduktivitet skyrocket, med koloskopi som kodar ner från 12 minuter till mindre än fem minuter.

maximera intäkterna genom förbättring av klinisk dokumentation

vad är medicinsk fakturering?

medan kodare är upptagna med att översätta journaler har front-end-faktureringsprocessen redan börjat.

Front – end medicinsk fakturering

medicinsk fakturering börjar när en patient registrerar sig på kontoret eller sjukhuset och planerar ett möte.

”från ett intäktscykelperspektiv börjar den mest exakta informationen på framsidan med patientplanering och patientregistrering”, förklarade Gary Marlow, vice vd för finans för Beverly Hospital och Addison Gilbert Hospital. ”Det ger grunden för att fordringar kan faktureras och samlas in på ett så effektivt och effektivt sätt som möjligt.”

vid incheckningen säkerställer billers och patient financial services Personal att patienterna fyller i nödvändiga formulär och de bekräftar patientinformation, inklusive hemadress och aktuell försäkringsskydd.

vid incheckning eller utcheckning bör billers eller annan personal också samla in copayments, i förekommande fall. Leverantörsorganisationer bör samla in copayments medan en patient är på kontoret eller sjukhuset för att säkerställa snabb insamling av patientens ekonomiska ansvar.

en del av den medicinska faktureringsprocessen innebär också att patientens ekonomiska ansvar bekräftas. Medicinska billers och patient finansiella tjänster personal kontrollera begärda tjänster omfattas av en patients hälsa plan och lämna förhandstillstånd vid behov.

när en patient checkar ut, medicinska kodare få journaler och börja förvandla informationen till fakturerbara koder.

Back-end medicinsk fakturering

tillsammans använder medicinska kodare och back-end medicinska billers koder och patientinformation för att skapa en ”superbill”, förklarar AAPC.

superbill är en specificerad form som leverantörer använder för att skapa fordringar. Formuläret innehåller vanligtvis:

• leverantörsinformation: återgivning av leverantörens namn, plats och underskrift samt namn och nationell Leverantörsidentifierare (NPI) för beställning, hänvisning och behandlande läkare
• patientinformation: namn, födelsedatum, försäkringsinformation, Datum för första symptom och annan patientdata
• besöksinformation: Datum för service(er), procedurkoder, diagnoskoder, kodmodifierare, tid, enheter, mängd använda artiklar och auktoriseringsinformation

Leverantörsanteckningar och information om kommentarer kan också inkluderas på superbillen för att motivera medicinskt nödvändig vård.

att dra information från superbill, antingen manuellt eller elektroniskt, gör det möjligt för medicinska billers att förbereda fordringar.

Billers tenderar att hantera två typer av fordringsformulär. Medicare skapade CMS-1500-formuläret för icke-institutionella vårdinrättningar (t.ex. läkarpraxis) för att lämna in fordringar. Det federala programmet använder också CMS-1450 eller UB-04-formuläret för fordringar från institutionella anläggningar, såsom sjukhus.

privata betalare, Medicaid och andra tredjepartsbetalare kan använda olika ansökningsformulär baserat på deras specifika krav på ersättning för anspråk. Vissa betalare har antagit CMS-genererade formulär, medan andra har baserat sina unika formulär på CMS-formatet.

under fordringsberedningen hävdar billers också ”skrubba” för att säkerställa att procedur, diagnos och modifieringskoder är närvarande och korrekta, och att nödvändig patient -, leverantör-och besöksinformation är fullständig och korrekt.

sedan överför back-end medicinska billers fordringar till betalare. Under HIPAA måste leverantörer lämna in sina Medicare Del A och B fordringar elektroniskt med ASC X12 standard överföringsformat, allmänt känt som HIPAA 5010.

andra betalare har följt i Medicares fotspår genom att kräva elektronisk överföring av fordringar.

som ett resultat är antagandet av elektronisk ansökan för närvarande upp till 95 procent, medan bara 5 procent av hälsoplanerna och leverantörerna rapporterade att de var helt manuella, rapporterade CAQH nyligen.

medicinska billers skickar antingen anspråk direkt till betalaren eller använder en tredjepartsorganisation, till exempel ett clearinghus. Ett clearinghouse vidarebefordrar fordringar från leverantörer till betalare. Dessa företag skrubbar också fordringar och verifierar information för att säkerställa återbetalning.

clearinghus kan vara värdefulla partners för leverantörer som kanske inte har tillgång till ett omfattande praxishanteringssystem för att redigera och skicka in fordringar elektroniskt. Företagen förstår olika betalare krav för anspråk inlämning och kan bidra till att minska potentiella fel som härrör från manuella processer.

när en fordran gör det vägen till betalaren börjar prövningen. Under bedömningen kommer betalaren att bedöma en leverantörs anspråk och avgöra om och hur mycket den kommer att betala leverantören. Påståenden kan accepteras, nekas eller avvisas.

betalare skickar elektroniska Remittansråd (ERA) tillbaka till leverantörsorganisationen som förklarar vilka tjänster som betalades, om ytterligare information behövs och varför ett krav nekades eller avvisades.

korrigera nekade och avvisade påståenden är en viktig del av back-end medicinsk fakturering. Medicinska billers bör förstå varför betalarna inte kommer att betala fordringar och redigera kraven för återsändande.

när fordringar betalas korrekt skapar medicinska billers uttalanden för patienter. Leverantörer debiterar vanligtvis patienter skillnaden mellan priset på deras chargemaster och vad betalaren återbetalade.

den sista fasen av medicinsk fakturering är patientsamlingar. Medicinska billers samlar in patientbetalningar och skickar intäkterna till kundfordringar (A/R), där betalningar spåras och bokförs.

vissa patienter konton kan landa i ”åldrande A / R”, vilket indikerar att en patient har misslyckats med att betala sin patient ekonomiskt ansvar vanligtvis efter 30 dagar. Medicinska billers bör följa upp med patientkonton i åldrande a / R-satser för att påminna patienter att betala sina räkningar och se till att organisationen får intäkterna.

att samla patientens ekonomiska ansvar har blivit en allt viktigare uppgift för faktureringsavdelningar.

ekonomiskt ansvar utanför fickan ökade med 11 procent mellan 2016 och 2017 på grund av högavdragsgilla hälsoplaner, och konsumenterna kan inte hantera ökningen av sjukvårdskostnader utanför fickan, visade en ny TransUnion Healthcare-analys.

ungefär hälften (53 procent) av patienterna betalade inte helt sina medicinska räkningar till leverantörer 2015, fann studien.

medicinska billers bör följa upp med brottsliga konton och genomföra praktiska betalningsalternativ för att öka patientsamlingar. Att implementera kreditkort på filfunktioner, betalningsplanalternativ och online betalningsmetoder kan öka intäkterna som samlas in direkt från patienter.

när en medicinsk biller får hela saldot på patientens ekonomiska ansvar och betalarens ersättning för ett krav kan de stänga patientkontot och avsluta den medicinska fakturerings-och kodningscykeln.

4 medicinska faktureringsproblem som påverkar sjukvårdens Intäktscykel

är fakturering av vissa patienter på sjukhus Chargemaster-priser lagligt?

vanliga medicinska fakturerings-och kodningsutmaningar

Manuell medicinsk fakturering är en topputmaning för leverantörsorganisationer av alla storlekar. HIPAA kan kräva elektronisk fordringsöverföring, men lagen kräver inte automatisering för alla skadehanteringsprocesser.

2017 CAQH Index fann att endast en av de sju gemensamma skadehanteringsprocesserna-samordning av förmånskrav – såg en betydande ökning av automatiseringen sedan 2016.

inlämning av anspråk, behörighet och förmånsverifiering, begäran om statusförfrågan och remittansråd upplevde blygsamma ökningar av automatisering, medan processer för anspråk på betalning och förhandstillstånd faktiskt blev mer manuella jämfört med 2016.

att förbinda sig till fullständigt elektroniskt antagande av dessa skadehanteringsprocesser kan spara leverantörer $9.5 miljarder, caqh beräknad.

för att tjäna besparingarna bör leverantörsorganisationerna först förbinda sig att anta elektronisk skadehantering och sedan investera i EDI-system (electronic data interchange). EDI-system, som erbjuds via ett clearinghus eller en leverantör av övningshantering, automatiserar en rad processer för skadehantering.

leverantörer bör söka ett EDI-system som erbjuder ett omfattande utbud av automatiserade transaktioner. Inte alla system kommer att omfatta alla gemensamma transaktioner. Faktum är att endast 12 procent av tillgängliga EDI-system automatiserar förhandstillstånd och 74 procent automatiserar remittansråd, fann CAQH.

att försumma att informera konsumenterna om patientens ekonomiska ansvar resulterar också i ineffektiv medicinsk fakturering.

över en tredjedel (36 procent) av leverantörerna i en ny West-undersökning sa att de aldrig diskuterar patientens ekonomiska ansvar med patienter, medan bara 23 procent alltid går över kostnaderna med sina patienter.

eftersom högavdragsgilla hälsoplaner Driver patientens ekonomiska ansvar uppåt, bör faktureringsavdelningar anpassa sin praxis till den nya sjukvårdsbetalningsverkligheten. Patienter blir alltmer som betalare, och leverantörsorganisationer förlitar sig på sina patienter för intäkter.

leverantörsorganisationer bör genomföra strategier för pristransparens för att hjälpa patienter att förstå sitt ekonomiska ansvar och uppmuntra dem att betala.

att utveckla en lista över priser för billiga tjänster med hög efterfrågan är nyckeln, sade Healthcare Financial Management Association (HMFA).

investera i teknik som erbjuder konsumenterna prisuppskattningar kommer också att främja en organisations insatser för öppenhet i hälso-och sjukvårdspriserna.

till exempel skapade Oklahoma-baserade INTEGRIS ett prisuppskattningsverktyg som ger cirka 240 000 priser för öppenvårdsprocedurer varje år. Priceline-verktyget ger konsumenterna prisinformation om öppenvårdstjänster och kopplar data till information om finansiella planerare för konsumenter att använda före, under eller efter deras möte.

hälsosystemet rapporterade att prisuppgifter från verktyget är korrekta, med en genomsnittlig skillnad på mellan 3 och 5 procent av den faktiska avgiften.

verktyget hjälpte INTEGRIS att öka patientkollektionerna med 17 miljoner dollar under sju år.

hälso-och sjukvårdsprisinsynsverktyg och strategier, som Priceline hos INTEGRIS, kan också hjälpa sjukhus att svara på regeringens senaste tryck för ökad öppenhet. CMS föreslog nyligen en regel som skulle kräva att sjukhus lägger upp sina standardavgifter online senast den 1 januari 2019.

i en exklusiv intervju med HealthITAnalytics.com, CMS-administratör Seema Verma sa också att den föreslagna regeln var ”bara början” av insatser för insyn i hälso-och sjukvårdspriser från CMS.

”när du går för att få en sjukvårdstjänst kommer det alltid att finnas situationer där du inte kan veta vad kostnaderna kommer att bli, särskilt kring nödsituationer och vissa akuta situationer”, sa hon.

” men för många av oss går vi in för planerade förfaranden. Du borde kunna veta vad det kommer att kosta dig.”

dessutom bör leverantörsorganisationer också överväga automatiserade läkarfrågor för att övervinna medicinska kodningsutmaningar.

medicinska kodare kommunicerar ofta med leverantörer för att klargöra klinisk dokumentation och se till att de mest exakta koderna går på ett krav. Denna process kallas läkarbesök.

den traditionella läkare frågeprocessen innebär en medicinsk kodare skicka en fråga eller Fråga till en journalspecialist eller en läkare kontorspersonal. Dessa anställda skriver sedan ut frågorna för läkare och läkare svarar på dokumenten under deras administrativa timmar.

manuella läkarfrågor försenar medicinsk kodning och fakturering. På Western Maryland Health System, hela processen tog vanligtvis allt från tre dagar till ibland tre eller fyra veckor, Tracey Davidson, RN, chef för kvalitetsinitiativ nyligen förklarade för RevCycleIntelligence.com.

läkarnas svarsfrekvens på frågor vid hälsosystemet svävade också mellan 62 och 65 procent.

för att stänga patientkonton tidigare implementerade Western Maryland Health System en mobil läkarfrågeplattform som gjorde det möjligt för medicinska kodare att skicka frågor till läkare på sina telefoner.

den mobila plattformen ökade läkarnas svarsfrekvens till 100 procent och effektiviserade frågeprocessen från fyra dagar till bara fyra timmar.

beväpnad med en transparent läkareförfrågningsprocess avser Davidson att ytterligare förbättra kodningsproduktiviteten genom att identifiera förfaranden som konsekvent utmanar leverantörer och kodningspersonal.

”våra nästa steg kommer att vara att fokusera på läkare, CDIP-Personal och kodningspersonal som kan behöva ytterligare utbildning”, sa hon. ”Vi kan nu fokusera på mönster som vi inte kunde se tidigare. Detta hjälper oss att se om det finns ineffektivitet och ta itu med dem för att förbättra vår produktivitet.”

medicinsk fakturering och kodning är integrerade processer för sjukvårdsintäkter. Att säkerställa att den medicinska fakturerings-och kodningscykeln löper smidigt säkerställer att leverantörerna får betalt för levererade tjänster och leverantörsorganisationerna är öppna för att leverera vård till patienter.

konsoliderad medicinsk fakturering ökar samlingar för en Tx-grupp

viktiga sätt att öka insamlingen av patientens ekonomiska ansvar

Visa på RevCycleIntelligence